李思海

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450008

老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用連續(xù)骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛的效果觀察

李思海

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450008

目的分析和評(píng)價(jià)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)應(yīng)用連續(xù)骨神經(jīng)阻滯(CFNB)聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛的效果。方法選取2015-03—2016-03間在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受單側(cè)TKA治療的82例老年患者。隨機(jī)分為2組，每組41例。對(duì)照組行CFNB鎮(zhèn)痛，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛。應(yīng)用視覺模擬量法(VAS)評(píng)測(cè)2組患者術(shù)后靜息、活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛情況。分析2組術(shù)后患側(cè)關(guān)節(jié)彎曲度及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。結(jié)果術(shù)后第1、5天觀察組患者靜息、活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，患側(cè)關(guān)節(jié)彎曲度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后第1、2天的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在老年TKA術(shù)中采取CFNB聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛，優(yōu)于單一CFNB鎮(zhèn)痛，且有助于患側(cè)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

連續(xù)骨神經(jīng)阻滯；硬膜外鎮(zhèn)痛；嗎啡；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后會(huì)伴有劇烈疼痛，對(duì)患者的康復(fù)和生活質(zhì)量造成很大影響[1]。2015-03—2016-03間，我們對(duì)82例接受單側(cè)TKA術(shù)的老年患者，分別實(shí)施連續(xù)骨神經(jīng)阻滯(CFNB)鎮(zhèn)痛和CFNB聯(lián)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較兩種鎮(zhèn)痛方法的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組82例患者均符合TKA術(shù)適應(yīng)證。無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥史。排除心肺功能不全、肝腎病變等患者?；颊呔炇鹬橥庑g(shù)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為2組，各41例。觀察組：男23例，女18例；年齡64～75歲，平均68.1歲。對(duì)照組：男25例，女16例；年齡62～73歲，平均66.4歲。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法縫合切口時(shí),觀察組通過(guò)硬膜外腔導(dǎo)管注入0.1%嗎啡2 mL，對(duì)照組則注入0.9%生理鹽水2 mL。在手術(shù)完成后，2組均行CFNB鎮(zhèn)痛：腹股溝韌帶下約2 cm處在超聲引導(dǎo)下，用16G套管針沿股神經(jīng)平面周圍穿刺。自后端緩緩接近股神經(jīng)，回吸無(wú)血液后，緩緩注進(jìn)適量生理鹽水，掌握擴(kuò)散情況。如果在髂筋膜深處股神經(jīng)周圍擴(kuò)散，即注入0.2%羅哌卡因15 mL。再采取“水分離”方法擴(kuò)至股神經(jīng)周邊間隙。然后，將硬膜外導(dǎo)管置入，并于股神經(jīng)周邊留置1.0～1.5 cm。再注入羅哌卡因10 mL，查看擴(kuò)散情況，如仍擴(kuò)散，當(dāng)即將導(dǎo)管妥善固定。如未擴(kuò)散則須調(diào)整導(dǎo)管直到擴(kuò)散滿意后固定。術(shù)后應(yīng)用電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(0.2%羅哌卡因)，初始設(shè)定5 mL/h，后續(xù)追加5 mL/次。術(shù)后2 d，在導(dǎo)管拔除之前須再給予15 mL。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用VAS法測(cè)評(píng)2組患者術(shù)后1、2、3 d及5 d在靜息、活動(dòng)狀態(tài)的疼痛情況?？偡?0分，分值越高表示越嚴(yán)重。測(cè)定2組術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲度改善情況。記錄2組患者術(shù)后1、2 d的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲度比較在術(shù)后1、5 d觀察組靜息、主被動(dòng)活動(dòng)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，患側(cè)關(guān)節(jié)彎曲度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲度比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.01；與術(shù)后1 d比較，+P<0.05

2.2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較術(shù)后1、2 d觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較次]

3 討論

圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果直接關(guān)系到患者的預(yù)后和康復(fù)，合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但能預(yù)防和減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)有助于機(jī)體功能的快速康復(fù)。TKA術(shù)后會(huì)伴隨劇烈疼痛，直接限制了患側(cè)關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)鍛煉[2]。近年來(lái)，伴隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲輔助的CFNB廣泛應(yīng)用到TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛中，臨床效果確切。

膝關(guān)節(jié)功能支配神經(jīng)不僅有股神經(jīng)，同時(shí)還有閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等。單一性的CFNB鎮(zhèn)痛，通常關(guān)節(jié)后外側(cè)仍會(huì)出現(xiàn)疼痛、酸脹等情況，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。故多需通過(guò)口服或靜脈注射阿片類、非甾體類等藥物來(lái)彌補(bǔ)CFNB的不足。我們?cè)贑FNB基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外腔單次注射嗎啡，鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單一CFNB鎮(zhèn)痛，有效降低了術(shù)后1 d內(nèi)的VAS評(píng)分及后續(xù)羅哌卡因用量。特別是可顯著改善術(shù)后第5 d的患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，與有關(guān)臨床報(bào)道[5-6]的結(jié)果基本一致。崔永武[7]等報(bào)道，雖因?yàn)樽⑷胫刖W(wǎng)膜下腔的嗎啡主要經(jīng)腦脊液循環(huán)作用于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體而有效提升鎮(zhèn)痛效果，而易發(fā)生腸胃道不適、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)。但我們將嗎啡作用于相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根的阿片受體，不僅可提升鎮(zhèn)痛效果，而且未發(fā)生任何不良反應(yīng)。表明CFNB聯(lián)合硬膜外單次嗎啡可增強(qiáng)兩者的協(xié)同效用，改善嚴(yán)重?fù)p傷后疼痛的鎮(zhèn)痛效果，并減輕應(yīng)激反應(yīng)和抑制疼痛敏感化。

[1] 孫揚(yáng)，楊明敏，李亦梅.人工全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法：多模式方案及最佳疼痛管理[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18(44)：7188-7193.

[2] 錢曉嵐.連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13(23)：31-34.

[3] 李侃，姜龍，傅秀慧，等.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鹽酸氫嗎啡酮術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及血液流變學(xué)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23(3)：377-379.

[4] 蔡?hào)|妙，王慶祥，陳振毅，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(3)：234-236.

[5] 嚴(yán)美娟，樓小侃，吳佳，等.老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外嗎啡和腰骶叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35(6)：634-639.

[6] 王權(quán)光，陳嬋娟，陳麗梅，等.老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外嗎啡和腰骶叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(12)：1441-1444.

[7] 崔永武，呂厚山，張琳，等.氫嗎啡酮在骨科手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9(1)：155-157.

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1077-8991(2017)06-0040-02

(收稿 2017-05-23)