梁棟 郭獻(xiàn)庭

河南洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院外一科 洛陽(yáng) 471003

腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流Roux-en-Y術(shù)治療2型糖尿病效果觀察

梁棟 郭獻(xiàn)庭

河南洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院外一科 洛陽(yáng) 471003

目的探討腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流Roux-en-Y術(shù)治療2型糖尿病(T2DM)的效果。方法對(duì)30例T2DM患者實(shí)施腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流Roux-en-Y術(shù)治療，比較入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a時(shí)體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白，胰島素抵抗指數(shù)、高密度脂蛋白等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果本組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)均較入院時(shí)明顯改善。術(shù)后隨訪1～2 a，完全緩解23例(76.67%),部分緩解率5例(16.67%)，無(wú)效2例(6.67%)。結(jié)論腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流Roux-en-Y術(shù)治療T2DM創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，能有效糾正和改善糖、脂等代謝紊亂，近期療效滿(mǎn)意。

T2DM；腹腔鏡；胃轉(zhuǎn)流Roux-en-Y術(shù)

通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)節(jié)、控制體質(zhì)量和控制血糖藥物等保守方法治療2型糖尿病(T2DM)，對(duì)長(zhǎng)期維持血糖、血脂的穩(wěn)定效果難度較大[1]。2012-04—2014-12間，我們對(duì)30例T2DM患者實(shí)施腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流Roux-en-Y術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組30例患者均符合1999年WHO制訂的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。男19例，女11例；年齡32～64歲，平均48.45歲。病程4～12 a，平均7.22 a。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28～37 kg/m2。合并血壓11例，脂肪肝27例，視網(wǎng)膜輕微病變2例，肢體麻木3例，糖尿病腎病1例。排除：1型糖尿病，胰島功能處于代償期(空腹C肽值>正常值的50%)，自身免疫性糖尿病，糖尿病病史≥15 a，年齡≥65歲或有其他手術(shù)禁忌證患者。

1.2方法[2-4]術(shù)前空腹血糖控制在<8 mmoL/L后實(shí)施手術(shù)。氣管插管全麻，患者取仰臥“大”字體位。臍部做1.0 cm切口，穿刺針建立氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)者位于患者右側(cè)，分別于左、右鎖骨中線平臍處及腋前線與臍部上方2 cm處做4個(gè)0.5～1.2 cm的操作孔。腹腔鏡下游離胃大彎和胃小彎，距賁門(mén)2 cm部位應(yīng)用閉合器橫斷閉合胃體。殘胃容量約80～120 mL。上提空腸，曠置遠(yuǎn)端大部胃、十二指腸。近端胃與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)及療效判定(1)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a分別測(cè)定：BMI、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HBAlc)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、高密度脂蛋白(HDL)等指標(biāo)。(2)療效判定。完全緩解：FPG<7.1 mmol/L和(或)2 h PG<11.1 mmol/L，且不需要藥物維持。部分緩解：口服降糖藥即可達(dá)到完全緩解。無(wú)效：血糖與術(shù)前無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)BMI、FPG、2 h PG等指標(biāo)改善情況患者均成功實(shí)施手術(shù)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BMI、FPG、2 h PG等指標(biāo)較入院時(shí)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BMI、FPG、2 h PG等指標(biāo)改善效果

2.2治療效果術(shù)后均隨訪1～2 a，末次隨訪完全緩解23例(76.67%),部分緩解5例(16.67%)，無(wú)效2例(6.67%)。

3 討論

1995年P(guān)ories等[5]在進(jìn)行減肥手術(shù)中“意外”發(fā)現(xiàn)經(jīng)胃旁路術(shù)治療后，298例合并糖尿病患者中91%的血糖得到較好的控制。此后胃旁路手術(shù)廣泛用于T2DM的治療。2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)在T2DM治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖伴T(mén)2DM的措施之一。目前對(duì)DM的發(fā)病機(jī)制尚不明確。食物對(duì)近端空腸和十二指腸慢性過(guò)度刺激產(chǎn)生抗胰島素激素，可持續(xù)和加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。十二指腸、上端空腸，甚至整個(gè)小腸可能存在“腸降血糖素”(incretins)和“抗腸降血糖素”(anti-incretins)的激素分泌失調(diào)，均為T(mén)2DM的重要發(fā)病原因。胃轉(zhuǎn)流Roux-en-Y術(shù)治療T2DM的機(jī)制可能與患者接受消化道重建手術(shù)后，對(duì)胃腸道激素、脂肪細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)因子、氧化應(yīng)激及胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等參與T2DM形成的多方面因素起到了較為有效的拮抗或改善作用相關(guān)。如減少“胰島素抵抗因子”等激素釋放和刺激誘導(dǎo)腸源性?xún)?nèi)分泌激素的合成與分泌增加、促進(jìn)胰島素的合成與釋放，不僅可在減輕胰島素負(fù)擔(dān)的同時(shí)增加胰島素的敏感性，消除或極大緩解了胰島素拮抗現(xiàn)象，達(dá)到了理想且持續(xù)改善血糖、血脂代謝的治療效果，同時(shí)起到一定的心血管保護(hù)作用，對(duì)于糖尿病的并發(fā)癥的預(yù)防同樣意義重大[2，6]。而隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流Roux-en-Y術(shù)治療T2DM患者相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、患者疼痛輕，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)少，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更利于提高手術(shù)的安全性和縮短患者康復(fù)時(shí)間。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于手術(shù)治療T2DM的理論依據(jù)和確切效果及安全性仍存在較大爭(zhēng)議。部分學(xué)者[6-8]認(rèn)為糖尿病患者本身潛在著大、小血管并發(fā)癥。同時(shí)手術(shù)改變了消化道正常的生理結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致術(shù)后腸壁營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，必然提高吻合口瘺、腸梗阻等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及影響長(zhǎng)期的治療效果。特別對(duì)非肥胖型T2DM的手術(shù)治療效果仍須謹(jǐn)慎考慮其效益與安全性等眾多問(wèn)題。我們選擇的觀察對(duì)象也局限于非病態(tài)肥胖的T2DM患者(BMI>28 kg/m2)。由于本組樣本量少及觀察隨訪時(shí)間短，缺乏術(shù)前BMI對(duì)影響術(shù)后緩解率的因素及遠(yuǎn)期療效等方面觀察與分析，故須今后在完善觀察手段、擴(kuò)大觀察樣本及觀察時(shí)間等前提下繼續(xù)深入研究。

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(收稿 2017-07-12)