李 蓓，駱文玲，解曉悅，黃立綱，延 峰

2012-2016年本醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎病原菌分布及革蘭陰性桿菌耐藥性分析

李 蓓1，駱文玲2，解曉悅1，黃立綱3，延 峰2

目的了解并分析本醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的病原菌分布及革蘭陰性桿菌耐藥性。方法收集醫(yī)院2012-2016年HAP患者標(biāo)本的非重復(fù)病原菌，采用MIC法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會 (CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。結(jié)果HAP以革蘭陰性菌為主，在革蘭陰性菌中前三位的是銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，所占比例分別是17.38%，17.30%，15.98%。在革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌為主。在病原菌中，真菌院內(nèi)獲得性呼吸道感染穩(wěn)定在12%～15%。銅綠假單胞菌對阿米卡星的敏感性最高，達(dá)87.76%～95.56%；肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南敏感性呈逐年下降；鮑曼不動桿菌對阿米卡星(敏感性63.64%～84.78%)外的其他抗菌藥物的敏感性均較差。結(jié)論多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率呈現(xiàn)顯著下降趨勢，產(chǎn)ESBL及耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌需引起高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施；MRSA雖在下降，但未呈現(xiàn)顯著下降，仍需進(jìn)一步監(jiān)測管理

醫(yī)院獲得性肺炎；病原菌分布；細(xì)菌耐藥監(jiān)測；革蘭陰性桿菌

病原菌的耐藥性已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。有效預(yù)防和控制耐藥菌株感染，合理使用抗菌藥物成為臨床上的難點(diǎn)和重點(diǎn)。掌握本地區(qū)及本院的病原菌遷移與分布及其對抗菌藥物的耐藥性變化，對于臨床合理使用抗菌藥物有著重要的指導(dǎo)意義。為此，選取2012-2016年HAP患者中分離出的非重復(fù)分離菌，進(jìn)行了病原菌分布研究及其對抗菌藥物耐藥性的分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病原菌 選擇我院2012-01至2016-12發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)患者臨床分離菌株，標(biāo)本包括痰標(biāo)本、經(jīng)纖維支氣管鏡抽取的氣管內(nèi)分泌物及支氣管肺泡灌洗液(BALF)。采集痰標(biāo)本前囑患者清晨清水漱口后咳深部痰置于無菌器皿中立即送檢。培養(yǎng)前所有痰標(biāo)本，先直接涂片進(jìn)行初篩，每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)；鱗狀上皮細(xì)胞/白細(xì)胞<1∶2.5，為合格標(biāo)本，不合格者需重新留取合格標(biāo)本。剔除來源于同一患者的重復(fù)菌株，HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.1.2 抗菌藥物 去除天然耐藥后選取臨床應(yīng)用的常見抗菌藥物，包括阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南。

1.1.3 培養(yǎng)液 藥敏實(shí)驗(yàn)均用Mueller～Hinton(MH)瓊脂固體培養(yǎng)液，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)液加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑，鏈球菌屬均采用含5%脫脂羊血MH瓊脂培養(yǎng)液。均購自于英國Oxiod公司。

1.2 病原菌培養(yǎng)與鑒定 將收集的合格痰液、氣管內(nèi)分泌物及BALF直接進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。標(biāo)本分別接種于血平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿，培養(yǎng)24～48 h。細(xì)菌鑒定和藥敏采用法國生物～梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK～2全自動細(xì)菌分析儀，藥敏結(jié)果判定及解釋參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會 (CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[1]。質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌(ATCC700323)和腐生葡萄球菌(ATCCBAA750)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 構(gòu)成比采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用絕對數(shù)和率(構(gòu)成比)表示。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 革蘭陰性菌是引起呼吸道疾病主要的病原菌，前三位依次為銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主，所占比例分別是17.38%，17.30%，15.98%。銅綠假單胞菌的構(gòu)成比基本保持不變；肺炎克雷伯菌引起的呼吸道疾病的構(gòu)成比逐年遞增，由2012年的9.09%增長到2016年的22.89%；反之，鮑曼不動桿菌引起的呼吸道疾病的患者逐年降低，由2013年的22.09%降低到2016年的9.64%。在革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌引起的呼吸道疾病構(gòu)成比相對較高，其中MRSA占38.71%～59.38%(表1)。

表1 某院2012-2016年HAP病原菌構(gòu)成比 (n；%)

2.2 銅綠假單胞桿菌的耐藥性 銅綠假單胞菌對阿米卡星的敏感性有提高，達(dá)91.67%～95.56%，對環(huán)丙沙星的敏感性呈下降趨勢(84.62%～77.78%)，對頭孢他啶的敏感性較低(59.18%～73.33%)。對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、和左旋氧氟沙星的敏感性基本平穩(wěn)(表2)。

2.3 肺炎克雷伯菌的耐藥性 肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南敏感性呈逐年下降，耐藥性呈增高趨勢，對亞胺培南的敏感性從2012年的95.24%下降至2016年的82.46%；對美羅培南的敏感性由2012年的95.24%下降至2016年87.72%(表3)。

表2 某院2012-2016年銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性

表3 某院2012-2016年產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感性

2.4 鮑曼不動桿菌的耐藥性 除阿米卡星(敏感性63.64%～84.78%)外，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物的敏感性均較差(表4)。

表4 某院2012-2016年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感性

3 討 論

細(xì)菌是引起HAP最常見的病原體，事實(shí)上臨床醫(yī)師獲得病原菌和藥敏報(bào)告的指導(dǎo)，往往需要至少3 d時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)性用藥是治療的關(guān)鍵。因此，明確本地區(qū)病原菌的分布遷移和對抗菌藥物的耐藥性變化，對臨床醫(yī)師有重要指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，2012-2016年HAP病原菌主要以革蘭陰性菌為主，前三位是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌中最常見的金黃色葡萄球菌。本研究結(jié)果與2011、2012、2013年和2014年中國CHINET數(shù)據(jù)顯示的菌株分布基本一致[2-6]。

我們著重針對革蘭陰性菌中的銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行了分析。本研究表明銅綠假單胞桿菌對環(huán)丙沙星的敏感性呈下降趨勢，2016年為77.78%(84.62%～77.78%)；銅綠假單胞桿菌對阿米卡星的敏感性出現(xiàn)了提升，達(dá)95.56%，高于中國CHINET的數(shù)據(jù)顯示[5]。

肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感性要相對較好，但對美羅培南、亞胺培南敏感性呈逐年下降趨勢?？赡茉谟谂R床使用三四代頭孢菌素?cái)?shù)量在減少，而選擇碳青霉烯類藥物抗感染的比例在增加[7，8]。我院同時(shí)期肺炎克雷伯菌發(fā)生率略高于全國平均水平，監(jiān)測該類抗菌藥物的耐藥性依舊是耐藥監(jiān)測的重點(diǎn)。該菌對阿米卡星敏感性較高，可作為臨床上治療肺炎克雷伯菌引起HAP比較有效的抗菌藥物。

鮑曼不動桿菌對哌拉西林他唑巴坦的敏感性為21.82%～62.50%，頭孢他啶為17.07%～45.83%，頭孢吡肟為23.64%～58.33%，妥布霉素為34.55%～66.67%，環(huán)丙沙星為21.95%～62.50%，左氧氟沙星為26.83%～62.50%，阿米卡星為63.64%～84.78%，除了對阿米卡星敏感性高之外，對其他常用抗菌藥物敏感性均較低。研究報(bào)道同樣指出鮑曼不動桿菌的耐藥性非常的嚴(yán)重[9，10]。我國CHINET的數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥性分別是62.4%和66.7%[5]，而我院對該菌亞胺培南和美羅培南的敏感性分別為27.27%～62.50%和30.91%～66.67%，與我國水平基本一致。

綜上所述，我院的研究結(jié)果與國內(nèi)的整體趨勢相吻合，但同時(shí)具本地區(qū)的特點(diǎn)，在HAP治療中，阿米卡星對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌具有高度敏感性，提示更好的經(jīng)驗(yàn)性治療HAP需要兼顧本地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

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Distributionofpathogensforhospitalacquiredpneumoniaanddrugresistanceanalysisofgram-negativebacteria

LI Bei1, LUO Wenling2, XIE Xiaoyue1, HUANG Ligang3, and YAN Feng2.

1.Infection Office, 2.Department of Respiration, 3. Division of Clinical Laboratory, First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016, China

ObjectiveTo analyze both the distribution of pathogens that cause hospital acquired pneumonia and drug resistance of gram-negative bacteria in a hospital.MethodsPathogens of hospital-acquired pneumonia were collected from 2012 to 2016. The drug resistance of gram-negative bacteria was detected with MIC and evaluated according to the criteria of Clinical and Laboratory Standard Institute of America (CLSI).ResultsAmong these pathogens of hospital-acquired pneumonia, gram-negative bacteria were common and the top three organisms were Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and Baumanii, accounting for 17.38%, 17.30%, and 15.98%, respectively. Among gram-positive bacteria, Staphylococcys aureus was common. In these pathogens, fungus accounted for 12% to 15% of acquired respiratory tract infections.Pseudomonas aeruginosa was the most sensitive to amikacin (87.76%-95.56%). The sensitivity of Klebsiella pneumoniae to meropenem and imipenem decreased year by year.The sensitivity of Baumanii to other antimicrobial agents was low except amikacin (63.64%-84.78%).ConclusionsThe detection rate of multi-drug resistance of Pseudomonas aeruginosa and Baumanii is beginning to decrease significantly. Klebsiella pneumoniae, which produces ESBL and carbon-resistant penicillium, is worthy of attention. Regular and prudent surveillance of the distribution of pathogens responsible for hospital acquired pneumonia and drug resistance can help clinicians to treat and prevent HAP.

hospital-acquired pneumonia, bacterial distribution, bacterial resistance surveillance, gram-negative bacteria

R373.1

李 蓓，本科學(xué)歷，住院醫(yī)師。

100016 北京，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.感染管理處，2.呼吸內(nèi)科，3.檢驗(yàn)科

延 峰，E-mail:yanfengyixue@163.com

(2017-08-07收稿 2017-09-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)