林清江　魏吟秋

【摘要】 目的：探討利伐沙班對(duì)比依諾肝素預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效及安全性。方法：將2015年3月-2017年1月104例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者根據(jù)數(shù)字表法分組。所有患者術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查無深靜脈血栓存在。依諾肝素組術(shù)后采用依諾肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，利伐沙班組術(shù)后采用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。比較兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率；用藥后出血傾向發(fā)生率；術(shù)后即刻、用藥10 d患者血液流變學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)）；術(shù)后即刻、用藥10 d患者凝血指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、APTT、PT）。結(jié)果：利伐沙班組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于依諾肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；利伐沙班組用藥后出血傾向發(fā)生率低于依諾肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后即刻兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥10 d后利伐沙班組血液流變學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于依諾肝素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后即刻兩組凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥10 d利伐沙班組凝血指標(biāo)均優(yōu)于依諾肝素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：利伐沙班預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效及安全性均高于依諾肝素，可更好改善患者術(shù)后凝血功能和血液流變學(xué)性質(zhì)，減少出血的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 利伐沙班； 依諾肝素； 關(guān)節(jié)置換術(shù)； 深靜脈血栓形成； 療效； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.028 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0057-03

關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見骨科手術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)深靜脈血栓。深靜脈血栓形成在骨科手術(shù)之后較為常見，尤其是多發(fā)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后。國外的研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率可達(dá)到40%以上[1]。目前多采用彈力襪和藥物等進(jìn)行預(yù)防，且藥物的治療效果已經(jīng)獲得了臨床認(rèn)可，但藥物作用存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格篩選安全有效的藥物，以保障患者安全[2]。本研究將2015年3月-2017年1月104例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者根據(jù)數(shù)字表法分組，所有患者術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查無存在深靜脈血栓，兩組分別采用利伐沙班、依諾肝素預(yù)防，分析了利伐沙班對(duì)比依諾肝素預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月-2017年1月104例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者根據(jù)數(shù)字表法分組，每組52例。所有患者術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查無存在深靜脈血栓，所有患者對(duì)本研究藥物無禁忌，均知情同意本次研究，簽署知情同意書，無合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或精神疾病，均可配合治療。除外其他影響治療結(jié)果的因素。所有患者術(shù)前經(jīng)檢查凝血功能正常，無存在凝血功能障礙。利伐沙班組男31例，女21例；年齡42～82歲，平均（62.24±2.14）歲；左膝置換20例，右膝置換22例，雙膝置換10例；合并糖尿病8例，合并高血壓12例，合并冠心病4例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，前列腺增生3例。依諾肝素組男33例，女19例；年齡42～81歲，平均（62.68±2.29）歲；左膝置換21例，右膝置換21例，雙膝置換10例；合并糖尿病8例，合并高血壓11例，合并冠心病3例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，前列腺增生3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者手術(shù)方法、麻醉方法和手術(shù)后處理相同。術(shù)后均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并給予消腫止痛藥物進(jìn)行治療。術(shù)后第1天在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練。

依諾肝素組術(shù)后采用依諾肝素（國藥準(zhǔn)字H20056846；深圳市天道醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，劑量為4100 IU/次，用藥方法皮下注射，1次/d，術(shù)后12 h開始用藥，治療10 d。利伐沙班組術(shù)后采用利伐沙班（國藥準(zhǔn)字 H20100464；生產(chǎn)廠家：德國拜耳）預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。劑量為10 mg/次，用藥方法口服，1次/d，術(shù)后12 h開始用藥，治療10 d。

用藥過程對(duì)患者藥物過敏現(xiàn)象、血小板情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后經(jīng)彩色多普勒超聲檢查深靜脈血栓發(fā)生率；用藥后出血傾向發(fā)生率；術(shù)后即刻、用藥10 d患者血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)；術(shù)后即刻、用藥10 d患者凝血指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、APTT、PT。深靜脈血栓發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)：觀察雙側(cè)下肢有無疼痛、腫脹、靜脈回流障礙、觸痛、膚色異常、皮膚溫度升高等癥狀，若有上述癥狀且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診則為深靜脈血栓形成。分別在術(shù)后、用藥10 d后進(jìn)行監(jiān)測(cè)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率相比較

利伐沙班組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于依諾肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組用藥后出血傾向發(fā)生率比較

利伐沙班組用藥后出血傾向發(fā)生率低于依諾肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后即刻、用藥10 d血液流變學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后即刻兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥10 d利伐沙班組血液流變學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于依諾肝素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后即刻、用藥10 d凝血指標(biāo)比較

術(shù)后即刻兩組凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥10 d利伐沙班組凝血指標(biāo)均優(yōu)于依諾肝素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。endprint

3 討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成較為常見，若不及時(shí)采取有效預(yù)防措施，可導(dǎo)致相關(guān)器官組織功能障礙，引發(fā)肺栓塞等不良事件，甚至導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡[4]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素在于：第一，嚴(yán)重創(chuàng)傷可損傷血管內(nèi)壁，將機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，且患者飲食不足、患肢制動(dòng)、出血等可導(dǎo)致血容量不足，增加血液黏稠度。第二，關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)施可導(dǎo)致機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)進(jìn)一步失衡，術(shù)中拉鉤牽拉、牽引復(fù)位等可直接或間接引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，加上關(guān)節(jié)置換術(shù)多實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉，可導(dǎo)致血小板聚集并引發(fā)深靜脈血栓[5-6]。第三，多數(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生理功能減退，血流速度減慢，血液多為高凝狀態(tài)，血流速度減慢，加上術(shù)后活動(dòng)少且功能鍛煉延遲，也容易引發(fā)深靜脈血栓。目前臨床預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成多采用足底靜脈泵、彈力襪和藥物預(yù)防等方法，其中藥物主要有維生素K和低分子肝素，雖然獲得了較為滿意的效果，但出血風(fēng)險(xiǎn)仍比較高，因此，需探尋更為安全有效的藥物[7-8]。依諾肝素雖然可有效抑制血小板，降低微血管通透性，減少出血等不良事件發(fā)生，降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，但效果仍不十分滿意。而利伐沙班屬于口服制劑，可高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子和凝血酶原活性，延長APTT和PT時(shí)間，且其應(yīng)用更為方便，具有較高的生物利用度，且安全性高，臨床用藥幾乎無需監(jiān)測(cè)[9-11]。

本研究中，依諾肝素組術(shù)后采用依諾肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，利伐沙班組術(shù)后采用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。結(jié)果顯示，利伐沙班組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于依諾肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；利伐沙班組用藥后出血傾向發(fā)生率低于依諾肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后即刻兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥10 d后利伐沙班組血液流變學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于依諾肝素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后即刻兩組凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥10 d利伐沙班組凝血指標(biāo)均優(yōu)于依諾肝素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。蔣華等[12]研究顯示，利伐沙班與低分子肝素對(duì)髖部骨折患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用對(duì)比中，前者效果更好，和本文研究結(jié)果相似。

綜上所述，利伐沙班預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效及安全性均高于依諾肝素，可更好改善患者術(shù)后凝血功能和血液流變學(xué)性質(zhì)，減少出血的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Pouria T A，Vaclav K，Habiba B，et al.Predicting Bone Remodeling in Response to Total Hip Arthroplasty：Computational Study Using Mechanobiochemical Model[J].Journal of Biomechanical Engineering，2014，136（5）：710-716.

[2]王洛波，王兵，丁語，等.利伐沙班和華法林治療下肢深靜脈血栓形成的療效比較[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，35（10）：1089-1091.

[3]張勛夢(mèng).多模式機(jī)械預(yù)防及藥物抗凝對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床療效的影響[D].廣州：廣州醫(yī)科大學(xué)，2015.

[4] Hasenkamp W，Villard J，Delaloye J R，et al.Smart instrumentation for determination of ligament stiffness and ligament balance in total knee arthroplasty[J].Medical Engineering and Physics，2014，36（6）：721-725.

[5]楊禮慶，王程，沈濤，等.口服利伐沙班預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，29（4）：260-262.

[6]蘇偉，張莉莉.磺達(dá)肝葵鈉對(duì)下肢術(shù)后患者深靜脈血栓栓塞的影響[J].中國生化藥物雜志，2016，36（8）：68-70.

[7] Kwon O R，Kang K T，Son J，et al.Biomechanical comparison of fixed- and mobile-bearing for unicomparmental knee arthroplasty using finite element analysis[J].Journal of Orthopaedic Research，2014，32（2）：338-345.

[8]趙宇馳，張樹棟，于明偉，等.藥物聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華骨科雜志，2015，35（11）：1091-1095.

[9] VanIjsseldijk E A，Valstar E R，Stoel B C，et al.Measuring polyethylene wear in total knee arthroplasty by RSA：Differences between weight-bearing and non-weight-bearing positioning[J].Journal of Orthopaedic Research，2014，32（4）：613-617.

[10]劉春，吳斗，胡俊江，等.利伐沙班磺達(dá)肝癸鈉依諾肝素在關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的回顧性研究[J].中國藥物與臨床，2014，14（3）：352-354.

[11] Oliveira A L L，Cueva E G，Carvalho R T，et al.Failure analysis of the tibial component baseplate after total knee arthroplasty[J].Engineering Failure Analysis，2014，36（36）：147-154.

[12]蔣華，李慶.利伐沙班與低分子肝素對(duì)髖部骨折患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用對(duì)比[J].中國生化藥物雜志，2017，37（6）：40-42.

（收稿日期：2017-07-19）endprint