李星辰++++++湯步富++++++劉劍州++++++張超紀(jì)

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)的療效，為臨床治療提供循證參考。 方法 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，從建立數(shù)據(jù)庫(kù)到2017年2月，對(duì)相關(guān)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)的臨床對(duì)照研究進(jìn)行收集和篩選，提取資料并評(píng)價(jià)質(zhì)量，采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)30 d死亡率、長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)生存情況、再手術(shù)情況和術(shù)后主要不良事件情況進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入11篇文獻(xiàn)，總病例數(shù)4287例，其中二尖瓣成形組1465例，二尖瓣置換組2822例。Meta分析結(jié)果顯示，二尖瓣成形組30 d死亡率（OR=0.51，95%CI [0.34，0.78]，P=0.002）、長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)生存情況（HR=0.71，95%CI [0.55，0.91]，P=0.007）及術(shù)后主要不良事件情況（HR=0.63，95%CI [0.50，0.80]，P=0.0002）均顯著優(yōu)于置換組，再手術(shù)率（HR=2.03，95%CI [1.71，2.41]，P < 0.00001）顯著高于置換組。 結(jié)論 二尖瓣成形術(shù)在近遠(yuǎn)期生存率與瓣膜相關(guān)并發(fā)癥方面優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)，雖然有著較高的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，筆者仍建議風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者在技術(shù)可行的情況下嘗試二尖瓣成形術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)濕性心臟??；二尖瓣成形術(shù)；二尖瓣置換術(shù)；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R514.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）11（b）-0063-06

[Abstract] Objective To evaluate the suitability of mitral valve repair （MVP） and mitral valve replacement （MVR） for treating rheumatic heart disease （RHD）， in order to provide a guideline for clinical treatment. Methods The Cochrane Library， PubMed， EMbase， CBM， CNKI， VIP， and Wanfang databases had been searched from establishment of the data bases to February 2017 for all clinical trials comparing the outcomes of MVP and MVR for RHD. After being organized and evaluated， data were analyzed by using RevMan 5.3 statistical software. The 30-day mortality rate， long-term survival， reoperation rates and postoperative complications were evaluated by performing a Meta-analysis. Results There were 11 retrospective studies including 4287 patients （1465 MVP cases and 2822 MVR cases）. The results of Meta-analysis， which showed that MVP had improved 30 day mortality （OR=0.51， 95%CI [0.34， 0.78]， P=0.002）， increased long-term survival （HR=0.71， 95%CI [0.55， 0.91]， P=0.007）， and reduced postoperative complications （HR=0.63， 95%CI [0.50， 0.80]， P=0.0002）. However， MVP had a significantly higher rate of reoperation （HR=2.03， 95%CI [1.71， 2.41]， P < 0.00001）. Conclusion MVP is superior to MVR for short-term and long-term survival and valve-related complications. It has higher possibility for MVP patients received to suffer from reoperation， but authors still recommend that RHD patients should be considered for MVP if it is technically feasible.

[Key words] Rheumatic heart disease； Mitral valve repair； Mitral valve replacement； Meta-analysis

在發(fā)展中國(guó)家，風(fēng)濕性心臟病是二尖瓣手術(shù)最主要的原因[1]。諸多文獻(xiàn)證實(shí)，對(duì)于退行性二尖瓣疾病而言，二尖瓣修復(fù)的手術(shù)并發(fā)癥及長(zhǎng)期生存情況優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)[2]。對(duì)比非風(fēng)濕性瓣膜病，由于風(fēng)濕性二尖瓣大多伴隨顯著纖維化、瘢痕形成以及瓣膜下結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，所以在修復(fù)技術(shù)上難度相對(duì)較大[3-4]。目前風(fēng)濕性心臟病二尖瓣最佳手術(shù)方式仍然是爭(zhēng)論的話(huà)題[5-6]。近代的較為成熟的二尖瓣修復(fù)術(shù)始于1970年代的外科醫(yī)生Carpentier[7]和Dur？觃n[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前二尖瓣成形術(shù)除了選擇Inoue球囊外，還可利用金屬擴(kuò)張器（PMMC）和雙球囊技術(shù)（MTDB）等，這些修復(fù)技術(shù)及其良好的長(zhǎng)期效果，擴(kuò)大了瓣膜成形術(shù)的應(yīng)用[9]。二尖瓣置換術(shù)患者往往瓣膜病變較為嚴(yán)重，圍術(shù)期和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但隨著醫(yī)療器材和術(shù)式的改進(jìn)（胸腔鏡、右胸微小切口等），對(duì)二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的保留率的提高，使置換組患者在早期恢復(fù)方面有明顯改善。為了研究?jī)煞N術(shù)式哪種可以使風(fēng)濕性心臟病患者得到更長(zhǎng)期有效的獲益，從而進(jìn)行了本次薈萃分析，評(píng)估接受兩種手術(shù)患者的臨床效果。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、The Cochrane Library、EMbase。檢索時(shí)限為從建立數(shù)據(jù)庫(kù)到2017年2月。

1.2 檢索方法

英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略：采用主題詞和自由詞進(jìn)行檢索，檢索詞：“rheumatic heart disease”“mitral valve repair”“valvuloplasty”“valve replacement”；中文檢索詞：“風(fēng)濕性心臟病”“二尖瓣成形術(shù)”“二尖瓣置換術(shù)”，并對(duì)已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編等輔以手工檢索。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：英文、中文的臨床對(duì)照研究；②研究對(duì)象：行二尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者；③研究指標(biāo)：生存信息（30 d死亡率、長(zhǎng)期生存率、再手術(shù)率）；④樣本量不能過(guò)?。?80例），具有成形組與置換組病例的對(duì)比。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不充足，無(wú)或不可轉(zhuǎn)化為OR值、HR值及95%CI的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)評(píng)分在6分以下者。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane Handbook 5推薦使用的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，納入的研究均為回顧性臨床研究，非隨機(jī)盲法，因此有出現(xiàn)選擇性偏倚的可能（圖1）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件和STATA 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類(lèi)資料采用比值比（OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，定量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)推斷采用z檢驗(yàn)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)推斷采用Q檢驗(yàn)和I2。采用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，Begg秩相關(guān)法和Egger線(xiàn)性回歸法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢出文獻(xiàn)1561篇，使用endnote去重后為1279篇，閱讀題目篩選剩余289篇，閱讀摘要或全文后剩余33篇，仔細(xì)審查全文，最終納入11篇。文獻(xiàn)搜索及篩選細(xì)節(jié)見(jiàn)圖2?？傃芯繉?duì)象包含了4287例患者，二尖瓣成形組1465例，二尖瓣置換組2822例，提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)基本信息（作者、發(fā)表年限）、納入兩組數(shù)據(jù)的樣本量等，見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 30 d死亡率

2.2.1.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 共有11項(xiàng)研究[10-20]報(bào)道了30 d死亡率，包括4210例患者，其中，二尖瓣成形組1355例，二尖瓣置換組2855例。異質(zhì)性分析顯示：χ2=11.13，df=10，P=0.35，I2=10%，表明各研究之間不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并。合并的OR值及95%CI為0.51[0.34，0.78]，可認(rèn)為二尖瓣成形組優(yōu)于二尖瓣置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=3.12，P=0.002）。見(jiàn)圖3。

2.2.1.2 發(fā)表偏倚的檢測(cè) 繪制漏斗圖，散點(diǎn)的對(duì)稱(chēng)性良好，沒(méi)有點(diǎn)落在可信限以外；用Begg秩相關(guān)法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚顯示z=-0.52，P=0.82；用Egger線(xiàn)性回歸法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚顯示t=0.03，P=0.975，均顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖4。

2.2.2 長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)生存情況

2.2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 共有11項(xiàng)研究[10-20]報(bào)道了長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)生存情況，包括4210例患者，其中，二尖瓣成形組1355例，二尖瓣置換組2855例。異質(zhì)性分析顯示：χ2=22.91，df=10，P=0.01，I2=56%，表明各研究之間存在輕度異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并。合并的HR值及95%CI為0.71[0.55，0.91]，可認(rèn)為二尖瓣成形組優(yōu)于二尖瓣置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=2.70，P=0.007）。見(jiàn)圖5。

2.2.2.2 發(fā)表偏倚的檢測(cè) 繪制漏斗圖，散點(diǎn)的對(duì)稱(chēng)性良好，大部分點(diǎn)落在可信限以?xún)?nèi)；用Begg秩相關(guān)法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚顯示z=-0.65，P=0.92；用Egger線(xiàn)性回歸法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚顯示t=0.01，P=0.989，均顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖6。

2.2.3 再手術(shù)情況

2.2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 共有10項(xiàng)研究[11-20]報(bào)道了再手術(shù)情況，包括2721例患者，其中，二尖瓣成形組992例，二尖瓣置換組1729例。異質(zhì)性分析顯示：χ2=8.55，df=9，P=0.48，I2=0%，表明各研究之間不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并。合并的HR值及95%CI為2.03[1.71，2.41]，可認(rèn)為二尖瓣成形組再手術(shù)率明顯高于二尖瓣置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=8.07，P < 0.00001）。見(jiàn)圖7。

2.2.3.2 發(fā)表偏倚的檢測(cè) 繪制漏斗圖，散點(diǎn)對(duì)稱(chēng)，沒(méi)有點(diǎn)落在可信限以外；用Begg秩相關(guān)法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚顯示z=-0.29，P=0.12；用Egger線(xiàn)性回歸法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚顯示t=0.253，P=0.564，均顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖8。

2.2.4 術(shù)后主要不良事件情況

2.2.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 共有8項(xiàng)研究[11-13、16-20]報(bào)道了術(shù)后不良事件（抗凝相關(guān)出血、血栓栓塞）情況。異質(zhì)性分析顯示：χ2=6.12，df=7，P=0.53，I2=0%，表明各研究之間不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并。合并的HR值及95%CI為0.63[0.50，0.80]，可認(rèn)為二尖瓣成形組在術(shù)后不良事件發(fā)生率上明顯低于二尖瓣置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=3.77，P=0.0002）。見(jiàn)圖9。endprint

2.2.4.2 發(fā)表偏倚的檢測(cè) 繪制漏斗圖，散點(diǎn)對(duì)稱(chēng)，沒(méi)有點(diǎn)落在可信限以外；用Begg秩相關(guān)法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚顯示z=2.56，P=0.021；用Egger線(xiàn)性回歸法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚顯示t=5.23，P=0.025，均顯示不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖10。

3 討論

在風(fēng)濕性心臟病的外科治療中，二尖瓣成形術(shù)較置換術(shù)有較好的近遠(yuǎn)期結(jié)局，這些優(yōu)勢(shì)目前還沒(méi)有得以充分證實(shí)，原因是缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。受到疾病特點(diǎn)及倫理方面的限制，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究在臨床的實(shí)行有一定的困難。目前小樣本非對(duì)照研究結(jié)果是優(yōu)化術(shù)式的主要參考依據(jù)，那就使得匯總風(fēng)濕性心臟病相關(guān)高質(zhì)量研究并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)有很大的必要性。本次Meta分析共納入了國(guó)外關(guān)于風(fēng)濕性心臟病發(fā)表文獻(xiàn)11篇，均是回顧性病例對(duì)照研究，總病例4287例，二尖瓣成形組1465例，二尖瓣置換組2822例。所有被納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均較高（評(píng)分>7分），結(jié)果顯示：瓣膜成形術(shù)有利于降低早期和晚期死亡率，減少主要不良事件。首先，二尖瓣成形組的患者明顯年輕化，房顫的發(fā)病率較低，既往的二尖瓣手術(shù)史更少；其次，由于瓣膜修復(fù)術(shù)后保留的瓣膜下結(jié)構(gòu)使左室功能可以得到更大的保護(hù)[21]，使患者的生存率得到了長(zhǎng)遠(yuǎn)的獲益；最后，二尖瓣置換組尤其是機(jī)械瓣膜置入的患者術(shù)后長(zhǎng)期抗凝導(dǎo)致的出血以及血栓栓塞等并發(fā)癥顯著高于成形組，然而再手術(shù)率在二尖瓣成形組要明顯高于置換組。因?yàn)樾迯?fù)技術(shù)不可避免地留下病變瓣膜組織，這已被證明是修復(fù)失敗以及導(dǎo)致再手術(shù)的危險(xiǎn)因素[22]。目前二尖瓣修復(fù)技術(shù)能有效糾正風(fēng)濕性心臟病患者瓣膜功能障礙，在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)增加成形術(shù)的應(yīng)用，以防止機(jī)械瓣膜置入的種種并發(fā)癥[23]。同時(shí)術(shù)后避免了長(zhǎng)期規(guī)律的抗凝治療使得成形術(shù)得到了大力倡導(dǎo)和支持[24-25]。

盡管本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)設(shè)置了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，但仍然存在著一定的局限性。由于目前認(rèn)為具有最高強(qiáng)度的循證依據(jù)的是對(duì)隨機(jī)對(duì)照（盲法）試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]，受到疾病特點(diǎn)的限制，本篇納入的研究均是回顧性病例對(duì)照研究。納入研究分組未采用盲法及隱蔽分組，在實(shí)際的臨床工作中，風(fēng)濕性瓣膜病患者選擇二尖瓣成形術(shù)還是置換術(shù)，除了參照適應(yīng)證之外，很大程度上取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與判斷，甚至是所在國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院的習(xí)慣。再加上人口分布的異質(zhì)性、醫(yī)療水平的不同、隨訪(fǎng)時(shí)間的差異、非同種瓣膜的應(yīng)用[10，27]，以及兩組患者之間基礎(chǔ)情況的差別，這些因素都可能導(dǎo)致一定的發(fā)表偏倚。雖存在不可避免的局限性，但在一定程度上仍可為臨床提供參考。

二尖瓣成形術(shù)在中遠(yuǎn)期生存率與瓣膜相關(guān)并發(fā)癥方面要優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)，雖然有著較高的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，筆者仍然建議風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者在技術(shù)可行的情況下應(yīng)該嘗試二尖瓣成形術(shù)。

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