周 清，朱 堅

細菌性腹水266例腹水菌種構成及其耐藥性分析

周 清，朱 堅

細菌性腹水；抗菌藥物；耐藥性

細菌性腹水是腹腔感染的臨床表現(xiàn)之一，主要發(fā)生在肝硬化腹水患者、腹部外科手術后及腹腔透析患者等。隨著抗生素的過度使用，細菌的耐藥機制日漸復雜[1]，給臨床抗感染藥物的選擇帶來了一定的困難。筆者通過分析266株致病菌的種類及耐藥情況，為臨床抗生素使用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012-05至2016-03在我院進行細菌性腹水治療的266例為研究對象，男169例，女92例，年齡34～72歲，平均(53.26±5.12)歲。

1.2 方法 臨床醫(yī)師無菌條件下行腹腔穿刺術，抽取患者腹水10 ml至血培養(yǎng)瓶中，及時送檢。將所有患者的腹水樣本使用美國BD公司Phoenix 100型全自動微生物鑒定儀進行鑒定，藥敏試驗采用法國梅里埃生物公司藥敏試劑，嚴格按照操作規(guī)程進行藥敏分析。

1.3 結果

1.3.1 病原菌檢測情況 266例中共檢測出致病菌266株，病原菌中革蘭陰性菌166株(62.4%)，以大腸埃希菌(72株，占27.1%)和肺炎克雷伯菌(36株，占13.5%)為主。革蘭陽性菌78株(29.3%)，以凝固酶陰性葡萄球菌(26株，占9.8%)和腸球菌(26株，占9.8%)為主。真菌22株(8.3%)。菌種構成比與國內(nèi)其他相關報導一致[2-4](表1)。

1.3.2 病原菌的耐藥性分析 通過細菌的耐藥性分析，革蘭陰性桿菌對氨芐西林的耐藥性最高，對哌拉西林/他唑巴坦、亞氨培南、阿米卡星的耐藥率低，其中亞氨培南的敏感性最高，第3代頭孢菌素的耐藥率高于第4代頭孢菌素(表2)；革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素高度敏感(耐藥率為0)，腸球菌耐藥率比凝固酶陰性葡萄球菌高(表3)。

表1 2012-2016年住本院266例腹水培養(yǎng)病原菌分布及構成比

表2 2012-2016年住本院266例革蘭陰性菌耐藥率比較

表3 2012-2016年住本院266例革蘭陽性菌耐藥性比較

3 討 論

腹腔感染常發(fā)生于肝硬化腹水患者、外科手術后及腹膜透析患者，其病原菌的分布和對抗菌藥物的敏感性對于臨床醫(yī)生治療時抗菌藥物的選擇有重要價值。自發(fā)性細菌性腹水較多見于肝硬化失代償期及肝衰竭患者，是終末期肝病患者重要的死亡原因之一。目前認為導致自發(fā)性細菌性腹水的原因是肝硬化患者腸壁淤血水腫，腸黏膜屏障作用削弱、腸道菌群紊亂、吞噬細胞與白細胞吞噬作用下降、腹腔積液中抗菌物質(zhì)缺乏,腸內(nèi)細菌過度繁殖等多種原因[5-6]。也有相關文獻[7，8]報道，消化道出血及腹水蛋白是肝硬化腹水并發(fā)細菌性腹水的獨立危險因素。

本研究結果顯示，我院腹腔感染的致病菌以革蘭陰性菌為主(62.4%)，主要為大腸埃希菌(27.1%)和肺炎克雷伯菌(13.5%)。藥敏結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、亞氨培南、阿米卡星的耐藥率低，第3代頭孢菌素的耐藥率高于第4代頭孢菌素，對氨芐西林高度耐藥。革蘭陰性菌對β-內(nèi)酰胺類耐藥的主要機制是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，它可以水解青霉素類抗生素，使該抗菌藥物失去抗菌活性，是導致細菌耐藥的主要原因[9]，而對哌拉西林/他唑巴坦和氨曲南影響較小。如腹水培養(yǎng)出大腸埃希菌，首先要鑒定其是否ESBLs陽性，針對陽性病菌，建議使用添加酶抑制劑的抗生素或碳青霉烯類抗生素[10，11]。近年來，由于β內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛使用，使產(chǎn)ESBLs菌日益增多，對抗生素的耐藥性比不產(chǎn)ESBLs菌高，給臨床治療帶來了一定的困難。

本研究中，革蘭陽性菌占29.3%，以凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌為主。在耐藥性分析中對利奈唑胺和萬古霉素敏感，對其他抗菌藥物均有較高的耐藥率。腸球菌占全部病原菌的9.8%,已成為腹腔感染的重要病原菌，其耐藥性高于凝固酶陰性葡萄球菌，與以往文獻[12]相似。有研究報道，主要由van A介導腸球菌耐藥[13]，針對其多重耐藥、耐藥率高的特點應引起臨床醫(yī)生的重視，盡早明確患者感染的病原菌種類及耐藥性，合理使用抗生素。

綜上所述，對于腹腔感染的患者應及時進行腹水培養(yǎng)，盡早明確病原菌的感染種類以及耐藥性，根據(jù)其分析結果合理應用抗生素。但細菌培養(yǎng)和藥敏試驗需要一定的時間，故臨床醫(yī)生應熟悉引起細菌性腹水的病原菌種類，在腹水培養(yǎng)結果明確之前可根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗生素兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽性菌[14]，待藥敏結果出來后再換用敏感的抗生素，以防耐藥菌的形成。此外，晚期肝硬化使得肝功能嚴重受損而導致腹水發(fā)生，盡管針對該病進行了相應的治療，但是腹水的癥狀不會完全消失，有時甚至可能會成為頑固性腹水，這種情況下，必須要進行綜合性治療。早期診斷并積極治療可明顯降低自發(fā)性細菌性腹膜炎患者的病死率[15].

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R446.5

周 清，本科學歷，技師。

314001，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院檢驗科

(2017-06-11收稿 2017-09-21修回)

(責任編輯 梁秋野)