吳淑靜　賈春文　吳興森　賴增華　竇學(xué)凱　葉勝義　姜朝暉

【摘要】 目的：探討重組尿激酶原溶栓后早期PCI與直接急診PCI治療ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的臨床療效及安全性。方法：將發(fā)病至擬治療時(shí)間≤6 h的仍有心肌缺血且無溶栓禁忌證的患者分成重組尿激酶原溶栓（Pro-UK）后3～24 h再行PCI（Pro-UK+PCI）組及直接PCI（PPCI）組，隨訪30 d、3年。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果評(píng)價(jià)梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流，評(píng)價(jià)左心室功能、早期及晚期心臟事件發(fā)生率和出血情況。結(jié)果：Pro-UK+PCI組于術(shù)前造影時(shí)TIMI血流明顯優(yōu)于PPCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），介入完成后兩組TIMI血流差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Pro-UK組輕度出血并發(fā)癥與PCI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均無顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪30 d及3年心臟事件發(fā)生率、心功能彩超結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Pro-UK靜脈溶栓后早期PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死安全有效。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死； 重組尿激酶原； 溶栓； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.029 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）32-0059-03

根據(jù)我國的冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）研究顯示，2001-2011年，我國全部急性心梗患者中，86%為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），STEMI住院的患者較十年前多了一倍，但住院死亡率卻未比十年前有所改善[1]。STEMI的最有效治療方法是早期對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行有效、充分、持續(xù)地再灌注，再灌注的方法包括溶栓與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）兩大類。研究發(fā)現(xiàn)，雖然急診PCI從2001年的10.2%增加到了27.8%，但溶栓治療卻從45.0%降到了27.4%。雖然，近年來PCI治療已成為STEMI最有效的治療手段，但是受地域、資質(zhì)、手術(shù)醫(yī)師在崗等條件限制未能普及，而溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的較好的選擇。此外，新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性[2]。

重組人尿激酶原（rhPro-UK），又稱單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑及普佑克，具有選擇性地溶解纖維蛋白的特性，避免出血等副作用發(fā)生，同時(shí)又能有效溶栓，再通率高，因此Pro-UK被看作第二代新型溶栓制劑[3-4]。本研究通過比較重組尿激酶原溶栓后早期PCI與直接急診PCI（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療STEMI的臨床療效，旨在探討如何優(yōu)化STEMI早期再灌注治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年于筆者所在醫(yī)院住院的的急性心肌梗死患者39例隨機(jī)分為Pro-UK+PCI組（n=19）及PPCI組（n=20）。入選標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的持續(xù)性胸痛≥30 min以上，癥狀不緩解；相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；發(fā)病至擬治療時(shí)間≤6 h；年齡18～75歲，年齡如高于75歲且無法接受PCI的患者，酌情減量使用溶栓藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有溶栓禁忌證，如1個(gè)月內(nèi)有出血、外傷和內(nèi)臟手術(shù)史等?；颊吆?或家屬愿意參加本試驗(yàn)，并同意簽署知情同意書。

1.2 治療方法

Pro-UK+PCI組首次口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健，批號(hào)BJ10640）及氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)有限公司，批號(hào)AA20130619），各300 mg，對(duì)癥處理后，普佑克20 mg（上海天士力藥業(yè)，批號(hào)20131101）+生理鹽水10 ml靜脈推注（3 min內(nèi)），其余30 mg+生理鹽水90 ml，30 min內(nèi)滴注完畢。對(duì)于間接溶栓指標(biāo)提示溶栓成功的，在溶栓后3～24 min內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于適合干預(yù)的罪犯狹窄血管進(jìn)行PCI治療。

PPCI組首次口服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，對(duì)癥處理后，急診行PCI治療，術(shù)后每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg。

兩組患者均常規(guī)給予低分子肝素鈣5000 u，2次/d皮下注射。阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥等。

成功標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影梗死相關(guān)血管開通情況采用TIMI分級(jí)方法判定（罪犯血管殘余狹窄≤30%和TIMI血流2～3級(jí)）；溶栓組血管再通臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)按照文獻(xiàn)[4]中華心血管病雜志編委會(huì)制定的急性心肌梗死溶栓療效參考方案，并且行冠狀動(dòng)脈造影明確是否開通罪犯血管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組PCI前后TIMI血流情況，比較30 d后及3年后左室功能情況（超聲心動(dòng)圖LVEF），并觀察梗死后心絞痛、再梗死、心力衰竭、死亡及出血等不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較

兩組年齡、性別、危險(xiǎn)因素、發(fā)病到干預(yù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。Pro-UK+PCI組中從發(fā)病到介入完成時(shí)間明顯長于PPCI組，但其狹窄程度、血栓征象明顯小于PPCI組，見表1。

2.2 梗死相關(guān)動(dòng)脈再通情況比較

Pro-UK+PCI組在冠脈造影時(shí)有57.90%的TIMI血流3級(jí)，明顯高于PPCI的15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是在介入干預(yù)后兩組最終TIMI血流2、3級(jí)的患者例數(shù)差異無統(tǒng)學(xué)意義（P>0.05），見表2。endprint

2.3 心功能比較

Pro-UK+PCI組及PPCI組的基線左室射血分?jǐn)?shù)分別是（52.16±5.88）%及（51.30±5.71）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。30 d后及3年后再次測定兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)分別是（53.84±3.80）%、（53.40±3.18）%及（56.42±4.25）%、（55.60±3.97）%，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 心臟事件發(fā)生情況比較

30 d內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，Pro-UK+PCI組及PPCI組均未發(fā)生再次心肌梗死及死亡，兩組梗死后心絞痛及心力衰竭發(fā)生率分別為21.05%（4/19）、25.00%（5/20）和5.26%（1/19））、5%（1/20），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3年內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，Pro-UK+PCI組發(fā)生死亡1例，非致命性心肌梗死1例，梗死后心絞痛5例，心力衰竭2例；PPCI組發(fā)生死亡1例，非致命性心肌梗死2例，梗死后心絞痛6例，心力衰竭3例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 出血并發(fā)癥比較

Pro-UK+PCI組及PPCI組均無顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組均有輕度的泌尿道、消化道及局部出血，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

盡管急診PCI作為STEMI治療的最佳方法已無可爭議，但在實(shí)踐中存在許多不盡人意之處[5-6]。為了盡快實(shí)施再灌注治療，有時(shí)溶栓治療成為最直接可行的辦法，而溶栓又存在著失敗、狹窄血管不能完全開通等不足[7]。溶栓聯(lián)合PCI治療理論上可成為最為理想的早期冠脈心肌有效再灌注策略，但是早期研究對(duì)PCI提出了質(zhì)疑，主要原因是溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)比獲益更高[8]。但近年來大量研究均再次驗(yàn)證，溶栓后24 h內(nèi)行PCI治療獲益大于單純?nèi)芩ㄖ委?，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加，因此對(duì)于溶栓后在3～24 h內(nèi)常規(guī)冠脈造影，并對(duì)適合干預(yù)的病變進(jìn)行介入處理又成為目前實(shí)際進(jìn)行的STEMI治療模式[9]。

本研究中，對(duì)19例STEMI患者進(jìn)行了Pro-UK溶栓后早期PCI治療，并與同時(shí)完成的20例直接PCI治療患者進(jìn)行比較。Pro-UK溶栓后早期PCI在冠脈造影時(shí)TIMI血流3級(jí)率較高，但在PCI后兩組TIMI 3級(jí)率已無差異，但在PCI治療過程中Pro-UK+PCI組無復(fù)流發(fā)生率較低，這可能是溶栓治療帶來的對(duì)微循環(huán)的保護(hù)，提示溶栓后早期PCI較急診PCI對(duì)心肌微循環(huán)的改善可能會(huì)對(duì)患者帶來益處。在短期隨訪中尚未發(fā)現(xiàn)這種微循環(huán)的改善對(duì)左心室射血及終點(diǎn)事件帶來的影響。30 d及30年隨訪期內(nèi)，兩組的主要終點(diǎn)事件，如死亡等無差異，提示溶栓后早期PCI在療效上不遜色于急診PCI，并且在出血并發(fā)癥上，兩組也沒有顯著性差異，這可能和應(yīng)用選擇性溶解纖維蛋白Pro-UK降低出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，也可能與現(xiàn)在應(yīng)用了較小的鞘管、橈動(dòng)脈入路、術(shù)后早期拔出鞘管等有關(guān)[10]。此結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]一致，提示Pro-UK溶栓后早期（3～24 h）行PCI更安全、更有效。

綜上所述，Pro-UK溶栓后3～24 h內(nèi)進(jìn)行PCI治療，可能會(huì)更好地改善心肌微循環(huán)，且并不增加出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，可成為目前實(shí)際進(jìn)行的STEMI治療模式之一。

參考文獻(xiàn)

[1] Li J，Li X，Wang Q，et al.China PCG.St-segment elevation myocardial infarction in china from 2001 to 2011（the china peace-retrospective acute myocardial infarction study）：A retrospective analysis of hospital data[J].Lancet，2015，385：441-451.

[2]余巧燕，孫晉民.溶栓藥物的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22（1）：30-33.

[3]寧榮霞，王瑞，崔曉迎.新型溶栓藥物重組人尿激酶原[J].中國新藥雜志，2008，17（5）：430-432.

[4]中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗塞溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志，1996，24（27）：737-750.

[5]薛迎省，江建軍.優(yōu)化直接經(jīng)皮冠脈介入治療流程對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2011，19（4）：137-140.

[6]劉書山，胡大一，楊進(jìn)剛，等.節(jié)假日對(duì)ST段抬高心肌梗死院內(nèi)再灌注延遲的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2008，16（2）：91-94.

[7]梅廷方.急性心肌梗死靜脈溶栓的臨床觀察[J].淮海醫(yī)藥，2007，25（3）：241-243.

[8]羅常有，張?jiān)?AMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI與易化PCI[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28（5）：727-731.

[9]李玉蘭，黃海燕.超早期STEMI溶栓后即刻介入治療主要臨床終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（10）：1555-1556.

[10]高仁芬.重組人尿激酶原治療急性心肌梗死的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（18）：2818.

[11]陳健.靜脈溶栓聯(lián)合早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死的薈萃分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（3）：295-296.

[12]張步春，周志文，徐亞偉，等.靜脈溶栓聯(lián)合早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（28）：1961.

（收稿日期：2017-07-17）endprint