鐘德文，李隘卿，許炯煊，徐尚元

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 泌尿外科，福建 龍巖 364000）

氣腫性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)及診治（附8例報(bào)告）

鐘德文，李隘卿，許炯煊，徐尚元

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 泌尿外科，福建 龍巖 364000）

目的探討氣腫性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法對(duì)8例氣腫性腎盂腎炎患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床特點(diǎn)及診治方法。結(jié)果8例患者中男5例，女3例；雙側(cè)2例，左腎4例，右側(cè)2例，其中有2例左側(cè)是孤立腎；2例合并有糖尿病，6例膿液培養(yǎng)有細(xì)菌，除1例合并神經(jīng)源性膀胱行導(dǎo)尿處理外，其余7例均行外科處理，患者均治愈出院，無死亡病例。結(jié)論氣腫性腎盂腎炎相對(duì)罕見，沒有典型的臨床表現(xiàn)，早期診斷和及時(shí)的外科干預(yù)能帶來良好的預(yù)后。

氣腫性腎盂腎炎；外科干預(yù)

氣腫性腎盂腎炎是一種罕見的泌尿外科疾病，病理上表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)和腎周圍組織的急性感染及彌漫性壞死，致病菌在腎實(shí)質(zhì)和腎周筋膜內(nèi)產(chǎn)生大量氣體，患者容易進(jìn)展為膿毒血癥，出現(xiàn)意識(shí)障礙和休克，因此病程兇險(xiǎn)，死亡率高。2012年5月‐2017年3月本院收治了8例氣腫性腎盂腎炎的患者，均成功救治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集福建省龍巖市第一醫(yī)院泌尿外科2012年5月‐2017年3月8例氣腫性腎盂腎炎的患者資料，其中，男5例，女3例；年齡44歲～73歲，中位年齡60.25歲；雙側(cè)2例，左腎4例，右側(cè)2 例，其中有2例左側(cè)是孤立腎；2例合并有糖尿病，6 例膿液培養(yǎng)有細(xì)菌；除1例合并神經(jīng)源性膀胱行導(dǎo)尿處理外，其余7例均行外科處理，患者均治愈出院，無死亡病例。見表1。

表1 8例患者臨床資料情況

1.2 外科處理

包括床邊局部麻醉下經(jīng)皮腎穿刺引流、局部麻醉下膀胱鏡下放置雙J管、開放腎探查及引流、開放腎切除。其中床邊局部麻醉下經(jīng)皮腎穿刺引流采用俯臥位或者側(cè)臥位，在B超定位下確定穿刺點(diǎn)，局部麻醉成功后B超引導(dǎo)下cook穿刺針進(jìn)入腎盞，從穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)至F 8，沿導(dǎo)絲置入F 8引流管，若多個(gè)盞梗阻，引流欠佳的情況下可穿刺放置2、3個(gè)F 8引流管。局部麻醉下經(jīng)膀胱鏡放置雙J管則采取截石位，尿道表面麻醉成功后在膀胱鏡監(jiān)視下往患者輸尿管開口置入斑馬導(dǎo)絲，順利通過梗阻段后可見輸尿管開口膿液噴出，沿導(dǎo)絲置入F 6雙J管，留置導(dǎo)尿管。開放腎探查及引流均采取側(cè)臥折刀位，取11肋間切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉和腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后脂肪層，打開吉氏筋膜，可聞及氣流噴出的“噗”的一聲，打開吉氏筋膜后未見明顯腎臟輪廓，見腎區(qū)大量豆腐渣樣壞死組織，予清理壞死組織后放置兩根蘑菇管引流。開放腎切除術(shù)則采取側(cè)臥折刀位，取11肋間切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉和腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后脂肪層，打開吉氏筋膜，見腎臟增大，變軟，部分腎薄弱區(qū)可見透明氣體，從腰大肌側(cè)尋找到腎動(dòng)靜脈后予結(jié)扎離斷，完整切除腎臟。

2 結(jié)果

8例患者在入院后第一時(shí)間均通過CT掃描得到了及時(shí)的診斷，一旦診斷為氣腫性腎盂腎炎，第一時(shí)間予改美羅培南加強(qiáng)抗感染處理，監(jiān)測(cè)血糖、血白細(xì)胞、血小板、肌酐和患者生命體征，并在積極控制感染、維持生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行積極的外科干預(yù)達(dá)到充分引流的效果，經(jīng)過治療，8例患者均治愈出院，其中序號(hào)為8的患者左側(cè)孤立腎行腎切開引流術(shù)后3個(gè)月復(fù)查左腎輪廓存在，術(shù)后肌酐長(zhǎng)期保持在330～400 mmol/L，門診定期腹腔透析。序號(hào)為3的患者行右側(cè)置雙J管術(shù)后予堿化尿液等處理后結(jié)石消失，1個(gè)月后順利拔除雙J管，序號(hào)為1、2、6和7的患者在病情穩(wěn)定后均行PCNL術(shù)處理結(jié)石后順利拔除雙J管，序號(hào)為5的患者切除患腎后患者門診定期隨訪，腎功能維持正常。序號(hào)為4的患者因糖尿病導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，并出現(xiàn)雙上尿路反流，在病情穩(wěn)定后完善尿流動(dòng)力學(xué)檢查，明確為高順應(yīng)性膀胱后門診行自身清潔間歇性導(dǎo)尿，后期隨訪雙上尿路積水改善。

3 討論

氣腫性腎盂腎 炎（emphysematous pyelonephritis,EPN）是1898年Huang和Mallallum[1]首先描述，1962年由Schultz和Klorfein[2]正式命名。它是泌尿外科的一種罕見的特殊感染性疾病，疾病發(fā)展整體呈爆發(fā)性進(jìn)展，表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)及腎周組織的彌漫性壞死性炎癥，由于局部氣體的高壓，毒素和細(xì)菌大量進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，很容易進(jìn)展為全身膿毒血癥，導(dǎo)致意識(shí)障礙和休克，部分患者首診時(shí)直接進(jìn)入重癥ICU進(jìn)行生命支持。EPN的氣腫成份包括CO2、H2、N2和NH3等，屬混合性感染；產(chǎn)氣菌多為大腸桿菌，其次是克雷伯桿菌及變性桿菌等[3]。目前對(duì)于氣腫性腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，初步推測(cè)與以下4個(gè)方面有關(guān)[4-6]：①尿路梗阻 基本上所有的氣腫性腎盂腎炎都存在泌尿系的梗阻，梗阻導(dǎo)致尿液機(jī)械沖刷作用減弱，致病菌停留并繼發(fā)感染；②血糖控制不理想 長(zhǎng)期血糖控制不良，導(dǎo)致腎臟小血管的硬化、堵塞，導(dǎo)致局部缺血，厭氧菌生長(zhǎng)，抵抗力降低，同時(shí)，葡萄糖將會(huì)成為致病菌良好的培養(yǎng)基；③產(chǎn)氣桿菌導(dǎo)致的尿路感染 目前認(rèn)為氣腫性腎盂腎炎的致病菌主要是大腸桿菌，其次為克雷伯桿菌和變形桿菌；④免疫力低下 糖尿病患者、中年肥胖女性以及器官移植術(shù)后患者等均是易發(fā)人群。據(jù)大部分的文獻(xiàn)報(bào)道，該病多發(fā)生于女性，男女比例為1∶4，且左側(cè)多發(fā)，并且多數(shù)合并有糖尿病病史[5-11]。本組8例患者中男5 例，女3例；左側(cè)4例，右側(cè)2例，雙側(cè)發(fā)生2 例；2例合并有糖尿病。這可能跟筆者所在的地區(qū)特點(diǎn)有關(guān)系，龍巖地處閩粵贛交界處，是泌尿系結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，而本組病例中除1例為神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的雙上尿路反流外，其余7例均為泌尿系結(jié)石梗阻導(dǎo)致，因此本組病例更符合泌尿系結(jié)石疾病的男女比例，同時(shí)本組患者中只有2例合并有糖尿病，由此推測(cè)糖尿病并不是該疾病發(fā)生的必須條件，泌尿系梗阻以及產(chǎn)氣桿菌的感染才是疾病發(fā)生的必須條件。這提醒相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于該疾病的治療應(yīng)該放在解除泌尿系梗阻，以及選用對(duì)產(chǎn)氣桿菌敏感的抗生素上面。本組8例病例均在第一時(shí)間選用抗菌譜廣的美羅培南，并在條件允許的情況下第一時(shí)間進(jìn)行外科引流，因此所有患者均在接受處理后出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)直至治愈出 院。

綜上所述，筆者認(rèn)為，氣腫性腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)制主要是泌尿系梗阻和產(chǎn)氣桿菌的感染，所以一旦診斷明確，應(yīng)該第一時(shí)間對(duì)這兩個(gè)病因進(jìn)行處理，解除梗阻既可以通過經(jīng)皮腎造瘺，也可以通過膀胱鏡放置雙J管。對(duì)于產(chǎn)氣桿菌的治療，在藥敏沒出來之前先使用美羅培南這類廣譜抗生素治療，待藥敏出來或病情控制后再進(jìn)行抗生素的降階梯治療。

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R692.7

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.024

2017-08-31

（劉東京 編輯）