文 / 梁愛華＊ 高月 張伯禮＊

含馬兜鈴酸的植物在世界范圍內(nèi)廣泛分布，有數(shù)百個(gè)品種曾經(jīng)在世界各地被用于醫(yī)療目的[1]。我國藥用的含馬兜鈴酸中草藥（HCAAs）主要是馬兜鈴科馬兜鈴屬（Aristolochia）及細(xì)辛屬（Asarum），如馬兜鈴、天仙藤、朱砂蓮、細(xì)辛等。HCAAs引起的腎臟毒性和泌尿系腫瘤已有報(bào)道，但最近美國《Science Translational medicine》雜志的一篇論文認(rèn)為我國包括臺(tái)灣地區(qū)的肝癌廣泛地與HCAAs有關(guān)。筆者整理了近三十余年來的相關(guān)研究報(bào)道，旨在對HCAAs的毒性提供較為客觀、全面的認(rèn)識(shí)。

馬兜鈴科植物在世界各地的藥用情況

馬兜鈴科植物在全球多個(gè)國家和地區(qū)作為藥用植物廣泛使用。細(xì)辛屬植物Asarum europaeumL在歐洲被用于順勢酊劑；A.canadenseL在美國和加拿大的土著民眾中均有應(yīng)用[2-4]。據(jù)考證[5]，在我國細(xì)辛自古就是一味常用中藥，收載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其藥用歷史至少有二千多年?！吨袊幍洹?005版[6]收載的細(xì)辛為北細(xì)辛A.heterotropoidesFr.Schmidt var.mandshuricum(Maxim.) Kitag.、漢城細(xì)辛A.sieboldiiMiq.var.seoulenseNakai或華細(xì)辛A.sieboldii Miq.的干燥根和根莖細(xì)辛，用于治療風(fēng)寒感冒、頭痛、鼻淵、風(fēng)濕痹痛等。

馬兜鈴屬（Aristolochia species）很多品種都有藥用，A.indicaL.（亞洲），A.serpentariaL.（北美）,A.debilisSieb & Zucch.（中國），A.acuminataLam（印度），A.trilobataL.（中/南美，加勒比地區(qū)），A.clematitisL.（歐洲）以及A.bracteolataLam.（非洲）等均被作為傳統(tǒng)藥物用于各種用途[7]。其中，A.indica在印度被用作蛇毒解毒藥[8]；A.acuminataLam被用于緩解關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱[9]。在巴西A.triangularis,A.esperanzae,A.ridicula,A.brasiliensis,A.arcuate和A.gigantea等在民間被用于止瀉、鎮(zhèn)痛、消炎和抗癌等。A.bracteolataLam被用于外傷、痢疾以及癌癥等[10，11]。我國常用的馬兜鈴屬植物有馬兜鈴A.debilis Sieb.et Zucc.，其果實(shí)、地上部分以及根分別被稱為馬兜鈴、天仙藤、青木香，均在我國古代即入藥使用。馬兜鈴始載于大約公元五世紀(jì)的《雷公炮炙論》[12]；青木香始載于葛洪《肘后備急方》（公元317-420年）；天仙藤早在宋代《婦人大全良方》中就有記載（天仙藤散）。目前馬兜鈴與天仙藤被收載于《中國藥典》（2015版）。另外，曾經(jīng)使用過的馬兜鈴屬品種青木香、關(guān)木通、廣防己由于含馬兜鈴酸含量較高已被禁用。

HCAAs的腎臟毒性

馬兜鈴酸（AAs）及其衍生物為硝基菲類化合物，廣泛存在于馬兜鈴科馬兜鈴屬（Aristolochia）及細(xì)辛屬（Asarum）等植物中。上世紀(jì)六十年代，發(fā)現(xiàn)AAs具有抗腫瘤和增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能等作用，曾被作為抗腫瘤注射劑開發(fā)，1988年進(jìn)行I期臨床試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)其腎毒性[13]而終止開發(fā)。國內(nèi)最早于1964年曾經(jīng)有關(guān)木通導(dǎo)致急性腎衰竭的個(gè)案報(bào)道。1991年至1992年，比利時(shí)某臨床診所爆發(fā)了105例以進(jìn)行性腎間質(zhì)纖維化、腎功能衰竭為特征的病例，主要為服用減肥藥“苗條丸”的婦女，其中43例需接受透析或腎移植[14]。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是“苗條丸”配方中原本應(yīng)該用防己科的防己Stephania tetranda，卻被錯(cuò)誤使用了馬兜鈴科中藥“廣防己”Aristolochia fangchi[15-17]，這些腎病被稱為“馬兜鈴酸腎?。ˋAN）”。隨后，在中國（大陸、臺(tái)灣、香港）、美國、歐洲、日本、韓國、澳大利亞等地區(qū)也陸續(xù)報(bào)道了因服用HCAAs而引發(fā)的AAN病例[18-28]。

HCAAs的致癌性

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示AAs或HCAAs可導(dǎo)致泌尿系腫瘤，但是否可引起其他部位的腫瘤尚需進(jìn)一步研究。HCAAs的致腫瘤作用與劑量和用藥時(shí)間有關(guān)。大鼠口飼AAs 10 mg/kg連續(xù)3個(gè)月并停藥6個(gè)月后，前胃、腎盂和膀胱均可觀察到惡性腫瘤。而以劑量1mg/kg給藥3個(gè)月并停藥至9個(gè)月，或者以0.1mg/kg連續(xù)給藥12個(gè)月并停藥至16個(gè)月，僅個(gè)別動(dòng)物前胃有惡性腫瘤，而腎臟和膀胱未見惡性腫瘤發(fā)生[29]。另一項(xiàng)研究，動(dòng)物給予AAs 5 mg/kg，3周后停藥觀察至第48周時(shí)可見前胃乳頭狀瘤；至56周時(shí)，可見胃鱗癌、腎腺瘤、肺癌、子宮血管瘤和惡性淋巴瘤[30]。在動(dòng)物研究中未觀察到肝臟、腦等其他臟器腫瘤[29,30]。然而在人類，與HCAAs有關(guān)的腫瘤只觀察到泌尿系腫瘤。比利時(shí)減肥藥所致的AAN患者中，有部分人在隨后的幾年內(nèi)發(fā)展為腎盂和輸尿管腫瘤。最初在4例AAN患者切除的腎和輸尿管標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)有上皮細(xì)胞非典型增生，但尚未形成腫瘤[31]。隨后在一例服用HCAAs同時(shí)還服用鎮(zhèn)痛藥數(shù)年的腎病患者被確診后1年左右發(fā)現(xiàn)了腎盂和輸尿管移行細(xì)胞癌[32]。在另外10例AAN患者切除的腎臟和輸尿管組織中，發(fā)現(xiàn)4例腎盂、輸尿管上部和膀胱移行細(xì)胞癌，并伴有P53過表達(dá)[33]。另一項(xiàng)研究報(bào)道了39例AAN患者有18例后來出現(xiàn)尿路上皮癌，其中1例伴有膀胱癌[14]。對AAN患者進(jìn)行了15年的膀胱鏡隨訪，17例中的12例出現(xiàn)了膀胱癌[34]。AAs所致的腫瘤主要是上尿路癌癥（UTUC），主要位于腎盂和輸尿管上部。在臺(tái)灣的尿路上皮癌中位于上尿路的比例很高（30%）可能是與AAs有關(guān)，而西方位于上尿路的尿路上皮癌的比例卻只有3%[35]。有研究者認(rèn)為，攝入廣防己累積劑量大于200g會(huì)導(dǎo)致尿路上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。

馬兜鈴酸腎毒性和致癌機(jī)制

AA I和AAⅡ均可經(jīng)體內(nèi)酶代謝形成活性的環(huán)內(nèi)酰胺離子，獲得很強(qiáng)的親電子能力，與DNA堿基的環(huán)外氨基結(jié)合，生成共價(jià)加合物，如 7-(deoxyadenosin-N6-yl)-aristolactam I (dA-AAI)、7-(deoxyguanosin-N2-yl)-aristolactam I (dG-AAI) 、7-(deoxyadenosin-N6-yl)-aristolactam II (dA-AAII)等。 在AAN患者的腎臟和尿路組織中均可檢測到上述加合物[14，36-39]，而皮膚和肌肉未檢測到[34]。這種AAs-DNA加合物在AAs停藥后仍然可在體內(nèi)腎臟組織中持續(xù)存在二十年之久[40]，并引起基因突變。AAs所致的泌尿道腫瘤與其導(dǎo)致基因突變有關(guān)。在AAN患者的腎臟和尿路上皮癌組織中可檢測到以A：T到 T：A顛換突變?yōu)橹鞯幕蛲蛔僛41-43]，可能與AAs對腺嘌呤堿基的選擇性親和所形成dA-AAI加合物有關(guān)[40]。目前有人認(rèn)為A：T到 T：A顛換突變可能是AAs的特征性突變，并稱其為“AAs突變指紋”，認(rèn)為可作為服用過HCAAs的另一個(gè)指標(biāo)[44]。除了泌尿系腫瘤組織中存在上述突變以外，臺(tái)灣和新加坡學(xué)者發(fā)現(xiàn)中國臺(tái)灣和香港地區(qū)的肝癌樣本也顯示出很高比例的A：T-T：A 顛換突變（臺(tái)灣地區(qū)78%，香港地區(qū)46%），因而認(rèn)為中國的肝癌患者主要是與服用HCAAs有關(guān)。然而，該論文中并沒有顯示患者是否服用過HCAAs，也沒有檢測肝癌組織樣本中是否存在AAs及其DNA加合物。因此其推測肝癌與AAs有關(guān)并沒有直接證據(jù)。該團(tuán)隊(duì)發(fā)表了兩篇相關(guān)論文，一篇是對臺(tái)灣93例未知是否有AAs暴露的肝癌患者（其中肝炎病毒陽性88例）進(jìn)行測序，發(fā)現(xiàn)其中11例呈現(xiàn)出A：T-T：A顛換突變（占比11.8%）[45]。然而，另一篇對臺(tái)灣98例肝癌患者（其中肝炎病毒陽性88例）的肝癌組織外顯子測序，卻發(fā)現(xiàn)有78%呈現(xiàn)A：T-T：A 顛換突變[46]。兩篇論文的結(jié)果有較大差異，其原因需要進(jìn)一步探討。

HCAAs的管理

2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)出警告，指出AAs是潛在的致癌物質(zhì)，隨后將AAs列為1 類致癌物。1999年英國率先全面禁用所有HCAAs及其制品；2001年美國FDA也發(fā)布了禁用HCAAs的通告。隨后的幾年間，歐美以及世界上許多國家或地區(qū)，包括我國臺(tái)灣和香港先后全面禁用HCAAs。我國于2003年至2004年先后禁止關(guān)木通、廣防己、青木香的使用；對含有馬兜鈴、尋骨風(fēng)、天仙藤和朱砂蓮的中藥制劑嚴(yán)格按處方藥管理；要求細(xì)辛只能用地下部分。2015版《中國藥典》對細(xì)辛和天仙藤的AA I含量制定了限量標(biāo)準(zhǔn)（分別為＜0.001%和＜0.001%），并嚴(yán)格規(guī)定了【注意】內(nèi)容。

對HCAAs的應(yīng)對措施和建議

客觀評(píng)估HCAAs的臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)，明確其臨床價(jià)值和安全性

目前有證據(jù)顯示HCAAs可導(dǎo)致腎臟毒性及泌尿道腫瘤，因此對其用藥風(fēng)險(xiǎn)要特別重視，含馬兜鈴科藥材的中成藥需要有警示標(biāo)識(shí)，并謹(jǐn)慎使用。由于有些中成藥老品種的基礎(chǔ)藥學(xué)研究和安全性評(píng)價(jià)不充分，其用藥風(fēng)險(xiǎn)并不十分清楚。有必要對這些中藥進(jìn)行全面系統(tǒng)的安全性評(píng)價(jià)，客觀評(píng)價(jià)其臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)，明確其臨床價(jià)值和安全性。

明確現(xiàn)用的馬兜鈴酸科中藥材、飲片和相關(guān)中成藥的安全劑量和用藥時(shí)間

瑞士著名醫(yī)生、毒理學(xué)之父——帕拉塞爾蘇斯（Paracelsus）早在500多年前就提出，世界上沒有無毒的藥物，關(guān)鍵在于劑量是否合適。劑量合適可治病，劑量過小無效，劑量過大可中毒。比利時(shí)診所服用“苗條丸”的1800多位婦女中有105人（占5.8%）產(chǎn)生了腎臟毒性和部分發(fā)展成泌尿系腫瘤，其原因除了個(gè)體體質(zhì)差異外，主要是攝入的AAs劑量和用藥時(shí)間的不同。利用現(xiàn)有的臨床以及動(dòng)物研究資料尚難以評(píng)估HCAAs的安全劑量和用藥時(shí)間。有必要進(jìn)一步研究HCAAs的劑量-時(shí)間-毒性關(guān)系，以找出其安全劑量和用藥時(shí)間，為其臨床安全用藥提供基礎(chǔ)。

HCAAs導(dǎo)致非泌尿系統(tǒng)腫瘤的證據(jù)不足，需進(jìn)一步研究

最近，《科學(xué)—轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》上發(fā)表的研究論文稱中國臺(tái)灣地區(qū)和香港地區(qū)的肝癌主要與HCAAs相關(guān)，其依據(jù)是肝癌組織中存在顯著的T：A至A：T的顛覆型基因突變。但是本論文并沒有提供患者是否服用HCAAs、服用劑量以及服用時(shí)間等資料；也沒有檢測肝癌組織是否存在有AAs衍生物或者AAs與DNA的加合物，故該結(jié)論缺乏直接證據(jù)。另外，從邏輯上來說，AAs可引起T：A至A：T的顛覆突變，但是引起T：A至A：T顛覆突變的不一定是AAs。此外，論文中的肝癌樣本絕大多數(shù)是肝炎病毒陽性，而流行病學(xué)研究證明我國的肝癌80%以上是由乙肝引起，故乙肝病毒是公認(rèn)的肝癌的重要致病因素。縱觀現(xiàn)有的臨床病例報(bào)道，包括比利時(shí)的一千多例明確服用了HCAAs減肥藥的人群，在人類并沒有發(fā)現(xiàn)AAs可引起泌尿系之外的腫瘤包括肝癌。因此，目前HCAAs致肝癌的證據(jù)不足，需進(jìn)一步研究。

有必要明確現(xiàn)有HCAAs的馬兜鈴酸含量范圍，制定限量標(biāo)準(zhǔn)

國家食品藥品監(jiān)管總局近日公布了《可能含有馬兜鈴酸的馬兜鈴科藥材名單》（24種）和《含馬兜鈴屬藥材的已上市中成藥品種名單》（47種）。有必要對現(xiàn)用的馬兜鈴科中藥材、飲片及其相關(guān)的中成藥進(jìn)行全面的AAs含量分析，明確其含量范圍，并結(jié)合毒理學(xué)系統(tǒng)研究，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并制定可保障安全性的AAs限量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，搞清楚產(chǎn)地、采收季節(jié)、加工炮制、儲(chǔ)藏時(shí)間、提取工藝等對AAs含量的影響，完善質(zhì)量控制方法，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。另外，中藥炮制和配伍是中醫(yī)的用藥特色，中醫(yī)自古以來就很重視中藥的炮制和配伍，以降低中藥的毒副作用。有必要研究HCAAs炮制減毒以及配伍減毒方法，為相關(guān)藥物的生產(chǎn)和臨床使用提供基礎(chǔ)。

民眾的安全用藥科普教育亟待加強(qiáng)

合理用藥是保障藥物安全的基礎(chǔ)，辨證用藥，嚴(yán)格控制劑量和時(shí)間很重要。長期使用或超量使用任何藥物，都可能出現(xiàn)不良反應(yīng)或者毒副作用。比利時(shí)發(fā)生的一百多例AAN病例是最為典型的不合理用藥造成的藥害事件。應(yīng)加強(qiáng)中藥安全用藥的科普教育，一方面要擯棄中藥純天然無毒的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，另一方面，不能因?yàn)槟承┲兴幊霈F(xiàn)毒副作用而否定中藥。需引導(dǎo)民眾客觀認(rèn)識(shí)中藥的安全性、科學(xué)對待中藥毒副作用，合理使用中藥。