秦瑞峰

【摘要】 目的：總結(jié)難治性壓瘡形成的原因，并對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后處理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。方法：回顧性分析筆者所在科室2010年以來收治的難治性壓瘡患者18例的臨床資料。經(jīng)過系列的術(shù)前準(zhǔn)備措施后，予以相應(yīng)的手術(shù)治療，并進(jìn)行術(shù)后引流及抗生素治療。結(jié)果：17例患者均一期愈合，1例出現(xiàn)刀口裂開，經(jīng)減張縫合等愈合。對所有病例進(jìn)行了6～24個(gè)月隨訪均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：難治性壓瘡治療成功的關(guān)鍵是積極的術(shù)前準(zhǔn)備，完整徹底地清除不健康組織，用健康肌肉填塞死腔，細(xì)致縫合創(chuàng)口，術(shù)后嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)問題盡早處理。

【關(guān)鍵詞】 難治性壓瘡； 徹底清創(chuàng)； 負(fù)壓吸引； 一期縫合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.096 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）29-0187-02

在壓瘡的治療過程中，往往會(huì)遇到某些病例：病情復(fù)雜、多種因素相互作用、用傳統(tǒng)方法治療經(jīng)久不愈或愈后易復(fù)發(fā)，本文稱之為難治性壓瘡[1]。2010年以來，筆者所在科室采用徹底清創(chuàng)、負(fù)壓吸引、一期縫合的方法治療此類創(chuàng)面，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男12例，女4例；年齡24～74歲，平均56.33歲；病程6個(gè)月～4年；腦血管意外所致偏癱患者壓瘡10例，外傷性截癱患者壓瘡3例，先天性椎管占位所致截癱患者壓瘡3例；胸、腰部椎管內(nèi)手術(shù)后截癱患者壓瘡2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，生化檢查，心電圖，拍胸部X射線片等，對全身情況進(jìn)行了解，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)查找原因并予以糾正。（2）取壓瘡創(chuàng)面和竇道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，排除特異性感染，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素。（3）通過注入碘劑進(jìn)行造影，以明確竇道長度和范圍。（4）對營養(yǎng)較差、貧血及低蛋白血癥患者，術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療，糾正患者貧血及低蛋白血癥，達(dá)到血紅蛋白≥90 g/L、白蛋白≥30 g/L，并維持電解質(zhì)正常平衡。（5）對于糖尿病患者，空腹血糖術(shù)前應(yīng)控制在<7 mmol/L，應(yīng)控制尿糖（-）。（6）改善竇道引流，對于口小引流不暢的竇道應(yīng)擴(kuò)口引流，過深或彎曲者，給予插管沖洗[2-4]。感染較重者須在感染控制后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，用腫脹麻醉液（0.2%利多卡因，含1∶40萬腎上腺素）局部浸潤麻醉；徹底切除壓瘡創(chuàng)面不健康肉芽組織及壞死組織；沿竇道口縱行切開竇道，對竇道壁的纖維組織和肉芽組織由淺入深予以完整切除，直至竇道末端健康組織。對創(chuàng)面仔細(xì)電凝止血，依次應(yīng)用1.5%過氧化氫溶液、1∶5淡碘伏溶液和生理鹽水沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面深部置一多孔引流管。對于既大且深且難以直接縫合的創(chuàng)腔，采用相鄰部位健康肌肉組織制作成肌肉瓣進(jìn)行填充；對于皮膚缺損較大者，可采用鄰近皮瓣進(jìn)行修復(fù)。應(yīng)用可吸收線逐層縫合創(chuàng)腔，用尼龍線間斷縫合皮膚，加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流管外接持續(xù)負(fù)壓；用敏感抗生素治療3～5 d；密切觀察引流情況和刀口變化，拔除引流管的指征是每日引流量少于5 ml且引流液顏色變淡；一般10～14 d拆線[5]。如發(fā)現(xiàn)存在感染征象應(yīng)及時(shí)拆開切口，每日換藥，徹底清除膿液并放置紗條引流。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本組17例均一期愈合，其余1例術(shù)后第10天患者因屈膝、彎腰撿東西使術(shù)區(qū)刀口張力驟增導(dǎo)致刀口裂開，遂行減張縫合。因此延長了持續(xù)負(fù)壓引流和拆線時(shí)間，經(jīng)處理2周后愈合。全部病例隨診6～24個(gè)月均未見復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例1

患者，男，26歲，因“骶尾部壓迫性潰瘍4年余”入院，20年前因患“神經(jīng)鞘瘤（腰部）”經(jīng)手術(shù)治療后，腰部以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失，4年前骶尾部出現(xiàn)皮損，創(chuàng)面感染，在地方醫(yī)院多方治療仍經(jīng)久不愈。專科檢查：骶尾部可見3個(gè)創(chuàng)面，一約3 cm×3 cm肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面新鮮，創(chuàng)周無紅腫；一約

3 cm×2 cm×1 cm大小的竇道，竇道內(nèi)一側(cè)由上皮覆蓋，一側(cè)可見肉芽組織；一約5 cm×5 cm×10 cm大小的竇道，其內(nèi)可見壞死組織。完善術(shù)前檢查和各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，明確無明顯手術(shù)禁忌證后，于入院后2 d在局麻下行手術(shù)清創(chuàng)，先行處理骶尾部正中創(chuàng)面，切除壓瘡創(chuàng)面壞死組織、不健康肉芽組織；沿一瘺口作一縱形切口打開竇道，探查見其內(nèi)可見塊狀瘢痕組織，完整切除；然后處理左側(cè)竇道，沿瘺口擴(kuò)大切口后探查見：該竇道又與多個(gè)子竇道貫通，其內(nèi)可見塊狀瘢痕組織，水腫明顯，深達(dá)肌層，予以完整切除。依次沖洗干凈所有創(chuàng)口。應(yīng)用鄰近健康肌肉組織和皮膚制作成肌肉瓣和皮瓣修復(fù)肌肉和皮膚缺損。電凝止血，于切口深部放置引流管，逐層縫合，返回病房后給予負(fù)壓引流。持續(xù)負(fù)壓引流13 d后換藥見：各刀口對合好，皮緣顏色正常，無紅腫，各引流管通暢，僅引流出少許淡黃色液體，拔除引流管。術(shù)后2周刀口愈合，拆除縫線。

2.3 典型病例2

患者，男，73歲，因“左臀部潰瘍8年余”入院，10年前因患“右股骨頭壞死”經(jīng)常長時(shí)間左側(cè)臀部坐立，導(dǎo)致8年前該部出現(xiàn)潰瘍，創(chuàng)面感染，曾先后自用單方及在地方醫(yī)院多方治療未愈。?？茩z查：左臀部內(nèi)下象限可見一約4 cm×4 cm創(chuàng)面，探查創(chuàng)口可見一斜向外下的約4 cm×4 cm×4 cm大小的竇道，其內(nèi)無壞死組織及膿性分泌物，竇道壁柔軟，底部有韌性，呈簇小結(jié)節(jié)狀瘢痕組織，可捫及坐骨結(jié)節(jié)。完善術(shù)前檢查和各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，明確無明顯手術(shù)禁忌證后，于入院后2 d在局麻下行手術(shù)清創(chuàng)，作一縱形切口打開竇道，剝離并完整切除纖維性竇道壁和竇道底部瘢痕組織。依次沖洗干凈創(chuàng)腔。應(yīng)用鄰近健康的臀大肌制作成肌肉瓣填充該創(chuàng)腔，修復(fù)肌肉缺損。電凝止血，于切口深部放置引流管，逐層縫合，返回病房后給予負(fù)壓引流。持續(xù)負(fù)壓引流7 d后換藥見：刀口對合好，無紅腫，引流管通暢，僅引流出少許淡黃色液體，拔除引流管。術(shù)后2周刀口愈合，拆除縫線。endprint

3 討論

難治性壓瘡主要是指具有全層組織缺損，創(chuàng)口床通常伴有腐肉及焦痂，常常包含潛行和竇道等為主要表現(xiàn)的第Ⅳ類壓瘡[6-7]。難治的主要原因有：（1）壓瘡的易感染性：壓瘡一般都具有一個(gè)較長的病程，輕度的往往希望通過保守方法治愈，如治療護(hù)理不當(dāng)，易經(jīng)常發(fā)生感染；深度壓瘡，長期暴露創(chuàng)面，更易導(dǎo)致感染發(fā)生，較嚴(yán)重會(huì)危及生命；對嚴(yán)重感染創(chuàng)面進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后感染的幾率會(huì)大大增高，而術(shù)后感染使刀口難以愈合。（2）壓瘡的難愈性：患者因其他嚴(yán)重疾病長期臥床造成壓瘡，此類患者往往年齡較大、營養(yǎng)較差、局部血運(yùn)不良，這些都是壓瘡難以愈合的原因?；颊叨嗌畈荒茏岳恚环矫娴犊谄ぐ耆菀资軌?；另一方面也因在飲食、大小便及護(hù)理翻身時(shí)非常容易牽拉手術(shù)刀口和皮瓣，甚至嚴(yán)重時(shí)會(huì)因張力過大導(dǎo)致刀口裂開，使手術(shù)失敗。（3）組織修復(fù)和抗感染的能力減弱或喪失：病變部位明顯的局部組織破壞、纖維化和細(xì)胞增生等進(jìn)而形成竇道[8]。再者竇道往往因引流不當(dāng)或引流不暢、竇道口過早愈合等，成為炎癥持續(xù)或復(fù)發(fā)的重要因素。慢性竇道因換藥時(shí)不易徹底清除竇道內(nèi)不健康的肉芽組織，且局部血液循環(huán)差。壓瘡創(chuàng)面及竇道壁形成的細(xì)菌生物膜，可能成為臨床上細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥的重要因素。（4）作為細(xì)菌儲(chǔ)存庫的細(xì)菌生物膜，將浮游細(xì)菌源源不斷地釋放出來，使機(jī)體持續(xù)受其刺激而產(chǎn)生炎性反應(yīng)，使創(chuàng)面在炎性反應(yīng)期停滯，延遲愈合[9]。因?yàn)橐陨弦蛩氐淖饔?，致使壓瘡?chuàng)面反復(fù)感染，病程遷延、經(jīng)久不愈或愈后復(fù)發(fā)。

筆者所在科室采取徹底清創(chuàng)、一期皮瓣修復(fù)配合負(fù)壓吸引的手術(shù)方法，通過一次手術(shù)就解決了患者的病痛。此療法的優(yōu)點(diǎn)是：（1）對不健康肉芽組織、壞死組織、竇道及其周圍硬化的纖維組織進(jìn)行了徹底切除，改善了局部血液循環(huán)，在局部為刀口愈合創(chuàng)造了條件。（2）在負(fù)壓條件下能夠：①自動(dòng)清創(chuàng)，有效控制感染。在持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引條件下，在及時(shí)將創(chuàng)口內(nèi)分泌物清除的同時(shí)，一并吸出細(xì)菌和壞死組織，降低了細(xì)菌濃度，同時(shí)也清除了滲液中阻礙愈合的細(xì)胞因子、酶類及炎性介質(zhì)等；持續(xù)負(fù)壓和封閉環(huán)境，能降低創(chuàng)面周邊氧張力，促使釋放纖溶蛋白激活物和其他酶類，導(dǎo)致自溶性清創(chuàng)的發(fā)生[10]。②改善局部微循環(huán)，從而增加了局部組織供氧[11]。③負(fù)壓的自然物理牽拉力作用于創(chuàng)緣，使成纖維細(xì)胞的分裂增殖加快，從而加速了創(chuàng)面的愈合。④使創(chuàng)周水腫減輕，有利于創(chuàng)口的貼合。負(fù)壓的機(jī)械應(yīng)力將細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至組織間隙并被負(fù)壓帶走，從而減輕創(chuàng)周水腫，同時(shí)也使創(chuàng)面微血管的后負(fù)荷得以減輕，改善了微循環(huán)。（3）避免了患者遭受二次手術(shù)之痛，有效縮短了治療周期。因此，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-09）endprint