鞏 騰,蘇學濤,夏 群,王景貴

CSM頸椎后路單開門擴大成形術后軸性痛預后分析

鞏 騰1,2,蘇學濤1,夏 群1,王景貴1

目的探討多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical stenotic myelopathy,CSM)患者行頸椎管后路單開門擴大成形術后，影響術后頸肩軸性痛(postoperative axial pain,PAP)病程長短的相關危險因素。方法回顧性分析2007-02至2010-02，武警后勤學院附屬醫(yī)院和天津市天津醫(yī)院因頸椎管狹窄行后路單開門擴大成形減壓，聯合連續(xù)節(jié)段開門側Centerpiece微型板釘固定患者344例，其中出現32例PAP患者，平均隨訪3年以上，根據PAP持續(xù)時間，將患者分為2～5個月較快和6～16個月內較慢恢復組，比較PAP兩組術后6個月門軸側骨槽融合率，日本矯形骨科學會(Japanese orthopaedic association score, JOA)增長率、末次隨訪較首發(fā)PAP疼痛(visual analogue score,VAS)和頸椎功能障礙指數(neck disability index,NDI)矯正值，術后即刻較術前頸椎屈伸度、曲度和椎管矢徑矯正值，多元邏輯回歸分析患者術前頸椎曲度、椎管矢徑、頸椎屈伸度和術后門軸側骨槽融合率對PAP持續(xù)時間的影響。結果32例PAP患者均經非手術治療，其中21例PAP術后2.8～4.8個月緩解，11例PAP術后6.9～15.5個月恢復，PAP較快改善組骨槽融合率高于較慢恢復者，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.18,P=0.04)，門軸側骨槽融合率系預測PAP病程長短的危險因素(OR=4.9619,P=0.0465)。結論門軸側骨槽愈合率顯著提高并獲盡早確切融合，有助于縮短頸椎管后路單開門擴大成形術后PAP恢復進程。

術后軸性痛；單開門成形；脊髓型頸椎病；門軸側骨槽融合率；持續(xù)時間；棘突韌帶復合體

術后軸性痛(postoperative axial pain ,PAP)系頸椎管開放或微創(chuàng)減壓術后常見并發(fā)癥[1]，近期國內外報道頸椎前/后路減壓或融合/非融合術后均有一定比例發(fā)生[2]，可能病理機制包括前路融合器下沉[3]、后路側塊關節(jié)面[4]和棘突韌帶復合體(posterior ligament complex PLC)醫(yī)源性副損傷及椎間活動度下降[5]等，目前對其確切誘因尚無定論。目前研究多集中于PAP發(fā)生率、首發(fā)時間、嚴重程度等特點方面，針對其持續(xù)時間報道較少，本研究收集2007-02至2010-02，武警后勤學院附屬醫(yī)院和天津市天津醫(yī)院接受后路單開門椎管擴大成形術，輔助開門側Centerpiece微型鈦板治療344例多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical stenosis myelopathy ，CSM)患者，其中32例術后并發(fā)軸性痛，探討相關危險因素對PAP發(fā)生特點和預后進程的影響，比較PAP較快與較慢恢復組患者間臨床參數和影像學指標的差異。

1 對象與方法

1.1 對象 344例多節(jié)段CSM患者，均行頸后路單開門椎管擴大成形，聯合開門側Centerpiece微型板釘固定，手術年齡49～72歲，平均(62.5±5.1)歲，隨訪時間3.8～6.1年，平均 (5.4±0.9)年，其中187例為OPLL，椎間關節(jié)硬化型頸椎病96例，椎間盤硬/軟突出或椎體后緣骨贅為主者61例。合并黃韌帶肥厚43例，合并項韌帶異位骨化56例。合并胸椎管狹窄者25例，合并腰椎間盤突出者19例，合并胸腰椎管退變者9例。術前MRI影像學T2像無明顯高信號者124例，呈線性高信號105例，呈局灶性HIZ者115例，臨床表現以上運動神經元體系損傷為主者190例，下運動神經元通路損害為主者102例，上/下運動神經元聯合損害者52例。上肢功能受累為主者261例，上/下肢均有累及者83例，男232例，女112例，手術節(jié)段C3-6為118例，C3-7為46例，C4-7為102例，C4-6為78例。其中32例術后并發(fā)PAP，末次隨訪時間5.2±1.2年，于術后(44.2±29.6)d首發(fā)出現PAP，后于術后(6.8±5.1)個月基本恢復，主要表現為頸肩部疼痛或僵硬[6]，PAP較快康復和延緩恢復兩組間椎管致壓病理分型、髓節(jié)內MRI高信號、臨床表現定位體征差異、肢體累及部位、手術節(jié)段數量和性別構成比參數間比較，均無顯著統(tǒng)計學差異。

本研究患者納入標準：累及3個以上椎體節(jié)段或椎間隙，頸椎曲度未有明顯后凸畸形，未合并顯著椎間滑移、不穩(wěn)或頸椎生理曲線折斷，影像學資料提示未有嚴重后凸畸形[7]，動力位像提示未有相鄰椎間運動單元間超限屈伸活動。

1.2 臨床指標與影像學評估 患者術前均行正側、雙斜和動力屈伸X線片、平行椎體和椎間隙水平CT薄掃和MRI檢查，比較術后軸性痛較快和較慢恢復兩組間，末次隨訪時JOA評分改善率和神經功能分級優(yōu)良率，術后頸肩軸性痛首發(fā)時間、末次隨訪較首發(fā)頸痛VAS矯正值、肩痛VAS矯正值、術后NDI矯正值、頸髓后移距離、C2-7椎間屈伸活動度矯正值、頸椎曲度矯正值、椎管正中矢徑矯正值、硬膜囊橫截面積矯正值、門軸側融合率；多元回歸分析以評估術前頸椎曲度Cobb角、術前椎管矢徑、術前Pavlov比值、術前頸椎屈伸活動度、術前脊髓壓迫率和門軸側骨槽平均融合率與術后軸性痛持續(xù)時間等特點間關聯性。

2 結 果

2.1 PAP的處置和預后 344例患者經上述術式治療后均獲得隨訪，隨訪3.1～4.4年，未發(fā)生腦脊液漏、硬膜外血腫，內固定斷裂、椎板開門角減小、門軸側骨槽斷裂及Centerpiece板釘折斷或松動等并發(fā)癥，6例并發(fā)C5脊神經根麻痹，32例術后發(fā)生軸性痛，其中以頸部為主13例，單肩者1例，雙肩者4例，頸肩均累及者14例，術后頸肩軸性痛首發(fā)時VAS為(2.4±0.5)分，均系輕度疼痛并接受非手術治療，持續(xù)針灸風池、風府、極泉、大椎、肩井和合谷等穴位，結合中藥離子導入和電腦中頻藥透等理療措施，末次隨訪時VAS改善至(0.7±0.2)分。21例軸性痛于術后2.8～5.8個月內逐步緩解，11例軸性痛于術后6.9～15.5個月內基本緩解，術后1個月復查X線片，術后2～3個月復查CT，術后6個月復查MRI，術后即刻或拔除引流管前后即可配戴費城頸托坐立負重活動。末次隨訪時32例術后軸性痛患者均基本恢復，日常生活可自理。術后復查X線和CT證實未有螺釘突入側塊關節(jié)面和椎管，MRI未發(fā)現椎管繼發(fā)狹窄，各椎板節(jié)段門軸側骨槽融合時間平均4～14個月。

2.2 臨床療效參數評定 術中椎板開門角均≤40°，術后末次隨訪時未發(fā)現Centerpiece微型板釘系統(tǒng)松動、后移、椎板折斷、下陷或再關門。根據術后軸性痛預后或恢復病程，分為不超過6個月較快恢復和超過6個月較慢恢復者，兩組間頸肩軸性痛首發(fā)時間，末次隨訪時JOA改善率和優(yōu)良率、末次隨訪較首發(fā)時頸痛VAS矯正值、肩痛VAS矯正值、NDI矯正值、頸髓后移距離、C2-7椎間屈伸度矯正值、頸椎曲度矯正值、椎管正中矢徑矯正值、硬膜囊截面矯正值比較，均未有統(tǒng)計學差異，僅門軸側骨槽總體融合率存在統(tǒng)計學差異(Z=2.18，P=0.04)(表1)。多因素邏輯回歸分析示術前頸椎曲度Cobb角、術前椎管矢徑、術前Pavlov比值、術前頸椎屈伸活動度、術前脊髓壓迫率和術前合并項韌帶骨化或黃韌帶肥厚均非預測術后軸性痛發(fā)生的獨立危險因素，僅門軸側骨槽平均融合率系預測術后軸性痛發(fā)作的獨立易感因素(OR=4.9619,P=0.0465)(表2)。

項目快速恢復組延緩改善組t/ZP矯正值 VAS1.58±0.511.43±0.4892.40.37 NDI10.20±3.210.70±2.2102.20.24JOA改善率(%)65.30±9.263.10±8.41.540.11術后較術前矯正值 頸椎屈伸度(°)6.10±0.85.60±0.585.30.57 頸椎曲度(°)4.80±1.15.10±1.374.10.46 椎管矢徑(mm)6.60±0.56.40±0.7108.00.17門軸側融合率(%)94.20±2.379.50±2.72.180.04①

表2 多元邏輯回歸分析結果

3 討 論

3.1 PAP持續(xù)時間研究意義 PAP不同于C5神經根麻痹導致非節(jié)段性運動功能障礙，主要表現為頸肩部疼痛和僵硬等主觀不適感，其首發(fā)時間多不在術后或麻醉蘇醒后即刻發(fā)生，難以用術中神經醫(yī)源性損傷、曲度矯正后過度牽拉刺激關節(jié)囊或椎旁肌痙攣等機制解釋，亦不同于術后短期內術區(qū)一般痛或反跳痛，但如PAP未能及時緩解，可能會在術后較長時間內，不同程度地影響患者恢復至日常生理活動及從事既往工作能力，常造成患者對術后療效誤解，影響醫(yī)患關系間信任，目前對PAP發(fā)生率、首發(fā)時間、表現嚴重程度和預后等發(fā)生特點均有報道，但對PAP持續(xù)時間長短的易感因素鮮有涉及[8]。

椎板成形較傳統(tǒng)切除術后雖能有效減少PLC過度剝離和減輕瘢痕粘連[9]，但鉸鏈側骨槽融合程度和時間，與能否持續(xù)保證椎板恒定開門角和頸椎曲度，長期維持減壓術后有效椎管容積，預防術后頸椎不穩(wěn)和盡快重建術區(qū)附近骨性和軟組織綜合平衡密切相關，椎管擴大成形術中聯合使用不同內固定裝置，均考慮為促進單開門鉸鏈側骨槽融合創(chuàng)造最佳狀態(tài)，門軸側骨槽僅磨除椎板和側塊交匯處的外層皮質骨亦形成楔形骨槽，通過適度掀開椎板，模擬不全或青枝樣骨折，將外側皮質骨兩斷端適度靠近，人為造成的開槽處尚需3～6個月逐步愈合，本研究所有隨訪PAP病例均于術后2～16個月基本恢復，既往報道多數PAP皆于術后3～6個月逐步緩解[10]，骨折再愈合超過3～6個月即視為延遲愈合，往往提示多節(jié)段骨槽融合速率不一致，其融合程度不均衡，總體和平均融合率較低，術后易繼發(fā)頸椎不穩(wěn)，難以持續(xù)重建生理應力對稱分布和椎管周圍結構動/靜態(tài)平衡，導致PAP康復進程延緩。

3.2 術后軸性痛研究的現狀 PAP既不同于頸椎管狹窄因神經受壓或炎性刺激誘發(fā)客觀感覺異常，亦不同于神經電生理監(jiān)測發(fā)現脫髓鞘或軸索損傷；其首發(fā)時間往往較C5神經根麻痹延遲，以術中醫(yī)源性副損傷理論難以解釋；術后軸性痛多為開門側和門軸側同時發(fā)生，與術前/后頸椎曲度類型和Cobb角矯正幅度無顯著關聯[11]；PAP一般未合并痛溫覺和本體覺等淺深觸覺異常，無病理征出現，術后軸性痛和非軸性痛患者末次隨訪時JOA評分改善和優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學差異，提示術后軸性痛恢復后不會顯著影響中遠期臨床療效[12]；術后軸性痛多系患者主觀自覺癥狀，PAP與術后臥位姿勢或坐立負重活動無顯著關聯[13]，不同于多發(fā)、游走或對稱性關節(jié)的風濕痛或晨僵；有別于椎間盤源性疼痛，亦不同于術前神經通道狹窄導致的精確定位關鍵皮節(jié)感覺異常；無美國脊柱脊髓損傷協(xié)會(ASIA)定義關鍵感覺點的異?？陀^體征，既不同于楔/薄束等深感覺神經通路傳導障礙，也不同于脊髓丘腦束或小腦束等淺感覺神經體系損害；Ding等[10]報道術后3個月C4門軸側融合率92.2%，下位C6融合率96.6%，平均94.4%；術后6個月鉸鏈側融合率均達100%，PAP于骨槽確切融合后逐步緩解，部分PAP于術后3個月基本緩解，提示PAP病程和門軸側骨槽融合程度和用時有關聯，多數PAP患者系輕度疼痛，隨訪期間VAS均小于4分，對術后遠期神經功能改善或臨床療效未有顯著負面影響[10]。

本研究結果表明，按照PAP持續(xù)時間長短，劃分為2～5個月較快恢復和6個月以上較慢恢復兩組，上述統(tǒng)計學分析結果提示，兩組間頸肩PAP末次隨訪較首發(fā)時VAS和NDI變化無明顯差別，提示PAP病程與其改善程度及嚴重程度均無明顯相關；本研究病例末次隨訪時，兩組間JOA評分提高率差別無統(tǒng)計學意義，表明PAP持續(xù)時間長短，不影響術后最終神經功能改善和遠期臨床療效；兩組間術前/后椎管正中矢徑矯正值無統(tǒng)計學差異，表明PAP病程和頸髓緩沖空間及頸椎管有效容積增加亦不存在關聯；兩組間頸椎曲度矯正值差異無統(tǒng)計學意義，證實PAP恢復用時與術后頸椎曲線或序列重建無關；C2-7椎間屈伸度下降無統(tǒng)計學差別，提示其與PAP持續(xù)時間無明顯相關；兩組術后6個月門軸側骨槽融合率差異有統(tǒng)計學意義，表明椎板開門后穩(wěn)定性與PAP病程不無關聯。

多元邏輯回歸分析結果示，術前頸椎曲度、術前頸椎屈伸范圍、術前椎管正中矢徑均非預測術后軸性痛持續(xù)時間的獨立危險因素，提示術前頸椎靜態(tài)序列、頸椎動態(tài)穩(wěn)定、頸髓貯存空間均與術后PAP康復用時無顯著關聯。本文定量/計數資料結合多元邏輯回歸分析相互印證，發(fā)現兩組間門軸側平骨槽融合率有統(tǒng)計學差異，僅門軸側骨槽融合率系預測PAP病程的唯一危險因素，提示術后門軸側開槽處如能早期確切融合，利于術區(qū)結構愈合及PLC重建動態(tài)平衡、對稱或穩(wěn)定性[10]，避免術后繼發(fā)頸椎不穩(wěn)可能，規(guī)避了因各節(jié)段骨槽不同步融合而延緩PAP緩解用時。

綜上所述，椎弓根釘棒系統(tǒng)可同生死固定Denis三柱結構[14]，如術前未合并頸椎失穩(wěn)，可輔助Centerpiece微型鈦板等單純固定后柱裝置[9]。術前已合并頸椎滑脫、不穩(wěn)或生理曲線折斷，如減壓范圍限于1～2個節(jié)段，可行前路減壓融合或非融合固定[15]，如減壓范圍在3～6個節(jié)段，建議單開門成形時聯合椎弓根釘棒固定或ARCH椎板成形系統(tǒng)并選擇性側塊螺釘固定[16]，實現減壓和穩(wěn)定的同時又適當保留部分頸椎活動度。

[1] Du W,Wang L,Shen Y,etal. Long-term impacts of different posterior operations on curve,neurological recovery and axial symptoms for multilevel cervical degenerative myelopathy[J].Eur Spine J,2013,22(7):1594-1602.

[2] 米彥軍,劉 晉,魯 迪.臨床護理路徑在頸椎人工間盤置換術圍術期的應用[J].武警醫(yī)學,2013,24(8):726-727.

[3] Fengbin Y,Jinhao M,Xinyuan L,etal. Evaluation of a new type of titanium mesh cage versus the traditional titanium mesh cage for single-level, anterior cervical corpectomy and fusion[J].Eur Spine J,2013,22(12):2891-2896.

[4] 陳 華,劉 浩,李 濤,等.微型鋼板側塊螺釘穿透小關節(jié)面對頸椎單開門術后軸性癥狀的影響[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(11):1324-1330.

[5] Kawaguchi Y,Nagami S,Nakano M,etal. Relationship between postoperative axial symptoms and the rotational angle of the cervical spine after laminoplasty[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2013, Suppl1:53-58.

[6] 張學利,夏英鵬,賈宇濤,等.Fastin錨釘在頸椎單開門椎管成形術中的應用[J].中國矯形外科雜志,2009,17(4):256-259.

[7] 薛 磊,宋淑倩,薛 日.頸椎后凸畸形二次術后并發(fā)氣道梗阻護理1例[J].武警醫(yī)學,2013,24(8):725-726.

[8] Chang H,Baek D H,Choi B W. The relationship between increased intervertebral disc height and development of postoperative axial neck pain after anterior cervical fusion[J]. J Korean Neurosurg Soc,2014,55(6):343-347.

[9] Chen H, Liu H, Deng Y,etal. Multivariate analysis of factors associated with axial symptoms in unilateral expansive open-door cervical laminoplasty with miniplate fixation[J].Medicine(Baltimore),2016, 95(2):2292-2299.

[10] Ding H, Xue Y, Tang Y,etal. Laminoplasty and laminectomy hybrid decompression for the treatment of cervical spondylotic myelopathy with hypertrophic ligamentum flavum: a retrospective study[J].Plos one, 2014,9(4):95482-95490.

[11] Mitsunaga L K, Klineberg E O, Gupta M C. Laminoplasty techniques for the treatment of multilevel cervical stenosis[J]. Adv Orthop,2012, 20(12):307916-307930.

[12] Fujimori T,Le H,Ziewacz J E,etal. Is there a difference in range of motion, neck pain, and outcomes in patients with ossification of posterior longitudinal ligament versus those with cervical spondylosis, treated with plated laminoplasty? [J]. Neurosurg Focus, 2013,35(1):9-14.

[13] Riew K D,Raich A L,Dettori J R,etal. Neck pain following cervical laminoplasty : Does preservation of the C2 muscle attachment and/or C7 matter? [J] .Evid Based Spine Care J, 2013, 4(1):42-53.

[14] 張建喬,金才益,曾忠友,等.椎弓根螺釘系統(tǒng)治療頸椎疾病32例[J].武警醫(yī)學,2014,25(11):1139-1140.

[15] 張玉良,戴加平,籍劍飛,等.人工頸椎間盤置換21例[J].武警醫(yī)學,2013,24(6):518-520.

[16] 席焱海,何海龍,余將明,等.頸椎后路ARCH椎板成形系統(tǒng)聯合選擇性側塊螺釘固定術治療伴短節(jié)段不穩(wěn)的多節(jié)段頸椎病[J].脊柱外科雜志,2016,14(6):325-329.

Prognosisofpostoperativeaxialpainafterunilaterallaminoplastyforcervicalstenoticmyelopathy

GONG Teng1,2, SU Xuetao1, XIA Qun1,and WANG Jinggui1.

1.The Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162,China; 2.Tianjin Hospital,Tianjin 300211, China;3.Tianjin Medical University, Tianjin 300070,China

ObjectiveTo investigate the risk factors for predicting the duration of postoperative axial pain(PAP) for multi-level cervical stenosis myelopathy(CSM) treated by unilateral laminoplasty fixed with centerpiece mini-plates.MethodsClinical data about a total of 344 patients with CSM who had undergone the above-mentioned laminoplasty was retrospectively analyzed after a minimum of three years of follow-up. The participants were classified into the fast recovery group (2 to 5 months) and slow recovery group (6 to 16 months) according to the duration of PAP. The differences in the bony fusion rate on the hinge side and JOA improvement rate at postoperative 6 months, the correction value of the Visual Analogue Score and Neck Disability Index during the final follow-up compared with the initial onset, and the correction value of the range of motion, static alignment, mid-sagittal diameter of cervical canal immediately after operation in contrast to preoperative conditions were compared between the two groups. Multivariate logistic regression analysis was used to verify the association between the preoperative Cobb angle, canal sagittal diameter at the maximally compressed level, range of motion,fusion rate and PAP development.ResultsAll the 32 cases with PAP got relieved after the conservative treatment, 21 of whom were relieved within 2.8 to 4.8 months, and the rest within 6.9 to 15.5 months. The fusion rate on the hinge side at postoperative 6 months in the fast recovery group was higher than that in the slow recovery group, and the difference was of statistical significance(Z=2.18,P=0.04). Fusion rate was the only independent factor for predicting the duration of PAP(OR=4.9619,P=0.0465).ConclusionsFast and reliable fusion of bones on the hinge side after unilateral laminoplasty can help shorten the duration of PAP.

postoperative axial pain; unilateral laminoplasty; cervical stenosis myelopathy; fusion rate of hinge-side groove; duration; posterior ligament complex

R681.53

武警后勤學院博士啟動金(WYB201109);天津市自然科學基金(043609011：短束纖維受壓誘發(fā)神經根型頸椎病的實驗研究)

鞏 騰，博士后，主治醫(yī)師。

1.300162 天津,武警后勤學院附屬醫(yī)院骨科；2.300211，天津市天津醫(yī)院；3.300070,天津醫(yī)科大學

蘇學濤，E-mail:wujinhb@126.com

(2017-07-12收稿 2017-09-28修回)

(責任編輯 郭 青)