曹軍平，李 霞，徐 麗，樹(shù)俊蓮，劉文霞，曹 力

膽石癥術(shù)后腹腔感染的病原菌分布及其危險(xiǎn)因素分析

曹軍平1，李 霞2，徐 麗2，樹(shù)俊蓮2，劉文霞3，曹 力1

目的探討膽石癥患者術(shù)后腹腔感染病原菌的分布、藥敏情況，并分析引起感染的危險(xiǎn)因素。方法選取行手術(shù)治療的膽石癥366例，其中發(fā)生術(shù)后腹腔感染的69例作為研究對(duì)象，調(diào)查感染病原菌的分布和藥敏情況，分析感染的患者因素和醫(yī)源性因素。結(jié)果共分離到病原菌91株，其中革蘭陰性菌72株(79.12%)、革蘭陽(yáng)性菌17株(18.68%)、真菌2株(2.20%)；較常見(jiàn)的病原菌依次為大腸埃希菌37株(40.66%)、銅綠假單胞菌19株(20.88%)、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬各9株(9.89%)。術(shù)后感染的革蘭陰性菌僅對(duì)亞胺培南100%敏感，對(duì)阿米卡星的敏感率較高；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺100%敏感，對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感率較高?；颊叩男詣e、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中損傷性操作、引流管放置及術(shù)后抗菌藥物使用種類等因素均對(duì)膽石癥術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率有顯著影響(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論膽石癥患者術(shù)后腹腔感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，應(yīng)采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

膽石癥；術(shù)后感染；危險(xiǎn)因素；藥敏試驗(yàn)

膽石癥多由肝內(nèi)外膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石引起，是臨床常見(jiàn)的膽道疾病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。當(dāng)前治療膽石癥最常用的也是最有效的方法依然是外科手術(shù)，由于手術(shù)本身為污染手術(shù)、術(shù)后需放置引流管等因素，膽石癥術(shù)后患者容易發(fā)生院內(nèi)感染如切口感染、膽道感染、腹腔感染等[2]。術(shù)后感染并發(fā)癥加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦，甚至可能危及生命。本研究分析膽石癥術(shù)后患者病原菌的分布特點(diǎn)、藥敏情況及感染的危險(xiǎn)因素，以期為降低術(shù)后感染發(fā)生率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取武警總醫(yī)院2015年全年行手術(shù)治療的膽石癥患者366例，并將發(fā)生術(shù)后腹腔感染的患者69例作為研究對(duì)象，其中男19例，女50例；年齡40～79歲，平均55.4歲；行膽囊切除術(shù)35例，行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)23例，行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)11例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲檢查顯示膽囊或肝內(nèi)外膽管結(jié)石和(或)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影和(或)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影明確診斷為膽石癥，符合手術(shù)指征者；(2)術(shù)后出現(xiàn)體溫>38 ℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L等全身感染癥狀，經(jīng)腹部影像學(xué)檢查、穿刺引流檢查后確診；(3)心肝腎功能正常；(4)自愿接受試驗(yàn)觀察，術(shù)后采樣進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)或病理資料不全的患者；(2)合并心腦腎功能病變或精神疾病的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 收集患者術(shù)后切口處分泌物，并取膽汁或腹腔引流液作為標(biāo)本，置于無(wú)菌培養(yǎng)管內(nèi)，送本院細(xì)菌室進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3.2 細(xì)菌鑒定 每份標(biāo)本的細(xì)菌分離培養(yǎng)均按常規(guī)方法[3]進(jìn)行，其中純培養(yǎng)或者表現(xiàn)優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的認(rèn)為是陽(yáng)性菌株。對(duì)檢出的菌株采用Vitek-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品)進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定。

1.3.3 藥敏試驗(yàn) 將膽汁中的菌株對(duì)臨床常用的抗菌藥物進(jìn)行紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判定按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行。

1.3.4 資料收集 對(duì)366例運(yùn)用回顧性調(diào)查方法，對(duì)患者的一般資料以及醫(yī)源性資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，包括性別、年齡、手術(shù)切口類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中損傷性操作、引流管放置、有無(wú)基礎(chǔ)疾病及抗菌藥物使用情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后腹腔感染病原菌的分布 69例送檢的膽石癥術(shù)后感染患者標(biāo)本中，47例為單一感染，22例為混合感染。共分離到病原菌91株，其中革蘭陰性菌72株(79.12%)、革蘭陽(yáng)性菌17株(18.68%)、真菌2株(2.20%)。較常見(jiàn)的病原菌依次為大腸埃希菌37株(40.66%)、銅綠假單胞菌19株(20.88%)、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬各9株(9.89%)、葡萄球菌屬6株(6.59%)。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為0，對(duì)其他常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥現(xiàn)象：其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率低于20%；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率低于20%；革蘭陰性菌對(duì)其他常用抗菌藥物如哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、環(huán)丙沙星、慶大霉素等的耐藥率均高于40%。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率為0，對(duì)其他常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥現(xiàn)象：其中腸球菌屬對(duì)慶大霉素、萬(wàn)古霉素的耐藥率低于10%；葡萄球菌屬對(duì)左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素的耐藥率低于5%，對(duì)慶大霉素的耐藥率低于20%；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)其他常用抗菌藥物，如青霉素G、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星等的耐藥率均高于50%。

2.3 術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素分析 膽石癥患者術(shù)后腹腔感染與性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中損傷性操作、引流管放置，及術(shù)后抗菌藥物使用種類等因素有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01，表1)。

表1 膽石癥患者術(shù)后腹腔感染的相關(guān)因素分析

3 討 論

膽石癥患者術(shù)后感染是臨床上常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生的原因較為復(fù)雜，與疾病本身因素有關(guān)，如膽道變異多、手術(shù)解剖復(fù)雜、膽結(jié)石與膽道感染存在相關(guān)性等[5]；也與患者自身因素相關(guān)，如機(jī)體免疫力降低、合并有基礎(chǔ)疾病等；還有醫(yī)院管理的因素，如消毒隔離工作不到位、對(duì)感染的預(yù)估性不足等[6]。如何最大限度降低膽石癥患者術(shù)后感染率，是目前醫(yī)學(xué)界亟待解決的一個(gè)重要課題。術(shù)后腹腔感染的發(fā)生往往來(lái)自于膽道及腸道系統(tǒng)病原菌的易位，主要為革蘭陰性菌腸桿菌屬，可能是單一菌種，也可能是兩種以上的混合感染[7]。本研究結(jié)果顯示，69例膽石癥術(shù)后腹腔感染的患者中，47例為單一感染，22例為混合感染；病原菌中以革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì)地位，最常見(jiàn)的是大腸埃希菌，其次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性菌中較常見(jiàn)的是腸球菌屬，其次是葡萄球菌屬。

據(jù)報(bào)道，膽石癥感染病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性存在一定的地域性差異，原因可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室使用抗菌藥物的習(xí)慣性不同有關(guān)[8]。本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，膽石癥患者術(shù)后感染的革蘭陰性菌僅對(duì)亞胺培南100%敏感，對(duì)阿米卡星的敏感率較高。此外，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率較高，銅綠假單胞菌則對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星的敏感率較高。術(shù)后感染的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺100%敏感，對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感率較高；此外腸球菌屬對(duì)慶大霉素、葡萄球菌屬對(duì)左氧氟沙星的敏感率也較高。提示針對(duì)膽石癥患者術(shù)后腹腔感染的治療若僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥可能不再有效，反而會(huì)加重病原菌的耐藥率；在缺乏細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果、尚未明確病原菌種類時(shí)應(yīng)避免試驗(yàn)?zāi)退幝瘦^高的抗菌藥物，可選用β-內(nèi)酰胺類 + 酶抑制藥復(fù)方、碳青霉烯類、糖肽類等相對(duì)敏感的抗菌藥物；如考慮患者的經(jīng)濟(jì)因素，也可選用氨基糖苷類，如阿米卡星等相對(duì)敏感性較高的抗菌藥物。但是，對(duì)于老年人或體質(zhì)低下者，鑒于該類藥物的耳腎毒性，使用需慎重；對(duì)于重癥感染患者，可聯(lián)合用藥。在得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析的結(jié)果后，應(yīng)改用窄譜、更有針對(duì)性的抗菌藥物，以保護(hù)體內(nèi)正常菌群，降低病原菌耐藥性的發(fā)生概率。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中損傷性操作、放置引流管，以及術(shù)后抗菌藥物的使用種類等，均對(duì)膽石癥術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率有顯著影響(P<0.05或P<0.01)。據(jù)報(bào)道，膽結(jié)石、膽囊炎與雌激素存在相關(guān)性[9]，因而女性膽石癥發(fā)病率和術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于男性。年齡是影響術(shù)后感染率的相關(guān)因素，其原因可能是年齡較大的患者生理功能減退，代謝功能較弱，膽汁分泌量較少，容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，可增加病原菌進(jìn)入腹腔并繁殖的概率。合并有其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、慢性消耗性疾病等，則可導(dǎo)致機(jī)體自身免疫功能的降低。據(jù)報(bào)道，糖尿病患者的高血糖會(huì)為病原菌的生長(zhǎng)和繁殖創(chuàng)造條件，同時(shí)糖尿病患者白細(xì)胞的吞噬性和趨化性等功能下降容易引起病原菌的侵襲，因而發(fā)生膽道術(shù)后感染的概率較大[10]。術(shù)中損傷性操作，以及術(shù)后留置引流管、導(dǎo)尿管等創(chuàng)口，則是引起腹腔感染的醫(yī)源性因素。此外，本研究中，術(shù)后抗菌藥使用種類≥3種的感染發(fā)生率較高，表明存在抗菌藥的不合理使用現(xiàn)象，如術(shù)前術(shù)后多種抗菌藥的聯(lián)合使用；盲目選擇多種抗菌藥在抑制病原菌同時(shí)也抑制了正常菌群，易引發(fā)二重感染或真菌感染，甚至導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，反而增加了院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)。研究證實(shí)，膽石癥患者術(shù)后長(zhǎng)期使用抗菌藥預(yù)防感染并無(wú)必要，圍術(shù)期長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用抗菌藥不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率[11]。

總之，膽石癥患者術(shù)后院內(nèi)感染是臨床面臨的重要問(wèn)題，除疾病和患者本身的因素外，還應(yīng)重視醫(yī)院管理方面的因素，這對(duì)于預(yù)防手術(shù)感染及促進(jìn)術(shù)后感染的恢復(fù)具有重要意義。

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PathogenDistributionandRiskFactorsofPostoperativeAbdominalInfectionsinPatientswithCholelithiasis

CAO Junping1, LI Xia2, XU Li2, SHU Junlian2, LIU Wenxia3, and CAO Li1.

1.Department of Sterilization and Supply, 2.Department of Pharmacy, General Hospital of Armed Police Force, Beijing 100039,China; 3.Department of Special Diagnosis, the Third Hospital of Beijing Armed Police Force, Beijing 100141, China

ObjectiveTo investigate the pathogen distribution, antibiotic resistance and risk factors of postoperative abdominal infections in patients with cholelithiasis.Methods366 patients with cholelithiasis were treated surgically, and 69 of them with postoperative abdominal infections were enrolled in this study. The distribution of pathogens, antibiotic resistance and such risk factors as physical factors or tatrogenic factors were investigated.ResultsA total of 91 bacterial strains were isolated, including 72 Gram-negative (79.12%), 17 Gram-positive (18.68%) and 2 fungal strains (2.20%). The top four strains were Escherichia coli (37,40.66%), Pseudomonas aeruginosa (19, 20.88%), Klebsiella pneumonia (9, 9.89%) and Enterococcus (9, 9.89%), respectively. None of the Gram-negative strains was resistant to imipenem and all of them showed a high susceptibility to amikacin. None of the Gram-positive strains was resistant to linezolid and all of them showed a high susceptibility to vancomycin. The results showed that some factors, including the gender or age of patients, complications with other diseases, perioperative damage, drainage tubes, and types of postoperative antibiotics,had significant impact on the incidence of postoperative abdominal infections in cholelithiasis patients (P<0.05 orP<0.01).ConclusionsMany risk factors are involved in postoperative abdominal infections among patients with cholelithiasis. Some effective interventions should be enforced to reduce the incidence of postoperative infections and postoperative complications in patients.

cholelithiasis; postoperative infection; risk factor; susceptibility test

R378

曹軍平，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院:1.消毒供應(yīng)科，2.藥劑科；3.100141，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院特診科

曹 力，E-mail: libin@cicete.org

(2017-05-22收稿 2017-09-21修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)