郝艷，李珂，曾憲海，藍建平

（廣東省深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院，廣東 深圳 518172）

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)局部微侵襲的解剖學研究

郝艷，李珂，曾憲海，藍建平

（廣東省深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院，廣東 深圳 518172）

目的研究內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)局部微侵襲的解剖學。方法選取2014年7月‐2016年3月由深圳市耳鼻咽喉研究所獲取的30例干性頭顱標本作為研究對象，模擬內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)局部微侵襲操作，對其成對結構及不成對結構解剖學數(shù)據(jù)進行測量。結果不成對結構中鞍背至枕骨大孔前緣（46.55±2.20）mm、蝶骨斜坡軟骨結合部至枕骨大孔前緣（26.25±2.00）mm、蝶骨斜坡軟骨結合部至咽結節(jié)（20.05±0.55）mm、咽結節(jié)至枕骨大孔前緣（14.40±0.75） mm；成對結構中左右側(cè)測量結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結論內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)局部微侵襲可實現(xiàn)徹底切除病變組織的目的，對其解剖學展開深入研究與分析有助于提高術者操作精度及安全性。

內(nèi)鏡；經(jīng)鼻入路；斜坡區(qū)；微侵襲；解剖學

盡管顯微外科技術及內(nèi)鏡技術得到了飛速發(fā)展，但是對于后顱窩病變而言，因其術區(qū)暴露效果不佳，至今依然是臨床面臨的一大問題與挑戰(zhàn)[1]。擴大的內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（expanded endonasal approach,EEA）為一種突破性外科術式，經(jīng)雙鼻孔來提供良好的照明，繼而拓展更為廣闊的術野，對于提升整個手術操作的精準度具有重要意義[2]。然而，該術式依然屬于有創(chuàng)范疇，在局部微侵襲下是否會對整個顱腦解剖學帶來不良影響目前尚不得而知。鑒于此，本次研究圍繞內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)局部微侵襲的解剖學展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月‐2016年3月由深圳市耳鼻咽喉研究所獲取的30例干性頭顱標本作為研究對象，其中男15例、女15例；年齡28～44歲，平均（36.28±1.12）歲；死亡原因：多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）6例、肝腎功能衰竭24例。

1.2 納入標準

①均為干性帶頸頭顱標本；②無外源性損傷。

1.3 排除標準

①合并有顱內(nèi)病變；②嚴重冠狀動脈粥樣硬 化。

1.4 方法

將30例干性頭顱標本固定后將其鼻腔內(nèi)的鼻毛徹底剪除，以避免影響手術視野，隨后利用溫水反復灌洗鼻腔，以徹底將鼻腔內(nèi)的殘余分泌物清除。在德國卡爾史托斯（KARL STORZ）生產(chǎn)的Image1 SPIES超高清內(nèi)鏡系統(tǒng)下將雙側(cè)的中鼻甲切除，為各手術器械的進入創(chuàng)造最便利的條件，拓展出最佳手術空間[3]。因中鼻甲殘端為蝶腭孔識別的重要解剖標志物，所以術者沿著中鼻甲殘端準確辨認雙側(cè)的上鼻甲、蝶竇自然口等鼻部解剖結構，利用反咬鉗徹底清除鼻中隔后部生理組織后使用鼻科鉆小心磨除蝶嘴，以利于接下來的雙鼻孔手術操作。確認清理完畢后利用咬骨鉗或者是鼻科刨削鉆進一步擴大蝶竇前壁的空間結構，充分暴露蝶竇外側(cè)隱窩，將蝶竇底部磨削后一并去除中隔及黏膜組織，最終實現(xiàn)充分暴露眶尖、眶紙板的目的[4]。于蝶竇腔內(nèi)準確辨認各個結構，利用金剛砂鉆頭對鞍底骨質(zhì)層進行蛋殼化處理，并沿著該部位將垂體小心移位并去除隱藏于此的鞍背骨質(zhì)。在辨認出雙側(cè)翼管神經(jīng)之后繼續(xù)對雙側(cè)的巖谷段頸內(nèi)動脈進行辨認追蹤，逐次分離并完整暴露下斜坡骨質(zhì)和枕骨大孔前緣，對下斜坡重要的解剖標志進行仔細辨認之后采用德國卡爾史托斯生產(chǎn)的1230AA HOPKINS 0°、30°、70°內(nèi)徑仔細觀察重要的生理解剖結構[5]。在明確辨認斜坡區(qū)以及鄰近的顱底區(qū)域解剖結構后采用游標卡尺、量規(guī)對30例干性頭顱標本成對結構及不成對結構解剖學數(shù)據(jù)進行測量。

1.5 觀察指標

①骨性斜坡生理解剖結構，包括鞍背至枕骨大孔前緣、蝶骨斜坡軟骨結合部至枕骨大孔前緣、蝶骨斜坡軟骨結合部至咽結節(jié)、咽結節(jié)至枕骨大孔前緣各自距離；②骨性斜坡區(qū)成對結構測量結果，包括左右側(cè)翼管、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管外口、枕髁、頸動脈管外口、破裂孔距中線距離。

1.6 統(tǒng)計學方法

本次研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨性斜坡區(qū)生理解剖結構測量數(shù)據(jù)

30例不對稱結構中鞍背至枕骨大孔前緣（46.55±2.20）mm、蝶骨斜坡軟骨結合部至枕骨大孔前緣（26.25±2.00）mm、蝶骨斜坡軟骨結合部至咽結節(jié)（20.05±0.55）mm、咽結節(jié)至枕骨大孔前緣（14.40±0.75）mm。

2.2 骨性斜坡區(qū)成對結構左右測量結果比較

成對結構中左右側(cè)測量結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 骨性斜坡區(qū)成對結構左右測量結果比較 （±s,mm）

表1 骨性斜坡區(qū)成對結構左右測量結果比較 （±s,mm）

側(cè)別 例數(shù) 翼管 頸靜脈孔 舌下神經(jīng)管外口 枕髁 頸動脈管外口 破裂孔左側(cè) 30 13.15±0.35 28.25±0.35 18.45±0.71 8.75±0.10 28.82±0.88 11.55±0.58右側(cè) 30 13.12±0.37 28.20±0.33 18.40±0.70 8.68±0.12 28.85±0.90 11.60±0.60 t值 1.003 1.005 1.005 1.008 1.003 1.005 P值 0.997 0.995 0.995 0.992 0.997 0.995

3 討論

斜坡位于后顱窩中線處，是目前已知最難以接近的顱內(nèi)組織結構之一，當前使用的多種入路手術，如經(jīng)耳蝸、經(jīng)乙狀竇后、緣外側(cè)等，雖然能夠到達該解剖區(qū)域，但是在手術過程中勢必會大范圍去除顱底結構且牽拉腦組織，給患者術后康復帶來影響，同時無法保證能夠充分暴露該解剖結構，所以在很長時期內(nèi)斜坡區(qū)病變一直被國內(nèi)外醫(yī)學界公認為手術禁區(qū)之一[6]。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路的出現(xiàn)給斜坡區(qū)病變的治療帶來了全新曙光，與傳統(tǒng)術式相比較，該術式可經(jīng)由鼻腔直接抵達斜坡區(qū)且在整個操作過程中無需牽拉腦組織，利用高性能耳鼻喉科動力系統(tǒng)及鼻科刨削鉆的磨削之下能夠為術者提供一副全景視野，對于手術的順利完成具有重要意義[7]。

本次研究證實，30例不對稱結構中鞍背至枕骨大孔前緣（46.55±2.20）mm、蝶骨斜坡軟骨結合部至枕骨大孔前緣（26.25±2.00）mm、蝶骨斜坡軟骨結合部至咽結節(jié)（20.05±0.55） mm、咽結節(jié)至枕骨大孔前緣（14.40±0.75）mm。在進一步對骨性斜坡區(qū)成對結構數(shù)據(jù)進行測量時發(fā)現(xiàn)，左右側(cè)翼管、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管外口、枕髁、頸動脈管外口、破裂孔距中線距離分別 為（13.15±0.35） mm、（28.25±0.35） mm、（18.45±0.71） mm、（8.75±0.10）mm、（28.82±0.88） mm、（11.55±0.58）mm 和（13.12±0.37）mm、（28.20±0.33）mm、（18.40±0.70） mm、（8.68±0.12）mm、（28.85±0.90） mm、（11.60±0.60）mm，二者之間測量結果相近，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結果表明內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)局部侵襲之下顱底組織受到的損傷更為輕微，并且能夠獲得理想的手術效果，可完整切除斜坡區(qū)病變組織，為今后臨床治療工作開展提供了全新的思路。

隨臨床研究的深入開展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)的途徑日益多樣，包括上中下斜坡3種。上斜坡入路的實施需要打開蝶竇前壁以及部分底壁，從而獲取理想的術野。在由內(nèi)向外磨除竇腔底壁后術者可以清晰地辨認出翼管所處位置以及解剖結構[8]。但是需要注意的是蝶顎管與翼管神經(jīng)具有高度的相似性且二者均包含有動脈及神經(jīng)纖維并開口于翼腭窩處，所以術者必須予以準確辨認才能夠提高手術的安全性，以避免給患者帶來不必要損傷。另外，在打開上斜坡硬膜時必須尤為注重對外展神經(jīng)的保護，因硬膜間段定位困難且靜脈出血時將會對辨認工作帶來較為嚴重的不利影響[9]。中斜坡入路時上方為翼突，下方為咽鼓管圓枕，除非能夠徹底去除翼突根部，否則難以充分將破裂孔和巖斜裂暴露于術者術野之內(nèi)。但是，該入路的優(yōu)勢在于能夠最大程度上將外展神經(jīng)腦池段全長暴露出來，術者可以對基底動脈的下部以及小腦前下動脈起始處進行準確分離，從而提高了動脈血管的保護效果。下斜坡入路位于鼻咽喉壁的后方位置，鼻腔與鼻后孔相同且左右鼻腔均能夠為內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)提供良好的術野[9]。在打開硬膜之后能夠?qū)⒀铀柚暗乃薪馄式Y構暴露于術者面前，且能夠仔細分辨出顱神經(jīng)，使得整個手術操作精確度更高。然而，該入路需要經(jīng)過由巖斜裂、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管所構成的呈三角形的顱內(nèi)面，所以尤為需要注意對后組顱神經(jīng)的保護[10]。由于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)三種入路方式均有著自身的優(yōu)勢卻又同樣存在著不足之處，所以孰優(yōu)孰劣在目前難以給出一個明確的論斷，因而在臨床應用時應結合病變的具體情況，如范圍大小、性質(zhì)來綜合決定。

綜上所述，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路至斜坡區(qū)局部微侵襲可實現(xiàn)徹底切除病變組織的目的，對其解剖學展開深入研究與分析有助于提高術者操作精度及安全性。

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R765.9

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.015

2017-06-21

（張立芳 編輯）