王俊蘭++++++朱艷紅++++++周新+++++王玉貞

[摘要] 目的 探討胎膜早破患者血清中白介素22（IL-22）、白介素22受體1（IL-22R1）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）表達(dá)與絨毛膜羊膜炎的關(guān)系。方法 選擇2016年10月～2017年9月滄州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的100例胎膜早破患者作為研究對(duì)象。根據(jù)有無(wú)絨毛膜羊膜炎及感染程度分為臨床絨毛膜羊膜炎組（38例）、亞臨床絨毛膜羊膜炎組（33例）和無(wú)絨毛膜羊膜炎組（29例），另隨機(jī)選擇我院同期收治的30例正常足月妊娠孕婦作為對(duì)照組。比較四組孕婦血清中IL-22、IL-22R1、CRP、WBC水平，并用ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)絨毛膜羊膜炎的診斷價(jià)值。 結(jié)果 血清中WBC：臨床絨毛膜羊膜炎組、亞臨床絨毛膜羊膜炎組、無(wú)絨毛膜羊膜炎組均高于對(duì)照組，臨床絨毛膜羊膜炎組高于亞臨床絨毛膜羊膜炎組和無(wú)絨毛膜羊膜炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），亞臨床絨毛膜羊膜炎組高于無(wú)絨毛膜羊膜炎組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；血清中CRP、IL-22和IL-22R1蛋白：臨床絨毛膜羊膜炎組、亞臨床絨毛膜羊膜炎組、無(wú)絨毛膜羊膜炎組均高于對(duì)照組，臨床絨毛膜羊膜炎組高于亞臨床絨毛膜羊膜炎組和無(wú)絨毛膜羊膜炎組，亞臨床絨毛膜羊膜炎組高于無(wú)絨毛膜羊膜炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。四組患者血清中WBC、CRP、IL-22、IL-22R1的曲線下面積分別為0.717、0.778、0.909、0.916（P = 0.049、0.028、0.000、0.000）。 結(jié)論 IL-22、IL-22R1、CRP、WBC等指標(biāo)在預(yù)測(cè)胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎方面均有一定臨床意義，且IL-22和IL-22R1預(yù)測(cè)價(jià)值最高，尤其是在預(yù)測(cè)亞臨床絨毛膜羊膜炎患者方面。

[關(guān)鍵詞] 胎膜早破；絨毛膜羊膜炎；白細(xì)胞計(jì)數(shù)；C反應(yīng)蛋白；白介素22受體1

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.433 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（b）-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between expression of IL-22， IL-22R1， CRP and WBC in serum of patients with premature rupture of membranes and chorioamnionitis. Methods A total of 100 patients with premature rupture of membranes who were treated in Cangzhou Maternal and Child Health Care Hospital （"our hospital" for short） from October 20 to September 2017 were selected as subjects， and they were divided into clinical chorioamnionitis group （38 cases）， subclinical chorioamnionitis group （33 cases） and no chorionic amnioticitis group （29 cases） according to whether infected with chorioamnionitis and infection degree. Another 30 cases of normal full-term pregnant women in our hospital were randomly selected as a control group. The serum levels of IL-22， IL-22R1， CRP and WBC of pregnant women in four groups were tested. The diagnostic value of each index by ROC curve were analyzed. Results Serum WBC： clinical chorioamniositis group， subclinical chorioamnitis group， chorionic amniotic inflammation group were higher than the control group. Clinical chorioamniositis group was higher than subclinical chorioamniositis group （P < 0.05）， while without significant difference between the subclinical chorioamnionitis group and the chorionic amniotic group （P > 0.05）. Serum CRP， IL-22 and IL-22R1： the levels of them in the clinical chorioamniositis group， subclinical chorioamnionitis group and no chorionic amniotic inflammation group were higher than those in the control group. The levels in the clinical chorioamnitis group was higher than subclinical chorioamnionitis group and no chorionic amniotic inflammation group （P < 0.05）. There was also a remarkable difference between the subclinica chorioamniositis group and no chorionic amniotic inflammation group （P < 0.05）. The area under the curve （AUC） of WBC， CRP， IL-22 and IL-22R1 in the serum of the four groups was 0.717， 0.778， 0.909 and 0.916 （P = 0.049， 0.028， 0.000 and 0.000）. Conclusion There is a definite clinical significance of IL-22， IL-22R1， CRP， WBC in the prediction of premature rupture of membranes with chorioamniositis， of which IL-22 and IL-22R1 has the highest predict value， especially in the prediction of patients with subclinical chorioamnionitis.endprint

[Key words] Premature rupture of membranes； Chorioamniositis； WBC； CRP； IL-22； IL-22R1

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）是妊娠晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染以及絨毛膜羊膜炎等疾病，是母嬰患病和死亡的重要原因之一[1-2]。絨毛膜羊膜炎由胎膜破裂后多種微生物上行感染引起，感染率隨破膜時(shí)間增加而越高[3]，常引起宮內(nèi)感染、新生兒敗血癥、新生兒腦損傷等不良母嬰結(jié)局[4]。其臨床癥狀在早期并不明顯，常出現(xiàn)在感染晚期，因此許多無(wú)癥狀的亞臨床絨毛膜羊膜炎難以及時(shí)診斷并發(fā)現(xiàn)，延誤治療時(shí)機(jī)。所以早期診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎至關(guān)重要，尋求能夠早期、準(zhǔn)確的相關(guān)臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)已成為熱點(diǎn)問(wèn)題。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）以及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是目前臨床最常用的預(yù)測(cè)感染的指標(biāo)之一，但其預(yù)測(cè)特異性相對(duì)較差。近年來(lái)利用細(xì)胞因子的變化來(lái)預(yù)測(cè)絨毛膜羊膜炎的發(fā)生和發(fā)展己成為臨床研究的焦點(diǎn)，尤其是白細(xì)胞介素與絨毛膜羊膜炎關(guān)系的研究較多，包括IL-1、IL-6、IL-8等[5-6]。白介素22（interleukin-21，IL-22）也是白細(xì)胞介素家族的重要成員，由Th22細(xì)胞分泌，與受體IL-22R1組成的受體復(fù)合物相結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用。眾多研究表明，IL-22/IL-22R1也可通過(guò)STAT信號(hào)通路參與炎性反應(yīng)[7]，但是其與胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎的關(guān)系研究較少，因此本文將對(duì)IL-22、IL-22R1、CRP、WBC等指標(biāo)與絨毛膜羊膜炎的關(guān)系進(jìn)行研究，探討IL-22/IL-22R1能否成為預(yù)測(cè)胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的新指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年9月滄州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的100例胎膜早破患者作為研究對(duì)象。根據(jù)有無(wú)絨毛膜羊膜炎及感染程度分為臨床絨毛膜羊膜炎組（38例）、亞臨床絨毛膜羊膜炎組（33例）和無(wú)絨毛膜羊膜炎組（29例），另隨機(jī)選擇我院同期收治的30例正常足月妊娠者作為對(duì)照組。所有受試者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并自愿簽署同意書(shū)，且該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。四組孕婦在年齡、孕齡以及孕時(shí)BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中任意一條即可診斷為胎膜早破：①可見(jiàn)液體從宮頸口流出或陰道后穹隆積液中見(jiàn)到胎脂、胎毛或胎兒上皮細(xì)胞；②宮頸流出液pH>6.5；③陰道后穹隆涂片鏡檢見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶[8]。

1.2.2 絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 血常規(guī)檢查白細(xì)胞增多，孕婦伴有發(fā)熱，母、兒均有心率加快現(xiàn)象；CRP升高>8 mg/L。并伴有以下兩條之一：①陰道液有臭味，子宮壓痛；②胎膜病理切片光學(xué)顯微鏡下每高倍視野中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)11個(gè)以上[9]。

1.2.3 標(biāo)本采集及處理 所有受試者于分娩前用真空采血管肘靜脈取血兩管，每管3 mL，一管送到檢驗(yàn)科檢測(cè)孕婦血清中WBC和CRP水平；一管在室溫下靜置30 min，然后3000 r/min離心10 min，分離血清，-20℃保存，用于ELISA檢測(cè)。

1.2.4 IL-22、IL-22R1檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清IL-22、IL-22R1蛋白表達(dá)。ELISA試劑盒購(gòu)自武漢華美生物工程有限公司。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；各指標(biāo)對(duì)絨毛膜羊膜炎的診斷價(jià)值分析采用ROC曲線分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組孕婦血清WBC、CRP、IL-22、IL-22R1表達(dá)水平的比較

血清中WBC：臨床絨毛膜羊膜炎組、亞臨床絨毛膜羊膜炎組、無(wú)絨毛膜羊膜炎組均高于對(duì)照組，臨床絨毛膜羊膜炎組高于亞臨床絨毛膜羊膜炎組和無(wú)絨毛膜羊膜炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），亞臨床絨毛膜羊膜炎組高于無(wú)絨毛膜羊膜炎組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；血清中CRP、IL-22和IL-22R1蛋白：臨床絨毛膜羊膜炎組、亞臨床絨毛膜羊膜炎組、無(wú)絨毛膜羊膜炎組均高于對(duì)照組，臨床絨毛膜羊膜炎組高于亞臨床絨毛膜羊膜炎組和無(wú)絨毛膜羊膜炎組，亞臨床絨毛膜羊膜炎組高于無(wú)絨毛膜羊膜炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 ROC曲線分析

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果將所有胎膜早破患者分為絨毛膜羊膜炎組和非絨毛膜羊膜炎組，然后對(duì)患者血清WBC、CRP、IL-22、IL-22R1等指標(biāo)進(jìn)行ROC分析。結(jié)果顯示患者血清中WBC、CRP、IL-22、IL-22R1的曲線下面積（AUC）分別為0.717、0.778、0.909、0.916（P = 0.049、0.028、0.000、0.000），說(shuō)明四項(xiàng)指標(biāo)在診斷胎膜早破患者合并絨毛膜羊膜炎方面均有一定臨床意義，不過(guò)IL-22和IL-22R1診斷價(jià)值最高。見(jiàn)圖1。

3 討論

胎膜早破與不良的母嬰結(jié)局有著密切的相關(guān)性。絨毛膜羊膜炎是胎膜早破最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其臨床癥狀出現(xiàn)較晚，早期易被忽略，導(dǎo)致許多無(wú)癥狀的亞臨床絨毛膜羊膜炎難以及時(shí)診斷并發(fā)現(xiàn)，延誤治療時(shí)機(jī)。因此，早期診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎至關(guān)重要。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)是目前臨床最常用的絨毛膜羊膜炎早期診斷技術(shù)之一，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。WBC以及CRP是臨床上最常用的診斷感染的血清學(xué)指標(biāo)。WBC計(jì)數(shù)升高常提示有全身性感染存在，雖然其敏感性較高，但是易受其他部位炎癥的影響，特異性較差，假陽(yáng)性率較高[10]。CRP是一種急性期炎性反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)由IL-6，TNF-α誘導(dǎo)肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的，是預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的敏感指標(biāo)[11]。有學(xué)者通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)CRP只能在一定程度上可以作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而不能作為未足月胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的唯一預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。endprint

近年來(lái)，白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子與絨毛膜羊膜炎關(guān)系引來(lái)眾多學(xué)者關(guān)注，利用IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等變化來(lái)預(yù)測(cè)絨毛膜羊膜炎的存在己成為臨床研究的熱點(diǎn)[13-15]。研究認(rèn)為，白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子主要是通過(guò)炎性反應(yīng)在早產(chǎn)發(fā)生機(jī)制中起著核心作用[16]。作為白細(xì)胞介素家族的重要成員，IL-22主要由Th22細(xì)胞分泌，與IL-22R1相結(jié)合后，可激活細(xì)胞內(nèi)STAT信號(hào)通路，從而介導(dǎo)一系列炎性反應(yīng)[17]。目前關(guān)于IL-22/IL-22R1與胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎中關(guān)系的報(bào)道較少，因此本研究通過(guò)檢測(cè)胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎患者血清IL-22、IL-22R1、CRP、WBC指標(biāo)變化，并初步探討其與絨毛膜羊膜炎的關(guān)系。

研究結(jié)果顯示W(wǎng)BC和CRP含量在臨床絨毛膜羊膜炎組均明顯高于其他三組（P < 0.05），說(shuō)明WBC和CRP在預(yù)測(cè)胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎方面具有一定臨床意義。而IL-22和IL-22R1表達(dá)不僅在在臨床絨毛膜羊膜炎組和其他三組之間有顯著差異，而且在亞臨床絨毛膜羊膜炎組和無(wú)絨毛膜羊膜炎組以及對(duì)照組之間也有明顯差異，說(shuō)明IL-22和IL-22R1可能參與了胎膜早破并絨毛膜羊膜炎的發(fā)生發(fā)展。當(dāng)胎膜早破，出現(xiàn)宮內(nèi)感染時(shí)，絨毛、蛻膜、羊膜細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌IL-6，而IL-6又可誘發(fā)T細(xì)胞向Th22細(xì)胞大量分化，進(jìn)而分泌大量IL-22，使其濃度升高[18]。而IL-22/IL-22R1很可能是通過(guò)上調(diào)IL-11等抗炎因子，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)和侵襲，調(diào)節(jié)母-胎界面發(fā)揮作用[19-20]。當(dāng)然從另一方面來(lái)說(shuō)，IL-22和IL-22R1表達(dá)的增高對(duì)于鑒別診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎也有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。隨后的ROC分析結(jié)果顯示患者血清中WBC、CRP、L-22、IL-22R1的AUC分別為0.717、0.778、0.909、0.916，其中L-22、和IL-22R1曲線下面積最大，說(shuō)明在四種預(yù)測(cè)指標(biāo)中IL-22和IL-22R1的診斷效能最好，因此IL-22和IL-22R1望成為預(yù)測(cè)胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎的新指標(biāo)。

綜上所述，IL-22、IL-22R1、CRP、WBC等指標(biāo)在預(yù)測(cè)胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎方面具有一定臨床意義，其中IL-22和IL-22R1預(yù)測(cè)價(jià)值最高，尤其是在預(yù)測(cè)亞臨床絨毛膜羊膜炎患者方面。因此，IL-22和IL-22R1有望成為預(yù)測(cè)絨毛膜羊膜炎的新指標(biāo)，如果聯(lián)合WBC計(jì)數(shù)，CRP等其他血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)和診斷可能更加敏感。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Temel O，Cendez E，Seluk S，et al. β-human chorionic gonadotropin assay in vaginal washing fluid for the accurate diagnosis of premature rupture of membranes during late pregnancy[J].J Turk Ger Gynecol Assoc，2013，14（4）：201-204.

[2] Liu J，Wu J，Yang N，et al. Intra-amniotic administration of exogenous pulmonary surfactant for improving in lung maturity of fetal rabbits with intrauterine infection caused by premature rupture of membranes [J]. Bosn J Basic Med Sci，2011，11（2）：103-107.

[3] Menon R，F(xiàn)ortunato SJ. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21（3）：467-478.

[4] Montelongo EM，Blue NR，Lee RH. Placenta Accreta in a Wo？鄄man with Escherichia coli Chorioamnionitis with Intact Mem？鄄branes [J]. Case Rep Obstet Gynecol，2015，2015：121864.

[5] Gomez-Lopez N，Romero R，Xu Y，et al. A Role for the Inflammasome in Spontaneous Labor at Term with Acute Histologic Chorioamnionitis [J]. Reprod Sci，2017，24（6）：934-953.

[6] Bry KJ，Jacobsson B，Nilsson S，et al. Gastric fluid cytokines are associated with chorioamnionitis and white blood cell counts in preterm infants [J]. Acta Paediatr，2015，104（6）：575-580.

[7] Jones BC，Logsdon NJ，Walter MR. Structure of IL-22 bound to its high-affinity IL-22R1 chain [J]. Structure，2008，16（9）：1333-1344.

[8] 馬文革，蔡銀素，楊翠麗，等.C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6與胎膜早破絨毛膜羊膜炎的關(guān)系[J].河北醫(yī)藥，2011，33（4）：542-543.endprint

[9] 周仲元，陶貝貝.胎膜早破患者發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的影響因素及新生兒結(jié)局[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014， 23（3）：192-194.

[10] 趙昊云，張秦，吳元赭.胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)指標(biāo)新進(jìn)展[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2014，（4）：397-400.

[11] Cekmez Y，Cekmez F，Ozkaya E，et al. uPAR，IL-33，and ST2 values as a predictor of subclinical chorioamnionitis in preterm premature rupture of membranes [J]. J Interferon Cytokine Res，2013，33（12）：778-782.

[12] Meirowitz NB，Ananth CV，Smulian JC，et al. Effect of labor on infant morbidity and mortality with preterm premature rupture of membranes：United States population-based study [J]. Obstet Gynecol，2001，97（4）：494-498.

[13] Romero R，Chaemsaithong P，Docheva N，et al. Clinical chorioamnionitis at term VI：acute chorioamnionitis and funisitis according to the presence or absence of microorganisms and inflammation in the amniotic cavity [J]. J Perinat Med，2016，44（1）：33-51.

[14] Dulay AT，Buhimschi IA，Zhao G，et al. Compartmentalization of acute phase reactants Interleukin-6，C-Reactive Protein and Procalcitonin as biomarkers of intra-amniotic infection and chorioamnionitis [J]. Cytokine，2015， 76（2）：236-243.

[15] Kacerovsky M，Musilova I，Jacobsson B，et al. Vaginal fluid IL-6 and IL-8 levels in pregnancies complicated by preterm prelabor membrane ruptures [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2015，28（4）：392-398.

[16] Oner C，Schatz F，Kizilay G，et al.Progestin-inflammatory cytokine interactions affect matrix metalloproteinase-1and-3 expression in term decidual cells：implications for treatment of chorioamnionitis-induced preterm delivery [J]. J Clin Endocrinol Metab，2008，93（1）：252-259.

[17] Perriard G，Mathias A，Enz L，et al. Interleukin-22 is increased in multiple sclerosis patients and targets astrocytes [J]. J Neuroinflammation，2015，12：119.

[18] Duhen T，Geiger R，Jarrossay D，et al. Production of interleukin 22 but not interleukin 17 by a subset of human skin-homing memory T cells [J]. Nat Immunol，2009，10（8）：857-863.

[19] Wang Y，Xu B，Li MQ，et al. IL-22 secreted by decidual stromal cells and NK cells promotes the survival of human trophoblasts [J]. Int J Clin Exp Pathol，2013，6（9）：1781-1790.

[20] Andoh A，Zhang Z，Inatomi O，et al. Interleukin-22，a member of the IL-10 subfamily，induces inflammatory responses in colonic subepithelial myofibroblasts [J]. Gastroenterology，2005，129（3）：969-984.endprint