李龍

摘要：近些年來，頻繁發(fā)生的“殺醫(yī)案”將我國(guó)緊張的醫(yī)患關(guān)系一舉推到了高點(diǎn)，暴露出了時(shí)下群眾對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的信任危機(jī)，從深層次而言，這與背后的制度密不可分。醫(yī)患矛盾的解決要“治標(biāo)”更要“治本”，通過以解決醫(yī)患矛盾為目標(biāo)，從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度入手，以期提升我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性與可及性，從而緩解醫(yī)患矛盾。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患矛盾；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

一、背景：“溫嶺殺醫(yī)案”

2017年3月23日16時(shí)許，李夢(mèng)南持刀沖入在哈醫(yī)大一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科醫(yī)生辦公室，刺傷該科三名醫(yī)生導(dǎo)致不同程度的傷害與殘疾。據(jù)調(diào)查，引發(fā)該案的主要原因在于李夢(mèng)南認(rèn)為醫(yī)生的建議是對(duì)其故意刁難產(chǎn)生的不滿情緒。這是醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對(duì)醫(yī)生不信任造成的。深層次而言，醫(yī)患之間的信任缺失并非一朝一夕形成的，與其背后的制度根源密不可分，具體而言，無論是當(dāng)下的看病難、看病貴，抑或是醫(yī)療體制中的“以藥養(yǎng)醫(yī)”規(guī)則，甚至是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的商業(yè)化運(yùn)作模式，其實(shí)都是在割裂醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患沖突的解決要“治標(biāo)”更要“治本”，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善不容忽視。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概述

（一）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念與特征

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指國(guó)家通過立法規(guī)定，使勞動(dòng)者在因患病而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力的情況下，可以從國(guó)家和社會(huì)得到一定醫(yī)療服務(wù)和收入補(bǔ)償?shù)任镔|(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。 具體內(nèi)容包括：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則、各主體的權(quán)利義務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、承保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、基金管理、享受待遇的條件和法律責(zé)任等。 具有以下特征：

1、調(diào)整對(duì)象和內(nèi)容的復(fù)雜性和廣泛性

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保險(xiǎn)中最為復(fù)雜的一項(xiàng)制度，其覆蓋對(duì)象為全體公民，實(shí)際運(yùn)行過程涉及到醫(yī)、患、保以及用人單位等多方主體。

2、權(quán)利與義務(wù)的相對(duì)不統(tǒng)一性

以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，參保者按照收入的一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，顯然高收入者多交，低收入者少交，但在保險(xiǎn)金的支付上，則是根據(jù)保險(xiǎn)范圍內(nèi)參保者的實(shí)際需要來支付，與繳費(fèi)數(shù)額無關(guān)。

3、法律規(guī)范的強(qiáng)制性

醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的相關(guān)法規(guī)制度彰顯著國(guó)家強(qiáng)制力保障，該特征為推行全民醫(yī)保，保障社會(huì)成員基本醫(yī)療需求奠定了基礎(chǔ)。

（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的現(xiàn)狀

2010年10月28日，我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，這是我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)法領(lǐng)域的第一部基本法律，一定程度上填補(bǔ)了該領(lǐng)域的立法空白。

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1998年12月國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、覆蓋范圍、基金籌集、管理和支付做了規(guī)定。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定的比例繳納。

2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

2002年10月，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2007年7月，《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的發(fā)布標(biāo)志著我國(guó)開始城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，以自愿參加為基本原則，覆蓋對(duì)象為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋范圍以外的非從業(yè)居民，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，部分地區(qū)試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)存問題

（一）法律立法滯后、法規(guī)層次較低

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要依據(jù)國(guó)務(wù)院的行政法規(guī)和部門規(guī)章，有的甚至僅依據(jù)地方規(guī)范性文件運(yùn)行，相關(guān)的單行法律或條例尚未制定，地方分散立法嚴(yán)重削弱了法的統(tǒng)一性和權(quán)威性。立法滯后、層次過低的現(xiàn)象既與醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)的重要地位不相稱，也增加了群眾在自主學(xué)習(xí)、運(yùn)用法規(guī)來保障自身權(quán)益的困難。

（二）制度缺乏城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，待遇強(qiáng)化職業(yè)區(qū)別

盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革至今，已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，但是不難發(fā)現(xiàn)，這種建立在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)上的制度仍屬于城鄉(xiāng)分設(shè)，管理分散的狀態(tài)，各地醫(yī)保中心都有針對(duì)自身的政策，醫(yī)保病種、報(bào)銷比例存在差異，這對(duì)于從邊遠(yuǎn)地區(qū)前往大城市看病的患者來說極為不方便。

（三）政府投入不足，醫(yī)院公益性降低

根據(jù)財(cái)政部發(fā)布的《2013年公共財(cái)政收支情況》，我國(guó)2011年財(cái)政收入為129143億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出8209億元，僅占GDP總額的6.3%。 而這8209億元還必須去除衛(wèi)生部門三公消費(fèi)、基建等其他項(xiàng)目，實(shí)際上用于全國(guó)百姓和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例也就20%左右。

（四）保金管理缺乏規(guī)制，醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹

醫(yī)?；鸬陌踩煽匦允俏覈?guó)醫(yī)保政策實(shí)施成功的前提和關(guān)鍵。由于各方利益的不同，保金管理也面臨風(fēng)險(xiǎn)，參保單位繳納保金不足、參保個(gè)人套取賬戶資金、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)藥代表暗箱操作，誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療消費(fèi)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

五、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法，提高法規(guī)層次

提高醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次，實(shí)現(xiàn)由分散零星的行政立法向相對(duì)集約的權(quán)力機(jī)關(guān)立法轉(zhuǎn)變。目前醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律、法規(guī)、政策至少數(shù)以百計(jì)，這種分散的低層次立法不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)行，有必要在制度相對(duì)定型時(shí)提高立法層次，維護(hù)法的權(quán)威性。

（二）探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌制度，提升待遇公平性

我國(guó)“十二五規(guī)劃”提出在初步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)從“人人享有醫(yī)?！毕颉叭巳斯较碛嗅t(yī)?！钡霓D(zhuǎn)變。要實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，就需要把醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為新時(shí)期發(fā)展的方向。

（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)

醫(yī)?；馂E用是市場(chǎng)調(diào)節(jié)這只“無形的手”逐漸形成的結(jié)果，需要政府伸出“有形的手”予以調(diào)整。各地應(yīng)當(dāng)建立健全保金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、內(nèi)控制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支“兩條線”和財(cái)政專戶存儲(chǔ)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的費(fèi)用結(jié)算流程，及早發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中潛在風(fēng)險(xiǎn)。

六、結(jié)語

“殺醫(yī)案”的頻繁發(fā)生，是醫(yī)患關(guān)系高度緊張的表現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)鬧尚屬個(gè)案的時(shí)候，需要反思的是醫(yī)院；當(dāng)醫(yī)鬧變成普遍現(xiàn)象的時(shí)候，需要反思的就制度。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的立法缺位，城鄉(xiāng)差異，差別待遇，基金流失等問題，都為醫(yī)療服務(wù)蒙上一層陰影，要想緩解醫(yī)患矛盾，就必須從制度入手，讓群眾看得起病，讓醫(yī)生憑醫(yī)術(shù)收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金更合理的籌集和支付，提高制度的公平性，重建醫(yī)患信任。

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