黎勇強(qiáng)

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東番禺 511430

危急重癥有機(jī)磷中毒患者的臨床急救體會(huì)

黎勇強(qiáng)

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東番禺 511430

目的探討危急重癥有機(jī)磷中毒患者的臨床急救與預(yù)后情況。方法將本院2016年5月～2017年5月間本院收治的48例危急重癥有機(jī)磷中毒患者作為此次研究對(duì)象，分為兩組研究，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各24例患者，兩組早期均采用持續(xù)洗胃聯(lián)合藥物治療的方法，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療，在結(jié)果中對(duì)兩組危急重癥有機(jī)磷患者的平均住院時(shí)間、用藥量與GCS評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果兩組平均住院時(shí)間與用藥量上存在顯著差異，即實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組阿托品用藥量較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病死率上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組病死率為4.2%，對(duì)照組為20.8%；急診搶救時(shí)兩組GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第1天經(jīng)臨床急救治療，兩組GCS評(píng)分均上升，從第3天開(kāi)始實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論危急重癥有機(jī)磷中毒患者采用持續(xù)洗胃聯(lián)合血液灌流治療，可降低病死率，縮短住院時(shí)間，改善了預(yù)后，值得采用。

危急重癥；有機(jī)磷中毒；臨床急救；洗胃

當(dāng)前，有機(jī)磷農(nóng)藥在我國(guó)應(yīng)用十分廣泛，作為一種殺蟲(chóng)效果較好的農(nóng)藥，市場(chǎng)中有機(jī)磷農(nóng)藥的種類(lèi)非常多，包括敵敵畏、甲胺磷等。但這種農(nóng)藥危險(xiǎn)性較高，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，每年我國(guó)因農(nóng)藥中毒的人數(shù)超過(guò)9萬(wàn)人，病死率高達(dá)80%以上的是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）[1]，這其中包括自服農(nóng)藥自殺、誤服及使用不恰當(dāng)?shù)?。危急重癥有機(jī)磷中毒患者早期出現(xiàn)呼吸衰竭，生命體征微弱，需要及時(shí)、徹底洗胃，合理應(yīng)用臨床急救藥物，這是挽救患者生命的關(guān)鍵。研究選取本院2016年5月～2017年5月間本院收治的48例危急重癥有機(jī)磷中毒患者，分組研究，采用不同的急救方法進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)將本院2016年5月～2017年5月間本院收治的48例危急重癥有機(jī)磷中毒患者作為此次研究對(duì)象，所有患者均符合AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由家屬簽署了知情同意書(shū)，將非口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者、具有嚴(yán)重心肝腎功能不全患者、中途轉(zhuǎn)院或者終止治療患者排除。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)隨機(jī)將48例患者分為兩組研究，各24例，實(shí)驗(yàn)組男13例，女11例，年齡28～61歲，平均（44.5±2.5）歲，對(duì)照組中男14例，女10例，年齡26～65歲，平均（45.5±2.3）歲。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的以上一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方法 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組入院后均采取危重癥有機(jī)磷中毒的常規(guī)急救法，將外衣脫去，清洗皮膚，將靜脈通路立即建立起來(lái)，進(jìn)行常規(guī)生化檢驗(yàn)，同時(shí)給予抗膽堿酯藥物治療，此次使用的藥物為阿托品（成都第一藥業(yè)有限公司，H51022740），依據(jù)患者中毒情況調(diào)整劑量，每5～10min注射一次。采用突擊量氯解磷定療法[2]，第一天用氯磷定（成都力思特制藥股份有限公司，H20043289）1.0g，肌內(nèi)注射，每間隔1h給藥一次，連續(xù)給藥3d，以后沒(méi)2h給藥一次，連續(xù)給藥3d，以后每4h給藥一次，連續(xù)給藥24h后，用藥方法改為每4～6h給藥一次，連續(xù)3d，隨后依據(jù)病情確定給藥方式。對(duì)于呼吸衰竭患者，行機(jī)械通氣治療，對(duì)照組緊急洗胃后在病房采用間斷洗胃法，每2小時(shí)1000mL。實(shí)驗(yàn)組除了運(yùn)用以上常規(guī)急救法以外，采用血液灌流治療，即應(yīng)用雙腔導(dǎo)管股靜脈深靜脈置留，使用炭腎（一次性），先皮下注射低分子肝素0.4mL，控制流速為100～200mL/min，然后進(jìn)行灌洗，灌洗時(shí)間為4h，保持3d的持續(xù)血液灌流。

1.2.2 急救護(hù)理措施 開(kāi)展科學(xué)的急救護(hù)理流程，成立急救護(hù)理小組，每組3人，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搶救工作的指揮與協(xié)調(diào)，在對(duì)病史充分詢(xún)問(wèn)以后，開(kāi)展各項(xiàng)生命體征評(píng)估，將現(xiàn)場(chǎng)搶救工作組織好，對(duì)搶救記錄、用藥登記等工作做好，全面指導(dǎo)搶救工作；治療護(hù)士及時(shí)將各項(xiàng)搶救儀器設(shè)備連接，將靜脈通道建立起來(lái)，謹(jǐn)遵醫(yī)囑使用藥物治療，同時(shí)將搶救開(kāi)始時(shí)間、醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄下來(lái)；采取間斷洗胃法，將胃內(nèi)的毒物抽吸出，然后使用生理鹽水，直到胃液無(wú)毒物氣味為止，將胃管保留，每2h洗胃一次；機(jī)動(dòng)護(hù)士協(xié)助急救醫(yī)師開(kāi)展輔助做好各項(xiàng)搶救工作，將需要的藥品配備充足。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者住院時(shí)間、用藥量、病死率及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）進(jìn)行觀察。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為[3]：12～14分為輕度昏迷；8～11分為中度昏迷；3～7分為重度昏迷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組患者結(jié)果中的計(jì)數(shù)資料，包括平均住院時(shí)間、用藥量、GCS評(píng)分等均用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，阿托品用藥量較對(duì)照組低；實(shí)驗(yàn)組病死率為4.2%，對(duì)照組為20.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組1例死亡，死亡率4.2%，對(duì)照組5例死亡，死亡率20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組平均住院時(shí)間、用藥量、死亡率比較（ ± s）

表1 兩組平均住院時(shí)間、用藥量、死亡率比較（ ± s）

組別 n 平均住院時(shí)間（d） 用藥量（mL）實(shí)驗(yàn)組 24 12.50±2.50 152.30±20.10對(duì)照組 24 20.50±3.25 232.02±32.20 t 9.5582 10.289 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者GCS評(píng)分比較

兩組患者入院急診搶救時(shí)GCS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第1天經(jīng)臨床急救治療，兩組GCS評(píng)分均上升，從第3天開(kāi)始實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

磷?；憠A酯酶是有機(jī)磷與膽堿酯酶結(jié)合而成的產(chǎn)物，會(huì)有大量的乙酰膽堿聚集在神經(jīng)元突出間隙，在乙酰膽堿分解能力喪失后，在這種情況之下，會(huì)直接造成乙烯類(lèi)生理功能紊亂的問(wèn)題，這就是有機(jī)磷中毒的毒理作用[4-5]。導(dǎo)致有機(jī)磷中毒致死的重要原因是中樞神經(jīng)衰竭。當(dāng)前針對(duì)有機(jī)磷中毒患者，臨床以洗胃、灌腸、催吐、導(dǎo)瀉治療為主，配合補(bǔ)液、強(qiáng)化利尿及抗膽堿能藥物治療，大部分患者及時(shí)采取以上急救方法治療，可以最大限度的挽救生命[6-7]。但服用有機(jī)磷農(nóng)藥過(guò)多的危急重癥患者，生命體征微弱，伴有呼吸衰竭，情況十分緊急，采取以上急救措施后依然有較高的病死率[8-9]。對(duì)于危急重癥有機(jī)磷中毒患者的治療，在患者意識(shí)清洗的狀態(tài)下，醫(yī)護(hù)人員將患者頭偏向一側(cè)，可以避免洗胃過(guò)程中洗胃液流入氣管中，洗胃期間需使用溫水，溫度控制在25～30℃之間，使用溫鹽水，不能直接使用溫清水，可以預(yù)防中毒性腦病[10-11]；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要密切觀察患者呼吸，保持呼吸通暢；對(duì)于存在皮膚污染的患者，需要及時(shí)更換衣物，進(jìn)行皮膚清洗，用溫水擦拭身體，避免損傷的皮膚擴(kuò)張，加重病情[12-13]。危急重癥有機(jī)磷中毒患者在急救期間，早期應(yīng)用碘解磷定、阿托品解毒，需要依據(jù)病情調(diào)整用藥量，對(duì)病情較重的可以通過(guò)碘解磷定、阿托品聯(lián)合用藥的方式，用藥過(guò)程中注意觀察不良反應(yīng)情況，如果發(fā)生惡心嘔吐、腹瀉等癥狀及時(shí)處理。

表2 兩組GCS評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組GCS評(píng)分比較（± s，分）

組別 n 急診搶救室 治療第1天 治療第2天 治療第3天 治療第4天 治療第5天實(shí)驗(yàn)組 24 3.23±1.35 5.36±2.35 5.85±2.30 9.85±2.80 12.35±2.07 13.25±1.25對(duì)照組 24 3.85±1.22 4.23±3.20 4.76±2.06 5.44±2.10 7.24±3.14 9.25±2.10 t 1.669 1.394 1.729 6.173 6.656 8.018 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

常規(guī)急救方法并不能完全清除人體內(nèi)的有機(jī)磷，由此，此次研究首先采取的洗胃方法，可以將一部分有機(jī)磷清除，但是不能完全清除，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)急救措施基礎(chǔ)上采用血液灌流法進(jìn)一步治療，可以將有機(jī)磷與膽堿酯酶結(jié)合有效抑制，從而減輕了中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有效清除有機(jī)磷[14-15]。在血液灌流治療中，重點(diǎn)步驟是選擇好血液灌流時(shí)間，越在的進(jìn)行血液灌流治療效果越好，因?yàn)榇藭r(shí)有機(jī)磷未完全與血液結(jié)合，中毒后6h一般為血液灌流最佳時(shí)機(jī)。采取血液灌流能夠快速清除血液中的有毒物質(zhì)，將對(duì)膽堿酯酶（chE）的抑制減少。此次研究顯示，對(duì)照組應(yīng)用持續(xù)洗胃方法治療，在阿托品用量上要多于實(shí)驗(yàn)組，顯示了持續(xù)洗胃聯(lián)合血液灌流可以將阿托品使用量減少，同時(shí)，配合炭腎的應(yīng)用，可以更好的對(duì)阿托品藥物吸附，從而分散毒性，使藥物中毒幾率降低。此次研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，阿托品用藥量較對(duì)照組低；實(shí)驗(yàn)組病死率為4.2%，對(duì)照組為20.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院急診搶救時(shí)兩組GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第1天經(jīng)臨床急救治療，兩組GCS評(píng)分均上升，從第3天開(kāi)始實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分體現(xiàn)了持續(xù)洗胃聯(lián)合血液灌流的治療效果。

綜上所述，危急重癥有機(jī)磷中毒患者采用常規(guī)急救聯(lián)合血液灌流法可以有效減輕有機(jī)磷中毒反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，使患者病情逐漸減輕，改善了預(yù)后，值得采用。

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Experience of clinical emergency treatment of patients with severe organophosphorus pesticide poisoning

LI Yongqiang
The Second People's Hospital of Panyu District,Guangzhou 511430,China

ObjectiveTo explore the clinical emergency treatment and prognosis of patients with severe organophosphorus pesticide poisoning.Methods48 patients of with severe organophosphorus pesticide poisoning in our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the research object.They were divided into the experimental group and the control group,24 patients in each group.The two groups were treated with continuous gastric lavage combined with drug therapy in the early stage,the experimental group was treated with hemoperfusion on this basis.The average length of stay,dosage and GCS score of two groups of critically ill organic phosphorus patients were compared.ResultsThere was a significant difference in average length of stay and dosage between the two groups,the hospitalization time of the experimental group was lower than that of the control group (P＜0.05),the dosage of atropine in the experimental group was lower than that in the control group (P＜0.05);There was significant difference in mortality between the two groups(P＜0.05);The fatality rate of the experimental group was 4.2%,and that of the control group was 20.8%;There was no significant difference in GCS score between two groups in emergency rescue (P＞0.05),after clinical emergency treatment at the first day,the GCS scores of two groups were increased,from the third day,the GCS score of the experimental group was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionContinuous gastric lavage combined with hemoperfusion in patients with severe organophosphorus pesticide poisoning can reduce mortality,shorten hospital stay and improve prognosis,which is worth using.

Critical illness;Organophosphorus poisoning;Clinical first aid;Gastric lavage

R595.4

A

2095-0616（2017）23-244-03

2017-09-13）