鞏 騰,蘇學(xué)濤,夏 群,王景貴

CSM頸椎后路單開(kāi)門擴(kuò)大成形術(shù)后軸性痛預(yù)后分析

鞏 騰1,2,蘇學(xué)濤1,夏 群1,王景貴1

目的探討多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical stenotic myelopathy,CSM)患者行頸椎管后路單開(kāi)門擴(kuò)大成形術(shù)后，影響術(shù)后頸肩軸性痛(postoperative axial pain,PAP)病程長(zhǎng)短的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2007-02至2010-02，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院和天津市天津醫(yī)院因頸椎管狹窄行后路單開(kāi)門擴(kuò)大成形減壓，聯(lián)合連續(xù)節(jié)段開(kāi)門側(cè)Centerpiece微型板釘固定患者344例，其中出現(xiàn)32例PAP患者，平均隨訪3年以上，根據(jù)PAP持續(xù)時(shí)間，將患者分為2～5個(gè)月較快和6～16個(gè)月內(nèi)較慢恢復(fù)組，比較PAP兩組術(shù)后6個(gè)月門軸側(cè)骨槽融合率，日本矯形骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopaedic association score, JOA)增長(zhǎng)率、末次隨訪較首發(fā)PAP疼痛(visual analogue score,VAS)和頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)矯正值，術(shù)后即刻較術(shù)前頸椎屈伸度、曲度和椎管矢徑矯正值，多元邏輯回歸分析患者術(shù)前頸椎曲度、椎管矢徑、頸椎屈伸度和術(shù)后門軸側(cè)骨槽融合率對(duì)PAP持續(xù)時(shí)間的影響。結(jié)果32例PAP患者均經(jīng)非手術(shù)治療，其中21例PAP術(shù)后2.8～4.8個(gè)月緩解，11例PAP術(shù)后6.9～15.5個(gè)月恢復(fù)，PAP較快改善組骨槽融合率高于較慢恢復(fù)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.18,P=0.04)，門軸側(cè)骨槽融合率系預(yù)測(cè)PAP病程長(zhǎng)短的危險(xiǎn)因素(OR=4.9619,P=0.0465)。結(jié)論門軸側(cè)骨槽愈合率顯著提高并獲盡早確切融合，有助于縮短頸椎管后路單開(kāi)門擴(kuò)大成形術(shù)后PAP恢復(fù)進(jìn)程。

術(shù)后軸性痛；單開(kāi)門成形；脊髓型頸椎??；門軸側(cè)骨槽融合率；持續(xù)時(shí)間；棘突韌帶復(fù)合體

術(shù)后軸性痛(postoperative axial pain ,PAP)系頸椎管開(kāi)放或微創(chuàng)減壓術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，近期國(guó)內(nèi)外報(bào)道頸椎前/后路減壓或融合/非融合術(shù)后均有一定比例發(fā)生[2]，可能病理機(jī)制包括前路融合器下沉[3]、后路側(cè)塊關(guān)節(jié)面[4]和棘突韌帶復(fù)合體(posterior ligament complex PLC)醫(yī)源性副損傷及椎間活動(dòng)度下降[5]等，目前對(duì)其確切誘因尚無(wú)定論。目前研究多集中于PAP發(fā)生率、首發(fā)時(shí)間、嚴(yán)重程度等特點(diǎn)方面，針對(duì)其持續(xù)時(shí)間報(bào)道較少，本研究收集2007-02至2010-02，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院和天津市天津醫(yī)院接受后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，輔助開(kāi)門側(cè)Centerpiece微型鈦板治療344例多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical stenosis myelopathy ，CSM)患者，其中32例術(shù)后并發(fā)軸性痛，探討相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)PAP發(fā)生特點(diǎn)和預(yù)后進(jìn)程的影響，比較PAP較快與較慢恢復(fù)組患者間臨床參數(shù)和影像學(xué)指標(biāo)的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 344例多節(jié)段CSM患者，均行頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形，聯(lián)合開(kāi)門側(cè)Centerpiece微型板釘固定，手術(shù)年齡49～72歲，平均(62.5±5.1)歲，隨訪時(shí)間3.8～6.1年，平均 (5.4±0.9)年，其中187例為OPLL，椎間關(guān)節(jié)硬化型頸椎病96例，椎間盤硬/軟突出或椎體后緣骨贅為主者61例。合并黃韌帶肥厚43例，合并項(xiàng)韌帶異位骨化56例。合并胸椎管狹窄者25例，合并腰椎間盤突出者19例，合并胸腰椎管退變者9例。術(shù)前MRI影像學(xué)T2像無(wú)明顯高信號(hào)者124例，呈線性高信號(hào)105例，呈局灶性HIZ者115例，臨床表現(xiàn)以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體系損傷為主者190例，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路損害為主者102例，上/下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元聯(lián)合損害者52例。上肢功能受累為主者261例，上/下肢均有累及者83例，男232例，女112例，手術(shù)節(jié)段C3-6為118例，C3-7為46例，C4-7為102例，C4-6為78例。其中32例術(shù)后并發(fā)PAP，末次隨訪時(shí)間5.2±1.2年，于術(shù)后(44.2±29.6)d首發(fā)出現(xiàn)PAP，后于術(shù)后(6.8±5.1)個(gè)月基本恢復(fù)，主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛或僵硬[6]，PAP較快康復(fù)和延緩恢復(fù)兩組間椎管致壓病理分型、髓節(jié)內(nèi)MRI高信號(hào)、臨床表現(xiàn)定位體征差異、肢體累及部位、手術(shù)節(jié)段數(shù)量和性別構(gòu)成比參數(shù)間比較，均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)：累及3個(gè)以上椎體節(jié)段或椎間隙，頸椎曲度未有明顯后凸畸形，未合并顯著椎間滑移、不穩(wěn)或頸椎生理曲線折斷，影像學(xué)資料提示未有嚴(yán)重后凸畸形[7]，動(dòng)力位像提示未有相鄰椎間運(yùn)動(dòng)單元間超限屈伸活動(dòng)。

1.2 臨床指標(biāo)與影像學(xué)評(píng)估 患者術(shù)前均行正側(cè)、雙斜和動(dòng)力屈伸X線片、平行椎體和椎間隙水平CT薄掃和MRI檢查，比較術(shù)后軸性痛較快和較慢恢復(fù)兩組間，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率和神經(jīng)功能分級(jí)優(yōu)良率，術(shù)后頸肩軸性痛首發(fā)時(shí)間、末次隨訪較首發(fā)頸痛VAS矯正值、肩痛VAS矯正值、術(shù)后NDI矯正值、頸髓后移距離、C2-7椎間屈伸活動(dòng)度矯正值、頸椎曲度矯正值、椎管正中矢徑矯正值、硬膜囊橫截面積矯正值、門軸側(cè)融合率；多元回歸分析以評(píng)估術(shù)前頸椎曲度Cobb角、術(shù)前椎管矢徑、術(shù)前Pavlov比值、術(shù)前頸椎屈伸活動(dòng)度、術(shù)前脊髓壓迫率和門軸側(cè)骨槽平均融合率與術(shù)后軸性痛持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)間關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié) 果

2.1 PAP的處置和預(yù)后 344例患者經(jīng)上述術(shù)式治療后均獲得隨訪，隨訪3.1～4.4年，未發(fā)生腦脊液漏、硬膜外血腫，內(nèi)固定斷裂、椎板開(kāi)門角減小、門軸側(cè)骨槽斷裂及Centerpiece板釘折斷或松動(dòng)等并發(fā)癥，6例并發(fā)C5脊神經(jīng)根麻痹，32例術(shù)后發(fā)生軸性痛，其中以頸部為主13例，單肩者1例，雙肩者4例，頸肩均累及者14例，術(shù)后頸肩軸性痛首發(fā)時(shí)VAS為(2.4±0.5)分，均系輕度疼痛并接受非手術(shù)治療，持續(xù)針灸風(fēng)池、風(fēng)府、極泉、大椎、肩井和合谷等穴位，結(jié)合中藥離子導(dǎo)入和電腦中頻藥透等理療措施，末次隨訪時(shí)VAS改善至(0.7±0.2)分。21例軸性痛于術(shù)后2.8～5.8個(gè)月內(nèi)逐步緩解，11例軸性痛于術(shù)后6.9～15.5個(gè)月內(nèi)基本緩解，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查CT，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI，術(shù)后即刻或拔除引流管前后即可配戴費(fèi)城頸托坐立負(fù)重活動(dòng)。末次隨訪時(shí)32例術(shù)后軸性痛患者均基本恢復(fù)，日常生活可自理。術(shù)后復(fù)查X線和CT證實(shí)未有螺釘突入側(cè)塊關(guān)節(jié)面和椎管，MRI未發(fā)現(xiàn)椎管繼發(fā)狹窄，各椎板節(jié)段門軸側(cè)骨槽融合時(shí)間平均4～14個(gè)月。

2.2 臨床療效參數(shù)評(píng)定 術(shù)中椎板開(kāi)門角均≤40°，術(shù)后末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)Centerpiece微型板釘系統(tǒng)松動(dòng)、后移、椎板折斷、下陷或再關(guān)門。根據(jù)術(shù)后軸性痛預(yù)后或恢復(fù)病程，分為不超過(guò)6個(gè)月較快恢復(fù)和超過(guò)6個(gè)月較慢恢復(fù)者，兩組間頸肩軸性痛首發(fā)時(shí)間，末次隨訪時(shí)JOA改善率和優(yōu)良率、末次隨訪較首發(fā)時(shí)頸痛VAS矯正值、肩痛VAS矯正值、NDI矯正值、頸髓后移距離、C2-7椎間屈伸度矯正值、頸椎曲度矯正值、椎管正中矢徑矯正值、硬膜囊截面矯正值比較，均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅門軸側(cè)骨槽總體融合率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=2.18，P=0.04)(表1)。多因素邏輯回歸分析示術(shù)前頸椎曲度Cobb角、術(shù)前椎管矢徑、術(shù)前Pavlov比值、術(shù)前頸椎屈伸活動(dòng)度、術(shù)前脊髓壓迫率和術(shù)前合并項(xiàng)韌帶骨化或黃韌帶肥厚均非預(yù)測(cè)術(shù)后軸性痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，僅門軸側(cè)骨槽平均融合率系預(yù)測(cè)術(shù)后軸性痛發(fā)作的獨(dú)立易感因素(OR=4.9619,P=0.0465)(表2)。

項(xiàng)目快速恢復(fù)組延緩改善組t/ZP矯正值 VAS1.58±0.511.43±0.4892.40.37 NDI10.20±3.210.70±2.2102.20.24JOA改善率(%)65.30±9.263.10±8.41.540.11術(shù)后較術(shù)前矯正值 頸椎屈伸度(°)6.10±0.85.60±0.585.30.57 頸椎曲度(°)4.80±1.15.10±1.374.10.46 椎管矢徑(mm)6.60±0.56.40±0.7108.00.17門軸側(cè)融合率(%)94.20±2.379.50±2.72.180.04①

表2 多元邏輯回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 PAP持續(xù)時(shí)間研究意義 PAP不同于C5神經(jīng)根麻痹導(dǎo)致非節(jié)段性運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛和僵硬等主觀不適感，其首發(fā)時(shí)間多不在術(shù)后或麻醉蘇醒后即刻發(fā)生，難以用術(shù)中神經(jīng)醫(yī)源性損傷、曲度矯正后過(guò)度牽拉刺激關(guān)節(jié)囊或椎旁肌痙攣等機(jī)制解釋，亦不同于術(shù)后短期內(nèi)術(shù)區(qū)一般痛或反跳痛，但如PAP未能及時(shí)緩解，可能會(huì)在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，不同程度地影響患者恢復(fù)至日常生理活動(dòng)及從事既往工作能力，常造成患者對(duì)術(shù)后療效誤解，影響醫(yī)患關(guān)系間信任，目前對(duì)PAP發(fā)生率、首發(fā)時(shí)間、表現(xiàn)嚴(yán)重程度和預(yù)后等發(fā)生特點(diǎn)均有報(bào)道，但對(duì)PAP持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短的易感因素鮮有涉及[8]。

椎板成形較傳統(tǒng)切除術(shù)后雖能有效減少PLC過(guò)度剝離和減輕瘢痕粘連[9]，但鉸鏈側(cè)骨槽融合程度和時(shí)間，與能否持續(xù)保證椎板恒定開(kāi)門角和頸椎曲度，長(zhǎng)期維持減壓術(shù)后有效椎管容積，預(yù)防術(shù)后頸椎不穩(wěn)和盡快重建術(shù)區(qū)附近骨性和軟組織綜合平衡密切相關(guān)，椎管擴(kuò)大成形術(shù)中聯(lián)合使用不同內(nèi)固定裝置，均考慮為促進(jìn)單開(kāi)門鉸鏈側(cè)骨槽融合創(chuàng)造最佳狀態(tài)，門軸側(cè)骨槽僅磨除椎板和側(cè)塊交匯處的外層皮質(zhì)骨亦形成楔形骨槽，通過(guò)適度掀開(kāi)椎板，模擬不全或青枝樣骨折，將外側(cè)皮質(zhì)骨兩斷端適度靠近，人為造成的開(kāi)槽處尚需3～6個(gè)月逐步愈合，本研究所有隨訪PAP病例均于術(shù)后2～16個(gè)月基本恢復(fù)，既往報(bào)道多數(shù)PAP皆于術(shù)后3～6個(gè)月逐步緩解[10]，骨折再愈合超過(guò)3～6個(gè)月即視為延遲愈合，往往提示多節(jié)段骨槽融合速率不一致，其融合程度不均衡，總體和平均融合率較低，術(shù)后易繼發(fā)頸椎不穩(wěn)，難以持續(xù)重建生理應(yīng)力對(duì)稱分布和椎管周圍結(jié)構(gòu)動(dòng)/靜態(tài)平衡，導(dǎo)致PAP康復(fù)進(jìn)程延緩。

3.2 術(shù)后軸性痛研究的現(xiàn)狀 PAP既不同于頸椎管狹窄因神經(jīng)受壓或炎性刺激誘發(fā)客觀感覺(jué)異常，亦不同于神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)脫髓鞘或軸索損傷；其首發(fā)時(shí)間往往較C5神經(jīng)根麻痹延遲，以術(shù)中醫(yī)源性副損傷理論難以解釋；術(shù)后軸性痛多為開(kāi)門側(cè)和門軸側(cè)同時(shí)發(fā)生，與術(shù)前/后頸椎曲度類型和Cobb角矯正幅度無(wú)顯著關(guān)聯(lián)[11]；PAP一般未合并痛溫覺(jué)和本體覺(jué)等淺深觸覺(jué)異常，無(wú)病理征出現(xiàn)，術(shù)后軸性痛和非軸性痛患者末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善和優(yōu)良率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示術(shù)后軸性痛恢復(fù)后不會(huì)顯著影響中遠(yuǎn)期臨床療效[12]；術(shù)后軸性痛多系患者主觀自覺(jué)癥狀，PAP與術(shù)后臥位姿勢(shì)或坐立負(fù)重活動(dòng)無(wú)顯著關(guān)聯(lián)[13]，不同于多發(fā)、游走或?qū)ΨQ性關(guān)節(jié)的風(fēng)濕痛或晨僵；有別于椎間盤源性疼痛，亦不同于術(shù)前神經(jīng)通道狹窄導(dǎo)致的精確定位關(guān)鍵皮節(jié)感覺(jué)異常；無(wú)美國(guó)脊柱脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)定義關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)的異?？陀^體征，既不同于楔/薄束等深感覺(jué)神經(jīng)通路傳導(dǎo)障礙，也不同于脊髓丘腦束或小腦束等淺感覺(jué)神經(jīng)體系損害；Ding等[10]報(bào)道術(shù)后3個(gè)月C4門軸側(cè)融合率92.2%，下位C6融合率96.6%，平均94.4%；術(shù)后6個(gè)月鉸鏈側(cè)融合率均達(dá)100%，PAP于骨槽確切融合后逐步緩解，部分PAP于術(shù)后3個(gè)月基本緩解，提示PAP病程和門軸側(cè)骨槽融合程度和用時(shí)有關(guān)聯(lián)，多數(shù)PAP患者系輕度疼痛，隨訪期間VAS均小于4分，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善或臨床療效未有顯著負(fù)面影響[10]。

本研究結(jié)果表明，按照PAP持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，劃分為2～5個(gè)月較快恢復(fù)和6個(gè)月以上較慢恢復(fù)兩組，上述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果提示，兩組間頸肩PAP末次隨訪較首發(fā)時(shí)VAS和NDI變化無(wú)明顯差別，提示PAP病程與其改善程度及嚴(yán)重程度均無(wú)明顯相關(guān)；本研究病例末次隨訪時(shí)，兩組間JOA評(píng)分提高率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PAP持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，不影響術(shù)后最終神經(jīng)功能改善和遠(yuǎn)期臨床療效；兩組間術(shù)前/后椎管正中矢徑矯正值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明PAP病程和頸髓緩沖空間及頸椎管有效容積增加亦不存在關(guān)聯(lián)；兩組間頸椎曲度矯正值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)PAP恢復(fù)用時(shí)與術(shù)后頸椎曲線或序列重建無(wú)關(guān)；C2-7椎間屈伸度下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，提示其與PAP持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯相關(guān)；兩組術(shù)后6個(gè)月門軸側(cè)骨槽融合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明椎板開(kāi)門后穩(wěn)定性與PAP病程不無(wú)關(guān)聯(lián)。

多元邏輯回歸分析結(jié)果示，術(shù)前頸椎曲度、術(shù)前頸椎屈伸范圍、術(shù)前椎管正中矢徑均非預(yù)測(cè)術(shù)后軸性痛持續(xù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前頸椎靜態(tài)序列、頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定、頸髓貯存空間均與術(shù)后PAP康復(fù)用時(shí)無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。本文定量/計(jì)數(shù)資料結(jié)合多元邏輯回歸分析相互印證，發(fā)現(xiàn)兩組間門軸側(cè)平骨槽融合率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅門軸側(cè)骨槽融合率系預(yù)測(cè)PAP病程的唯一危險(xiǎn)因素，提示術(shù)后門軸側(cè)開(kāi)槽處如能早期確切融合，利于術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)愈合及PLC重建動(dòng)態(tài)平衡、對(duì)稱或穩(wěn)定性[10]，避免術(shù)后繼發(fā)頸椎不穩(wěn)可能，規(guī)避了因各節(jié)段骨槽不同步融合而延緩PAP緩解用時(shí)。

綜上所述，椎弓根釘棒系統(tǒng)可同生死固定Denis三柱結(jié)構(gòu)[14]，如術(shù)前未合并頸椎失穩(wěn)，可輔助Centerpiece微型鈦板等單純固定后柱裝置[9]。術(shù)前已合并頸椎滑脫、不穩(wěn)或生理曲線折斷，如減壓范圍限于1～2個(gè)節(jié)段，可行前路減壓融合或非融合固定[15]，如減壓范圍在3～6個(gè)節(jié)段，建議單開(kāi)門成形時(shí)聯(lián)合椎弓根釘棒固定或ARCH椎板成形系統(tǒng)并選擇性側(cè)塊螺釘固定[16]，實(shí)現(xiàn)減壓和穩(wěn)定的同時(shí)又適當(dāng)保留部分頸椎活動(dòng)度。

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Prognosisofpostoperativeaxialpainafterunilaterallaminoplastyforcervicalstenoticmyelopathy

GONG Teng1,2, SU Xuetao1, XIA Qun1,and WANG Jinggui1.

1.The Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162,China; 2.Tianjin Hospital,Tianjin 300211, China;3.Tianjin Medical University, Tianjin 300070,China

ObjectiveTo investigate the risk factors for predicting the duration of postoperative axial pain(PAP) for multi-level cervical stenosis myelopathy(CSM) treated by unilateral laminoplasty fixed with centerpiece mini-plates.MethodsClinical data about a total of 344 patients with CSM who had undergone the above-mentioned laminoplasty was retrospectively analyzed after a minimum of three years of follow-up. The participants were classified into the fast recovery group (2 to 5 months) and slow recovery group (6 to 16 months) according to the duration of PAP. The differences in the bony fusion rate on the hinge side and JOA improvement rate at postoperative 6 months, the correction value of the Visual Analogue Score and Neck Disability Index during the final follow-up compared with the initial onset, and the correction value of the range of motion, static alignment, mid-sagittal diameter of cervical canal immediately after operation in contrast to preoperative conditions were compared between the two groups. Multivariate logistic regression analysis was used to verify the association between the preoperative Cobb angle, canal sagittal diameter at the maximally compressed level, range of motion,fusion rate and PAP development.ResultsAll the 32 cases with PAP got relieved after the conservative treatment, 21 of whom were relieved within 2.8 to 4.8 months, and the rest within 6.9 to 15.5 months. The fusion rate on the hinge side at postoperative 6 months in the fast recovery group was higher than that in the slow recovery group, and the difference was of statistical significance(Z=2.18,P=0.04). Fusion rate was the only independent factor for predicting the duration of PAP(OR=4.9619,P=0.0465).ConclusionsFast and reliable fusion of bones on the hinge side after unilateral laminoplasty can help shorten the duration of PAP.

postoperative axial pain; unilateral laminoplasty; cervical stenosis myelopathy; fusion rate of hinge-side groove; duration; posterior ligament complex

R681.53

武警后勤學(xué)院博士啟動(dòng)金(WYB201109);天津市自然科學(xué)基金(043609011：短束纖維受壓誘發(fā)神經(jīng)根型頸椎病的實(shí)驗(yàn)研究)

鞏 騰，博士后，主治醫(yī)師。

1.300162 天津,武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院骨科；2.300211，天津市天津醫(yī)院；3.300070,天津醫(yī)科大學(xué)

蘇學(xué)濤，E-mail:wujinhb@126.com

(2017-07-12收稿 2017-09-28修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)