王媛媛,耿 野,姚 麗

遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合喜療妥治療透析通路相關(guān)性肢端缺血征60例

王媛媛,耿 野,姚 麗

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)性肢端缺血征；遠(yuǎn)紅外線治療儀；照射療法；喜遼妥；按摩

透析通路相關(guān)性肢端缺血征(hemodialysis access induced distal ischemia,HAIDI)，是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1],其發(fā)生率為 1%～8%[2]，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，則可能導(dǎo)致截指或截肢等嚴(yán)重后果。我院血液凈化室2014-06至2017-010對(duì)維持性血液透析60例采用遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合喜療妥治療，利用遠(yuǎn)紅外線的熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)功能，改善血管內(nèi)皮功能，降低氧化應(yīng)激等作用，在治療HAIDI輕微癥狀方面，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例中，男38例，女22例；年齡39～75歲，平均(49.35±16.53)歲；透析時(shí)間2～13年，平均(6.46±2.35)年。原發(fā)?。禾悄虿?5例，高血壓腎病15例，血管炎7例，狼瘡性腎炎3例。血管通路均為前臂AVF，使用16 G針穿刺，每周透析3次，每次4 h，血流量200～300 ml/min。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AVF術(shù)式為頭靜脈與橈動(dòng)脈側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合；(2)均存在HAIDIⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)缺血表現(xiàn)，符合臨床缺血癥狀分級(jí)[3]；(3)自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清，溝通障礙，不能如實(shí)表達(dá)內(nèi)心自我感受者；不配合或中途退出者。

1.2 方法 血液透析治療開始后，用溫毛巾擦洗干凈內(nèi)瘺側(cè)手掌，涂抹喜遼妥軟膏，將3～5 cm的乳膏仔細(xì)均勻涂抹在內(nèi)瘺側(cè)手掌掌側(cè)(照射部位)，避開破損的皮膚和開放性傷口，操作者雙手托住患者手掌，用拇指指腹按順時(shí)針方向輕柔按摩10 min，再用TY-102F型號(hào)遠(yuǎn)紅外線內(nèi)瘺治療儀，對(duì)內(nèi)瘺側(cè)手掌掌側(cè)進(jìn)行照射，照射時(shí)間40 min，照射區(qū)域10×20 cm2，下機(jī)前30～60 min停止照射，治療儀和皮膚距離20 cm(定距桿)，每周3次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)評(píng)估治療前后患者HAIDIⅠ、Ⅱ級(jí)情況，從手部皮膚顏色、溫度、患側(cè)手指較健側(cè)紅白反應(yīng)時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)；(2)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)[4]，將疼痛程度用0到10這11個(gè)數(shù)字表示，分為5個(gè)等級(jí)：無痛(0)，輕度疼痛(1～3)，中度疼痛(4～6)，重度疼痛(7～9)，劇痛(10)，在治療前和治療后每個(gè)月對(duì)患者主觀感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，3個(gè)月進(jìn)行綜合效果評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果

1.5.1 缺血及疼痛程度對(duì)比 治療前與治療3個(gè)月缺血癥狀、疼痛程度評(píng)分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05，表1)，缺血癥狀Ⅱ級(jí)由治療前的34例，下降為13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中度疼痛患者由治療前的28例，下降為12例，效果明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 血液透析60例遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合喜療妥治療前后缺血及疼痛程度情況對(duì)比 (n;%)

注：與治療前比較，①P<0.05

1.5.2 手部臨床癥狀緩解情況對(duì)比 治療前后手部皮膚發(fā)涼、皮膚蒼白、手指麻木等臨床癥狀緩解情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 血液透析60例患者遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合喜療妥治療前后手部臨床癥狀緩解情況比較 (n;%)

注：與治療前比較，①P<0.05

2 討 論

HAIDI發(fā)生機(jī)制是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立，橈動(dòng)脈與頭靜脈側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合時(shí)，橈動(dòng)脈大部分血液流入壓力低的頭靜脈。同時(shí)，尺動(dòng)脈的血液也經(jīng)手掌動(dòng)脈弓和橈動(dòng)脈從反方向流入頭靜脈，使手指末梢動(dòng)脈血減少，產(chǎn)生缺血現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為內(nèi)瘺側(cè)肢端蒼白、麻木、發(fā)涼、疼痛，癥狀在手指活動(dòng)或透析中加重[5]。患者多采用保暖、熱敷、運(yùn)動(dòng)握拳等方式進(jìn)行物理治療，熱敷是透過傳導(dǎo)方式傳遞熱度，但有溫度不穩(wěn)定、持久性差，有造成燙傷及感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床改善效果不明顯。喜療妥含有多磺酸基黏多糖，能迅速分布于皮下組織內(nèi)，通過減少組織透明質(zhì)酸和蛋白分解酶的含量，促進(jìn)血腫和水腫的吸收，促進(jìn)血液循環(huán)與受損組織再生[6]。遠(yuǎn)紅外線是一種不可見光的電磁波，但具備可見光特質(zhì)，具有非熱效應(yīng)與熱效應(yīng)功能，可促進(jìn)皮膚微循環(huán)、促進(jìn)血管擴(kuò)張、血液循環(huán)與合成代謝，降低神經(jīng)興奮性，緩解缺血缺氧帶來的疼痛，減輕炎性反應(yīng)程度[7]。采用喜療妥均勻涂抹后形成透氣保濕的隔離層，形成濕性環(huán)境更加利于遠(yuǎn)紅外線的穿透力，對(duì)其非熱效應(yīng)具有顯著的協(xié)同增強(qiáng)作用。經(jīng)遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜遼妥按摩治療明顯改善HAIDI缺血缺氧輕微臨床癥狀，緩解透析中疼痛，增加患者舒適度。本研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)紅外線通過輻射方式傳遞熱度，熱量能傳遞到照射區(qū)域的皮下2～3 cm，且溫度穩(wěn)定、持久，不會(huì)導(dǎo)致局部溫度過高，避免燙傷、感染等不良反應(yīng)[8，9]，照射時(shí)會(huì)感覺皮膚變得溫暖舒適，并有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，尤其照射手掌改善末梢循環(huán)，加速整體血液循環(huán)，從而改善治療前后手部皮膚發(fā)涼、蒼白，手指麻木等癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血液透析時(shí)常有內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛，原因可能與超濾過多過快、血壓下降、穿刺部位神經(jīng)敏感，及反復(fù)穿刺有關(guān)。一般經(jīng)補(bǔ)液、另選血管重新穿刺、降低血流量、更換下臂擺放體位等處理基本可以緩解。但仍有部分患者呈現(xiàn)頑固性隱痛，對(duì)不能忍受者提前結(jié)束透析治療。透析中后期加重，一般處理效果甚微，考慮HAIDI造成透析時(shí)局部缺血、缺氧加重有關(guān)。本研究采用遠(yuǎn)紅外線照射療法治療，治療后疼痛程度較治療前明顯改善，中度疼痛由治療前28例(46.66%)，減少為治療后12例(20.00%)；重度疼痛治療前7例(11.66%)，減少為治療后4例(6.66%)；對(duì)于劇痛沒有明顯效果。60例中，有42例僅表現(xiàn)為輕度疼痛。證明遠(yuǎn)紅外線能夠提高內(nèi)皮細(xì)胞的功能，具有促進(jìn)血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛、解痙的作用[11-13]。

綜上所述，遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜遼妥乳膏按摩明顯改善HAIDI患者的疼痛及缺血缺氧癥狀，值得臨床借鑒使用，但本研究患者樣本量少，有待進(jìn)一步多中心、大樣本量的進(jìn)行臨床應(yīng)用研究。

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R753.9

王媛媛，本科學(xué)歷，護(hù)師。

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化科

姚 麗，E-mail：liyao_cmu@163.com

(2017-05-13收稿 2017-09-16修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)