馬啟剛,陳 卓

腹腔鏡膽囊手術(shù)喉罩全身麻醉3種置入方法比較

馬啟剛1,陳 卓2

目的比較腹腔鏡膽囊手術(shù)喉罩(laryngeal mask airway，LMA)全身麻醉3種不同方法置入效果。方法將擇期腹腔鏡膽囊手術(shù)使用喉罩全身麻醉患者90例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組30 例，分別采用常規(guī)法(A組)、逆轉(zhuǎn)法(B組)、雙手托下頜法(C組)。記錄3組一次性就位成功率、置入時(shí)間、置入難易程度、術(shù)畢拔出喉罩表面是否有血跡、術(shù)后24 h咽痛等，同時(shí)對(duì)3種喉罩置入方法進(jìn)行比較。結(jié)果3種方法置入喉罩，C組一次性就位成功率為93%，高于A組(60%)和B組(67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；C組喉罩置入時(shí)間(40±4.5)s，與A組(61±8.7)s和B組(60±9.3)s相比較，時(shí)間明顯縮短(P<0.01)；C組喉罩置入難易程度評(píng)分(1.2±0.37)，明顯低于A組(1.8±0.70)和B組(1.7±0.66)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組術(shù)畢拔出喉罩表面血跡發(fā)生率(3%)，低于A組(27%)和B組(20%)且術(shù)后咽喉痛發(fā)生率C組為6%，低于A組(23%)和B組(16%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論雙手托下頜法置喉罩更加簡(jiǎn)便、有效，避免反復(fù)置入過程中引起意外損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，在臨床麻醉中值得推廣。

喉罩；全身麻醉；腹腔鏡

三代喉罩全身麻醉可以通過喉罩后端的引流腔將吸引管插入引流腔內(nèi)，從而通過前端引流孔插入食管內(nèi)，減少胃脹氣及反流、誤吸等并發(fā)癥[1]。由于喉罩罩囊與氣管導(dǎo)管間為半僵硬狀態(tài)，順從性低，不太易于適應(yīng)解剖變化，淺麻醉下采用常規(guī)置入法，導(dǎo)致通過咽后壁困難、出血等損傷；全身麻醉誘導(dǎo)迅速，靜脈麻醉藥的個(gè)體差異大，往往需要兩個(gè)麻醉醫(yī)師相互合作；雙手托下頜法作為L(zhǎng)MA的一種置入方法在國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過比較3種不同方法探討更加合理的喉罩置入方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇安徽省六安市中醫(yī)院2014 -08至2016-09擇期腹腔鏡膽囊全身麻醉手術(shù)患者90例，男48例，女42例，年齡18～75 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重40～78 kg，體重指數(shù)(BMI)≤30 kg/cm2；估計(jì)手術(shù)時(shí)間≤2 h。隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組各30例。3組患者性別、年齡、體重、ASA 分級(jí)、Mallampati 分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕使用喉罩；有反流誤吸危險(xiǎn)，尤其是氣管插管困難病例；胃食管反流病史；小口、大舌或扁桃腺異常腫大；口面部張口明顯畸形：咽喉部存在感染或其他病理改變；呼吸道出血的患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SPO2)、BP、ECG等，開通上肢靜脈，調(diào)試麻醉機(jī)等。麻醉誘導(dǎo)：面罩去氮給氧，依次靜脈注射咪噠唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯乳劑0.3 mg/kg，患者睫毛反射消失后，注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌松完善行喉罩置入。插入成功標(biāo)準(zhǔn)：觀察胸廓起伏良好，通氣阻力小，頸前聽診無漏氣音，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱清晰，CO2波形正常，說明喉罩位置合適，否則調(diào)整喉罩位置或重新置入。固定喉罩接呼吸過濾器，連接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)，行間歇正壓通氣。設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12 次/min，吸呼比為1∶2，新鮮氣流量為2.0 L/min。術(shù)中調(diào)整RR 使PETCO2在35～45 mmHg，麻醉維持用丙泊酚、舒芬太尼，需要時(shí)靜脈注射維庫溴銨2～4 mg，維持肌肉松弛。術(shù)畢縫合時(shí)停用丙泊酚，待自主呼吸恢復(fù)后使用阿托品、新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用。待患者清醒睜眼，保護(hù)性反射恢復(fù)，脫管SPO2維持在96%以上約5 min，拔除喉罩。

1.2.2 喉罩置入方法 根據(jù)體重選擇3或4號(hào)喉罩(FOLMA喉罩，浙江曙光科技有限公司)，充氣15 ml(即喉罩本身的充氣量)，觀察喉罩是否漏氣，使用前將喉罩通氣罩的尖端和兩側(cè)涂抹2% 復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司)，在插入喉罩過程中戴上一次性醫(yī)用手套。(1)A組采用常規(guī)法：患者仰臥位，頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，喉罩前端通過舌根后，當(dāng)“足跟”突起滑入鼻咽和軟腭之間時(shí)可有較明顯的頓挫感，直至不能再推進(jìn)為止，說明其已到達(dá)正確位置。(2)B組采用逆轉(zhuǎn)法：置入方法與常規(guī)法基本相同，只是先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉(zhuǎn)180 °(喉罩口對(duì)向喉頭)后，再繼續(xù)往下推置喉罩，直至不能再推進(jìn)為止。(3)C 組采用雙手托下頜法：即助手雙手拇指從面頰外嵌入臼齒間使寰枕關(guān)節(jié)輕微向前，同時(shí)雙食指推開下頜，其余3指抬起下頜角，操作者右手握筆式握住喉罩，從口腔右側(cè)置入，沿舌體下方輕柔的推入直至管罩拱起部超過患者的牙齒，在喉罩前端通過舌根后，再繼續(xù)向下推喉罩到不能推進(jìn)且有頓挫感為止。有漏氣者再向氣囊充氣并固定喉罩，在喉罩后端的引流腔將吸引管插入引流腔內(nèi)，從而通過前端引流孔插入食道內(nèi)，減少胃脹氣及反流、誤吸等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄成功置入喉罩所用時(shí)間(移除面罩至置入喉罩有效通氣)、置入難易程度評(píng)分[2]。1 分：1次置入成功，無阻力；2 分：第1 次置入有阻力，需技巧功能；3 分：有些困難，但第2 次置入成功；4 分：使用喉鏡引導(dǎo)置入或氣管插管。同時(shí)記錄術(shù)畢拔出喉罩表面是否有血跡、術(shù)后24 h是否出現(xiàn)咽痛等臨床指標(biāo)。喉罩置入次數(shù)<3次為置入成功，所有操作均由同一個(gè)麻醉醫(yī)師和助手完成。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 3組患者性別、年齡、體重、ASA 分級(jí)、Mallampati 分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 麻醉中相關(guān)指標(biāo) 3組SPO2均≥99%。A組與B組比較各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組一次性就位成功率(93%)明顯高于A組(60%)和B組(67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；C組喉罩置入時(shí)間與A組和B組相比較，時(shí)間明顯縮短(P<0.01)；C組喉罩置入難易程度評(píng)分明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)畢拔出喉罩表面血跡發(fā)生率C組(3%)低于A組(27%)和B組(20%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后咽喉痛發(fā)生率C組為6%，低于A組(23%)和B組(16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

表1 3組腹腔鏡膽囊手術(shù)全身麻醉患者一般情況 (n=30；

注：A組:常規(guī)法; B組:逆轉(zhuǎn)法; C組:雙手托下頜法

表2 3組腹腔鏡膽囊手術(shù)全身麻醉患者置入喉罩后情況比較 (n=30；

注：A組:常規(guī)法; B組:逆轉(zhuǎn)法; C組:雙手托下頜法；與C組相比，①P<0.01

3 討 論

喉罩是一種特殊型的通氣導(dǎo)管，在其前端銜接一個(gè)用硅橡膠制成的扁長(zhǎng)凹形套囊，其大小恰好能蓋住喉頭，故有“喉罩”通氣管之稱。隨著喉罩產(chǎn)品不斷改進(jìn)，操作方便，以及喉罩密封完全，在院前急救方面尤為突出[3]。作為一種新型通氣工具，介于面罩和氣管插管之間，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[4]，尤其用于腹腔鏡膽囊手術(shù)。通過其側(cè)孔置入吸痰管，可減少胃脹、反流和誤吸的發(fā)生，也可及時(shí)吸引口腔、食管、胃內(nèi)分泌物，增加了在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的有效性和安全性[5]。在喉罩的使用過程中，也出現(xiàn)了各種各樣的置入方法，最常用的是直入法和翻轉(zhuǎn)法。有研究表明,翻轉(zhuǎn)法與直入法相比較對(duì)位更好,插入成功率更高[6，7]。研究顯示，直入法的損傷可達(dá)28%[8]，而翻轉(zhuǎn)法的損傷只有6%[9]。另外，有研究顯示45°側(cè)入法置入喉罩，在置入時(shí)間，難易程度及降低置入過程損傷方面明顯要優(yōu)于直入法和翻轉(zhuǎn)法[10]，但45°側(cè)入法需要進(jìn)行口內(nèi)手指操作，增加了口腔黏膜的損傷機(jī)率。那么，尋找一種合適的喉罩置入法成我們的關(guān)注點(diǎn)。本研究通過3種不同方法在腹腔鏡膽囊手術(shù)中置入喉罩顯示：3組麻醉過程中SPO2均≥99%。C組一次性就位成功率明顯高于A組和B組，喉罩置入時(shí)間明顯縮短。C組喉罩置入難易程度評(píng)分明顯低于A組和B組，術(shù)畢拔出喉罩表面血跡發(fā)生率、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率均低于A組和B組。但是未發(fā)現(xiàn)B組比A組有明顯優(yōu)勢(shì)，可能與樣本量少有關(guān)。

雙手托下頜法方法簡(jiǎn)單，由助手協(xié)助抬起下頜，使咽腔空間增大，快速順利地建立可靠的通氣，增加患者口腔張口度，解決了喉罩置入口腔困難的問題，也可以避免碰觸會(huì)厭誘發(fā)喉痙攣和咽喉壁損傷等，引起術(shù)后咽喉不適等并發(fā)癥。置入時(shí)也不需要口內(nèi)手指操作，降低喉罩置入過程中發(fā)生交叉感染機(jī)率和氣道并發(fā)癥的發(fā)生。置入喉罩后咽喉不適是接受喉罩管理氣道患者手術(shù)后常見的氣道并發(fā)癥[11]。喉罩置入過程中發(fā)生氣道并發(fā)癥的主要原因可能是反復(fù)置入調(diào)整喉罩位置操作時(shí)引起的組織損傷。其次還包括：麻醉過淺的情況下置入喉罩；喉罩的置入碰觸會(huì)厭誘發(fā)喉痙攣；在置入、拔出喉罩操作時(shí)引起；罩囊充氣量過大，使用時(shí)間過長(zhǎng)，致咽喉黏膜組織受壓黏膜缺血；咽喉反射功能改變或感覺異常；吸入干燥氣體；喉罩置入技術(shù)不熟練或動(dòng)作粗暴等。其術(shù)后咽喉不適通常比較輕微，持續(xù)時(shí)間短，但偶爾也表現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

本研究術(shù)中3組均未發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物反流和誤吸。因此，雙手托下頜法盲探徒手喉罩置入在全身麻醉的呼吸管理中有明顯優(yōu)勢(shì)，一次性就位成功率高，且操作簡(jiǎn)單，使用方便，患者手術(shù)后常見的氣道并發(fā)癥發(fā)生率低，可安全有效地用于腹腔鏡膽囊手術(shù)中的氣道管理。

[1] 陳獻(xiàn)文.食管引流型喉罩在腹腔鏡膽囊手術(shù)麻醉中的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)療，2012，9(31)：26-27.

[2] Van Zundert A A，F(xiàn)onck K，AL-Shaikh B，etal.Compairson of the LMA-classic with the new disposable soft seal laryngeal mask in spontaneously breathing adult patients[J].Anesthesiology，2003，99(5)：1066-1071.

[3] Mann V，Spitzner T，Schwandner T，etal.The effect of a cervical collar on the seal pressure of the LMA Supreme：a prospective, crossover trial[J].Anesthesioa，2012，67(11)：1260-1265.

[4] 蔣 燕，龍 勤，雷曉峰，等.Suprem喉罩和氣管插管在全身麻醉應(yīng)用中的對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，29(41)：3061-3063.

[5] 唐愛平，陳金保. 三代喉罩與氣管插管在全身麻醉誘導(dǎo)期對(duì)循環(huán)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(1):61-63.

[6] Ghai B，Ram J，Makkar J K，etal.Fiber-optic assessment of LMA position in children：a randomized crossover comparison of two techniques[J].Paediatr Anaesth，2011，21(11)：1142-1147.

[7] Haghighi M，Mohammadzadeh A，Naderi B，etal.Comparing two methods of LMA insertion; classic versus simplified (airway)[J].Middle East J Anaesthesiol，2010，20(4)：509-614.

[8] Kumar D，Khan M，Ishaq M.Rotational vs standard smooth laryngeal mask airway insertionin adults[J].J Coll Physicians Surg Pak，2012，22(5)：275-279.

[9] 魏 薇，趙春雷，楊蓉婭.普通喉罩兩種置入技術(shù)氣道并發(fā)癥的比較[J].中國美容整形外科雜志，2015，8(26)：476-478.

[10] 邵 瑾，沈文生，潘路平.3種盲探徒手法置入充氣喉罩效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2015，22(7)：10-11.

[11] Kahmke R，Woodard C R.Dysphagia，hoarseness，and globus in a postoperative patient[J].Am J Otolaryngol，2015，36(2)：310-311.

Comparisonofthreemethodsofinsertinglaryngealmaskairwaysduringlaparoscopiccholecystectomy

MA Qigang1and CHEN Zhuo2.

1.Department of Anesthesiology，Liuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Liuan 237006,China；2. Department of Human Resources, General Hospital of Armed Police Force, Beijing 100039，China

ObjectiveTo compare three different methods of inserting laryngeal mask airways during laparoscopic cholecystectomy.MethodsNinety patients scheduled for selective laparoscopic cholecystectomy were assigned to three groups using random number table method：the standard technique group (Group A)，rotational technique group (Group B) and jaw-thrust group (Group C).Each group had 30 patients. The duration of insertion，one-time success rate，ease of placement，post-operative staining of the extractive mask with blood and sore throat 24 hours after operation were recorded and compared between the three different insertion methods.ResultsIn Group C，the one-time success rate was 93%,significantly higher than that of Group A(60%)and Group B(67%)，and the difference was of statistical significance(P<0.01).Insertion took much less time in Group C than in Group A(61±8.7) sec and Group B(60±9.3) sec (P<0.01).In Group C(1.2±0.37)，the difficulty score of LMA placement was significantly lower than that in Group A (1.8±0.70) and B (1.7±0.66)(P<0.05).In Group C(3%)，the surface of LMA stained with blood was smaller than that in Group A (27%) and B (20%)(P<0.01).Incidence of sore throat in Group C(6%) was decreased obviously compared with A Group A(23%) and Group B(16%) (P<0.01).ConclusionsThe jaw-thrust approach is user-friendly and effective，which can prevent accidental injury and reduce postoperative complications. It should be made more popular in clinical anesthesia.

laryngeal mask；general anesthesia；laparoscopic cholecystectomy

R614.2

馬啟剛，碩士，主治醫(yī)師。

1.237006，安徽省六安市中醫(yī)院麻醉科;2.100039 北京，武警總醫(yī)院人力資源部

陳 卓，E-mail: 458291981@qq.com

(2017-06-10收稿 2017-09-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)