于景臣　徐衍斌　初海坤　徐亞軍

【摘要】 目的：分析臂叢神經(jīng)松解術(shù)治療神經(jīng)型胸廓出口綜合征的近遠(yuǎn)期效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2011年1月-2013年1月86例擬行手術(shù)神經(jīng)型胸廓出口綜合征患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（43例）和對照組（43例），給予觀察組實(shí)施臂叢神經(jīng)松解術(shù)，對照組實(shí)施經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)，觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及醫(yī)療費(fèi)用，隨訪2年，比較兩組患者術(shù)后近遠(yuǎn)期肌力分級情況，同時觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間、住院時間較對照組顯著短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組與對照組術(shù)后肌力等級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組隨訪18個月較術(shù)后等級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組無顯著變化（P>0.05），且兩組等級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪2年期間對照組復(fù)發(fā)率為20.93%，顯著高于觀察組的4.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臂叢神經(jīng)松解術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，縮短神經(jīng)型胸廓口綜合征患者住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用，近期療效與經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)相當(dāng)，遠(yuǎn)期肌力分級較差，但復(fù)發(fā)率較低，臨床上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 臂叢神經(jīng)松解術(shù)； 神經(jīng)型胸廓出口綜合征； 近遠(yuǎn)期療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.024 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）29-0048-03

胸廓出口綜合征又稱斜角肌綜合征，是由于臂叢神經(jīng)、鎖骨下動靜脈受到壓迫而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)癥狀。該病主要有兩種類型：血管型胸廓出口綜合征與神經(jīng)型胸廓出口綜合征，其中神經(jīng)型胸廓出口綜合征較為常見，約占95%[1]。神經(jīng)型胸廓出口綜合征病情復(fù)雜，診斷較為困難，臨床癥狀多變，主要表現(xiàn)為肩部、前臂、上臂，以及手指麻木、疼痛、感覺異常、無力等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。目前，針對該病的治療方式有肩帶肌鍛煉，局部封閉，針灸，手術(shù)等，其中對于癥狀較為嚴(yán)重者手術(shù)治療為最佳治療方式。目前臨床上常用的手術(shù)方式為經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)與臂叢神經(jīng)松解術(shù)，對于二者的療效對比，相關(guān)研究較少[3]。本研究特選取86例擬行手術(shù)神經(jīng)型胸廓出口綜合征患者為研究對象，作進(jìn)一步研究，觀察近遠(yuǎn)期療效，旨在為臨床治療神經(jīng)型胸廓出口綜合征手術(shù)方式的選擇提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2011年1月-2013年1月86例擬行手術(shù)神經(jīng)型胸廓出口綜合征患者為研究的對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（43例）和對照組（43例），其中對照組男26例，女17例，年齡23～55歲，平均（38.57±5.34）歲，病程1～6年，平均（3.64±1.03）年，觀察組男23例，女20例，年齡22～56歲，平均（37.68±4.35）歲，病程1～6年，平均（3.15±1.04）年，兩組患者性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20歲；（2）符合文獻(xiàn)[4]神經(jīng)型胸廓出口綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）擬行手術(shù)治療；（4）頸肩部不適，經(jīng)保守治療無效；（5）自愿簽訂知情同意書，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并頸椎病患者；（2）合并惡性腫瘤，預(yù)期生存時間<3個月；（3）伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法正常溝通交流；（4）同時參與其他試驗(yàn)研究。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）對照組實(shí)施經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)，具體操作方法如下：患者取側(cè)臥位，后傾45°，用海綿墊高健側(cè)，突出患側(cè)，行全身麻醉。對患肢、肩部、側(cè)胸部進(jìn)行消毒，向上牽拉患肢，露出患側(cè)腋窩。于胸大肌、腋中線與背闊肌之間行弧形切口，切開皮膚，直至胸壁。腋窩下脂肪墊與淋巴組織拉開后可顯露腋窩頂部。若有患者鎖骨下動脈和神經(jīng)根之間存在小斜角肌，將喙肋韌帶從第一肋上剝離。切開第一肋骨的鼓膜，使用骨膜剝離器在中間部位游離第一肋骨周圍組織后，鋸斷第一肋骨。沿第一肋骨的斷端向兩側(cè)剝離，用方頭咬骨鉗將第一肋完全切除。清除神經(jīng)血管周圍殘余韌帶，創(chuàng)面內(nèi)徹底止血后，用骨蠟封閉骨頭斷端。放置引流管后逐層縫合傷口。（2）觀察組采用臂叢神經(jīng)松解術(shù)進(jìn)行治療，具體操作方法如下：患者取仰臥位，墊高肩部，行全身麻醉，于鎖骨上下入路，充分顯露斜角肌間隙、胸小肌間隙及肋鎖間隙，臂叢神經(jīng)在胸廓出口處的3個潛在卡壓部位。探查臂叢神經(jīng)全程，對上述卡壓部位進(jìn)行松解，手術(shù)過程中注意對肌肉及纖維束帶的處理，徹底止血，放置引流管后逐層關(guān)閉傷口。兩組患者術(shù)后均給予抗生素進(jìn)行治療，術(shù)后2 d拔出引流管。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后對兩組患者進(jìn)行隨訪2年，隨訪期間，觀察兩組患者復(fù)發(fā)情況，同時觀察兩組患者肌力情況。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后及隨訪期間參照肌力分級標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者術(shù)后及隨訪18個月后進(jìn)行肌力評定，0級：完全癱瘓，測試時檢查不到肌肉收縮；1級：檢測到肌肉收縮，無法產(chǎn)生動作；2級：肢體可在床上平行移動，但無法抬離地面承受自身重力；3級：肢體可克服地心引力，抬離地面，仍無法抵抗阻力；4級：肢體對部分外界阻力可進(jìn)行抵抗；5級：肌力完全正常[5]。隨訪期間同時觀察研究對象復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對本試驗(yàn)所得的全部數(shù)據(jù)利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較差異用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例表示，構(gòu)成比用（%）表示，組間差異用字2檢驗(yàn)，等級比較用U檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用比較endprint

觀察組患者手術(shù)時間、住院時間較對照組顯著短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者近遠(yuǎn)期肌力分級情況比較

術(shù)后兩組患者肌力分級均未出現(xiàn)0級、1級與5級。觀察組與對照組術(shù)后肌力等級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組隨訪18個月較術(shù)后等級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組優(yōu)于觀察組，且等級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者隨訪期間復(fù)發(fā)情況的比較

隨訪2年期間對照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為20.93%，觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.65%，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.108，P=0.024）。

3 討論

胸廓出口綜合征是一組由于胸廓出口區(qū)重要血管神經(jīng)受壓迫導(dǎo)致的復(fù)雜的臨床癥候群。臨床上較為常見的為神經(jīng)型胸廓出口綜合征，在患者比例中占大多數(shù)。神經(jīng)型胸廓出口綜合征發(fā)病原因較為復(fù)雜，目前，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有關(guān)研究表明，該病發(fā)病原因與頸肋、肌肉結(jié)構(gòu)、肋鎖間隙及腫瘤有密切的關(guān)系[6-7]。頸肋先天解剖變異，或第7頸椎橫突過長，常常導(dǎo)致第1肋骨與游離端形成纖維帶連接，造成臂叢神經(jīng)及鎖骨下動靜脈的卡壓。前中斜角肌異常可導(dǎo)致間隙狹窄從而引起卡壓[8-9]。此外，胸廓出口處血管瘤亦可造成胸廓出口綜合征。神經(jīng)型胸廓出口綜合征患者主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢酸痛，無力，怕冷，手部麻木，部分患者表現(xiàn)為頭痛，頭暈，咽部異物感，易疲勞，乏力等，嚴(yán)重影響患者日常生活[10-11]。對于該病的治療，最佳治療方式為采用手術(shù)治療，臨床上應(yīng)用于胸廓出口綜合征的手術(shù)主要有頸肋切除術(shù)、鎖骨切除術(shù)、臂叢神經(jīng)松解術(shù)及經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)[12-13]。關(guān)于手術(shù)療效及遠(yuǎn)期效果，相關(guān)研究較少，因此，本研究探討臂叢神經(jīng)松解術(shù)的近遠(yuǎn)期療效對臨床手術(shù)方式的選擇具有重要意義。

臂叢神經(jīng)松解術(shù)對第1肋不予切除，僅通過鎖骨上下一個連續(xù)切口，完成從椎間孔至腋部的全程探查，對所有股骨性及軟組織的卡壓因素進(jìn)行解除，創(chuàng)傷小，減輕患者的痛苦，且術(shù)中對神經(jīng)及血管進(jìn)行充分的松解，進(jìn)一步提高手術(shù)效果。據(jù)國外研究表明，臂叢神經(jīng)松解術(shù)對胸廓出口綜合征患者近期療效顯著[14]。在本試驗(yàn)的研究中，觀察組采用臂叢神經(jīng)松解術(shù)，對照組采用經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組近期肌力分級與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），療效相當(dāng)。與相關(guān)研究的結(jié)論是一致的。此外，遠(yuǎn)期療效觀察中，對照組優(yōu)于觀察組。但是，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較少，顯著縮短住院時間。分析其原因：臂叢神經(jīng)松解術(shù)并未對第1肋進(jìn)行切除，遠(yuǎn)期療效較差，由于術(shù)中創(chuàng)傷小，對患者損傷較小，術(shù)后可緩解臨床癥狀，近期療效顯著。

本試驗(yàn)存在不足之處，由于所選研究對象較少，研究結(jié)果不具有普遍代表性，且術(shù)后隨訪時間較短，對于隨訪期間為出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者需進(jìn)行更加長期的隨訪觀察，因此，對復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)并不能完全代表臂叢神經(jīng)松解術(shù)及經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，臂叢神經(jīng)在胸廓出口處的多重卡壓是普遍存在的現(xiàn)象，而臂叢神經(jīng)松解術(shù)對全臂叢神經(jīng)進(jìn)行松解，近期療效與經(jīng)腋路第一肋切除術(shù)相當(dāng)，術(shù)中創(chuàng)傷小，療效好，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，遠(yuǎn)期療效不確切?？偠灾?，臂叢神經(jīng)松解具有術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較少，且住院時間短，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情及家庭經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇。

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（收稿日期：2017-06-11）endprint