鄧富強(qiáng)，楊海，李藝域

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 小兒外科，廣東 梅州 514031）

腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的療效及安全性分析

鄧富強(qiáng)，楊海，李藝域

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 小兒外科，廣東 梅州 514031）

目的探討腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的臨床效果。方法選取該院2013年4 月‐2017 年1月收治的先天性巨結(jié)腸患兒42例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組；觀察組患兒給予腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)，對(duì)照組患兒給予單純經(jīng)肛門改良Soave術(shù)，觀察兩組患兒手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患兒術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患兒（P ＜0.05）；觀察組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患兒（P ＜0.05）；兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組患兒術(shù)后3個(gè)月自主大便率為81.82%（18/22），略高于對(duì)照組患兒的75.00%（15/20）（P ＞0.05）；觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%（1/22），略低于對(duì)照組患兒的15.00%（3/20）（P ＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸療效確切、術(shù)后恢復(fù)快且安全性高，值得臨床推廣。

先天性巨結(jié)腸；腹腔鏡；經(jīng)肛門改良Soave術(shù)

先天性巨結(jié)腸對(duì)兒童健康及生命有嚴(yán)重危害，需選擇有效手段及時(shí)治療。經(jīng)肛門改良Soave術(shù)是治療先天性巨結(jié)腸首選方案，且近年來由于內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡輔助下手術(shù)可極大程度減少創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性[1]。本研究探討了腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年4月‐2017年1月收治的42例先天性巨結(jié)腸患兒為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患兒，男13例，女9例；年齡6個(gè)月～5歲，平均（2.81±0.74） 歲。對(duì)照組患兒，男12例，女8例；年齡8個(gè)月～6 歲，平均（2.89±0.71）歲。兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性巨結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；無手術(shù)禁忌證；經(jīng)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)；患兒家長(zhǎng)知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他消化系統(tǒng)疾病者；重要臟器嚴(yán)重功能不全者；病歷資料不全者；術(shù)后失訪者。

1.2 方法

觀察組患兒行腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)，患兒取平臥位，氣管插管全身麻醉，臍部正中取5 mm切口，建立人工氣腹，腹腔壓力維持在 8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 5 mm Trocar為光源孔。分別在臍部左右兩側(cè)4 cm位置，各取5 mm切口，置入5 mm Trocar為操作孔；換頭低腳高位，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，對(duì)結(jié)直腸壁漿肌層組織行快速冰凍切片檢查，并對(duì)病變位置及范圍予以確定；腹腔鏡指導(dǎo)下以超聲刀將乙狀結(jié)腸系膜剪開，凝固腸系膜三級(jí)血管，游離結(jié)腸。解除氣腹，轉(zhuǎn)至?xí)幉坎僮?，采用改良Soave術(shù)式；完成結(jié)直腸吻合后，重建氣腹，證實(shí)拉下的結(jié)腸無張力、出血、扭曲后，解除氣腹，拔除Trocar，對(duì)切口予以縫合。

對(duì)照組患兒行單純經(jīng)肛門改良Soave術(shù)，患兒取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，于肛周縫制牽引線，將肛門充分暴露，于肛門齒線上5～10 mm位置，以針形電刀將直腸黏膜環(huán)形切開，縫1圈黏膜牽引線，然后向上推剝10～20 mm，將直腸環(huán)肌切開，并向上逐漸分離20～30 mm，然后將縱肌切開，逐層將肌鞘分離，環(huán)形切斷直腸肌鞘，至盆底腹膜。繼續(xù)向上分離至腹膜反折，于直腸前方位置，將腹膜反折切開，進(jìn)入盆腔，將乙狀結(jié)腸與直腸交界處韌帶離斷并結(jié)扎，并緊貼腸壁，對(duì)系膜予以結(jié)扎。將擴(kuò)張、移行及痙攣段腸管拖出，行術(shù)中冰凍活檢，并對(duì)切除范圍予以明確，切斷結(jié)腸，將直腸肌鞘及腸壁漿肌層間斷縫合固定，并吻合齒狀線黏膜切緣與結(jié)腸斷端。

1.3 觀察指標(biāo)

以紗布稱重法對(duì)術(shù)中出血量予以測(cè)定，并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；觀察兩組患兒術(shù)后3個(gè)月排便情況（包括便秘、污糞及自主大便）；觀察兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患兒術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患兒，觀察組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患兒，兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組患兒手術(shù)時(shí)間略高于對(duì)照組患兒，兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后排便功能情況比較

觀察組患兒術(shù)后3個(gè)月自主大便率為81.82%（18/22），略高于對(duì)照組患兒的75.00%（15/20），兩組患兒手術(shù)3個(gè)月自主大便率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%（1/22），略低于對(duì)照組患兒的15.00%（3/20），兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表1 兩組患兒手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患兒手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/ml手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后肛門排氣時(shí)間/h術(shù)后住院時(shí)間/d觀察組 22 17.32±2.61134.71±9.2539.57±5.23 8.17±1.02對(duì)照組 20 27.81±3.85129.80±9.4145.18±5.3510.79±1.36 t值 10.420 1.704 3.434 7.105 P值 0.000 0.096 0.001 0.000

表2 兩組患兒術(shù)后3個(gè)月排便功能情況比較 例

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

先天性巨結(jié)腸是小兒常見腸道疾病，有學(xué)者指出其病因可能由遠(yuǎn)端腸管中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏，而引起腸管持續(xù)性痙攣及狹窄，近端結(jié)腸代償性增大，腸壁增厚，加之糞便淤滯，出現(xiàn)擴(kuò)張、肥厚[3]。先天性巨結(jié)腸可引起腹脹、便秘等癥狀，部分患兒可能出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響生命安全，因此需及時(shí)予以診治[4]。

手術(shù)是治療先天性巨結(jié)腸有效方法，可通過對(duì)病變腸段進(jìn)行切除，使正常腸段功能恢復(fù)，患兒能自主排便，消除腹脹。目前臨床主要術(shù)式包括Swenson手術(shù)，Duhamel手術(shù)及Soave手術(shù)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛門改良Soave術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，效果確切，可作為首選手術(shù)方案[6-7]。本研究中，兩組患兒均采用經(jīng)肛門改良Soave術(shù)式，術(shù)后3個(gè)月排便功能恢復(fù)情況良好，提示經(jīng)肛門改良Soave術(shù)式在先天性巨結(jié)腸治療中具有可行性。但有學(xué)者指出，單純經(jīng)肛門改良Soave術(shù)式難以確定病變范圍及腹膜反折，而強(qiáng)力牽拉易造成外括約肌損傷，引起多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后[8]。

隨著微創(chuàng)觀念的深入及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門改良Soave術(shù)在臨床中得以運(yùn)用。有報(bào)道指出，腹腔鏡輔助下手術(shù)，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾，患兒術(shù)后恢復(fù)快，同單純經(jīng)肛門改良Soave術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。本研究中，觀察組患兒術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患兒（P ＜0.05）；觀察組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患兒（P ＜0.05），該結(jié)果同上述報(bào)道相符。研究表明，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)能對(duì)患兒腹腔情況予以全面探查，明確切除范圍，減少過度牽拉，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，本研究中，觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組患兒低，提示腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)具有較高安全性。

綜上所述，在小兒先天性巨結(jié)腸治療中，應(yīng)用腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)，可顯著改善患兒排便功能、安全性高且術(shù)后恢復(fù)快，具有較高臨床價(jià)值。

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R574.62

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.028

2017-05-16

（劉東京 編輯）