張瑞婧，衛(wèi) 利，吉曉曉，陳 宏，黃訓(xùn)言，王宏煜，王素梅

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

抽動(dòng)障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)、自閉癥簡(jiǎn)稱“兩動(dòng)一閉”，均為起病于兒童時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。抽動(dòng)障礙在臨床上以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無(wú)節(jié)律性的一個(gè)或多部位運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)為核心癥狀，可伴有感覺(jué)性抽動(dòng)。抽動(dòng)障礙在中醫(yī)歸屬于“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[1]。ADHD常表現(xiàn)為注意力不集中，自我控制力差，任性沖動(dòng)，情緒不穩(wěn)定且不分場(chǎng)合，多伴有不同程度的學(xué)習(xí)困難，但智力正?；蚧菊?。ADHD與抽動(dòng)障礙常相伴發(fā)生，共患為病。ADHD在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“躁動(dòng)”“失聰”及“健忘”等范疇[2]。自閉癥又稱兒童孤獨(dú)癥，患兒常表現(xiàn)為兩大核心癥狀，即社會(huì)交往質(zhì)的損害；局限、重復(fù)、刻板行為、興趣和活動(dòng)模式，且多伴有智力落后。該病歸屬于中醫(yī)學(xué)“語(yǔ)遲”“無(wú)慧”“胎弱”等范疇[3]。上述三種疾病常共患，且因病程長(zhǎng)、易反復(fù)，病因病機(jī)尚未明確，暫無(wú)特效治療方法，給患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患兒成長(zhǎng)和家庭的生活質(zhì)量，成為兒科疑難雜癥。

絡(luò)脈首見(jiàn)于《靈樞·邪氣藏府病形》：“陰之與陽(yáng)也，異名同類，上下相會(huì)，經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無(wú)端?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為其中“經(jīng)絡(luò)”包括經(jīng)脈與絡(luò)脈范疇?！鹅`樞·終始》載“久病者,邪氣入深”，初見(jiàn)久病入深，后葉天士進(jìn)一步提出“久病入絡(luò)”等觀點(diǎn)，為內(nèi)傷雜病治療提供了新的理論依據(jù)。現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為絡(luò)脈有廣義、狹義之分，狹義僅指經(jīng)絡(luò)中絡(luò)脈部分，廣義上包括了經(jīng)脈之別絡(luò)、絡(luò)脈、孫絡(luò)等范疇，為經(jīng)脈以外之“絡(luò)”，層層交織，網(wǎng)狀分布于全身[4]。絡(luò)病研究的內(nèi)涵是疾病發(fā)展過(guò)程中因不同致病因素導(dǎo)致絡(luò)脈結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙所引起的疾病，后世逐漸分化出“血絡(luò)”與“氣絡(luò)”兩大分支，血絡(luò)可載血行血，現(xiàn)代研究較為成熟，多集中于心腦血管等領(lǐng)域，與微循環(huán)等聯(lián)系密切；氣絡(luò)主載氣行氣，其探索正逐步深入，如王永炎院士等曾提出腦氣絡(luò)的設(shè)想，認(rèn)為其與腦血絡(luò)并行，推動(dòng)氣血等運(yùn)行，營(yíng)養(yǎng)腦絡(luò)[5]；吳以嶺院士提出氣絡(luò)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)(neuro-endocrine-immunity network，NEI)極其相似[6]；仝小林院士在非典時(shí)期提出的肺氣絡(luò)，認(rèn)為氣絡(luò)為氣血交換之所[7]。絡(luò)病學(xué)說(shuō)的研究對(duì)于諸多內(nèi)傷疑難雜病，尤其是一些臨床上病程較長(zhǎng)、纏綿難愈的疾病有重要指導(dǎo)意義[8]。本文主要淺析氣絡(luò)與兩動(dòng)一閉的關(guān)系。

1 基于氣絡(luò)探討兩動(dòng)一閉的發(fā)病機(jī)制

小兒兩動(dòng)一閉的現(xiàn)代病因及發(fā)病機(jī)制雖未明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳、神經(jīng)因素、免疫、社會(huì)環(huán)境有關(guān)。氣絡(luò)是絡(luò)病學(xué)說(shuō)的兩大分支之一，與NEI網(wǎng)絡(luò)極其相似[6，9]。小兒兩動(dòng)一閉現(xiàn)有研究中涉及神經(jīng)、免疫等機(jī)制，可影響人體精神語(yǔ)言、肢體感傳等各項(xiàng)功能活動(dòng)，這可能是氣絡(luò)與兩動(dòng)一閉結(jié)合的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)[10]，故筆者嘗試結(jié)合氣絡(luò)及王素梅教授臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)探討兩動(dòng)一閉的發(fā)病機(jī)制?！蹲x醫(yī)隨筆》中提到：“人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。”氣絡(luò)運(yùn)行人體經(jīng)氣，灌行四肢百骸，臟腑肌腠，傳遞信息，協(xié)調(diào)控制身體各結(jié)構(gòu)之間的功能，發(fā)揮“氣主煦之”的正常生理功能[6]?！稖夭l辨·解兒難》曰“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”，《小兒藥證直訣》強(qiáng)調(diào)小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，孫思邈《千金方》曰“三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭”。小兒經(jīng)絡(luò)未充，絡(luò)體細(xì)窄，智識(shí)未全，加之現(xiàn)在多為獨(dú)生子女，在喂養(yǎng)及教養(yǎng)的科學(xué)性上尚有欠缺，絡(luò)中經(jīng)氣更易阻滯或不足，無(wú)法輸注于四肢及頭面部，從而導(dǎo)致兩動(dòng)一閉在兒童中的發(fā)病率日益上升[11]。

1.1思維、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)賴于氣絡(luò)承載氣血流通，濡養(yǎng)心神、腦神 《本草綱目》云“腦為元神之府”，《素問(wèn)》曰“心者，君主之官，神明出焉”，“心藏神”，《針灸甲乙經(jīng)·卷六·五臟六腑虛實(shí)大論第三》指出“五臟之道，皆出于經(jīng)渠，以行血?dú)猓谎獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生，故守?jīng)渠焉”。心神、腦神主人體神識(shí)語(yǔ)言活動(dòng)等重要功能，有賴于氣血之濡養(yǎng)，而心、腦氣絡(luò)亦為氣絡(luò)之部分，為承載氣血流通的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，氣血充則心神、腦神得養(yǎng)，四肢功能活動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)、思維活動(dòng)方可如常[12-14]。結(jié)合王素梅教授臨床，可認(rèn)為兩動(dòng)一閉病位核心在心腦之氣絡(luò)，涉及諸臟之絡(luò)，痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物影響某一氣絡(luò)，后可涉及它絡(luò)，導(dǎo)致患兒機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失調(diào)，心腦與軀體的連接調(diào)控功能減弱，故出現(xiàn)抽動(dòng)、多動(dòng)、儀式化舉動(dòng)等動(dòng)作行為異常，以及穢語(yǔ)、咽部發(fā)聲、多言多語(yǔ)、少語(yǔ)不語(yǔ)等言語(yǔ)發(fā)聲問(wèn)題。

1.2從氣絡(luò)理論淺析小兒兩動(dòng)一閉分證 《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》曰“五臟者，故得六腑與為表里，經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，各生虛實(shí)，視其病所居，隨而調(diào)之”，《小兒藥證直訣》強(qiáng)調(diào)“更當(dāng)別虛實(shí)證……視病之新久虛實(shí)”，施以補(bǔ)瀉。此與王素梅教授兩動(dòng)一閉臨證治法相似，應(yīng)辨絡(luò)之虛實(shí)，否則不足以用藥，其中痰阻氣絡(luò)、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻為實(shí)證，絡(luò)虛不榮乃虛證[15]。

1.2.1痰阻氣絡(luò) 氣絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣灌注于體內(nèi)臟腑所屬之絡(luò)，是所流經(jīng)區(qū)域的臟腑結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定運(yùn)行的重要基石，同樣絡(luò)氣也在不同分布部位體現(xiàn)出不同的功能。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，絡(luò)脈細(xì)窄，若絡(luò)氣通暢，小兒體內(nèi)機(jī)能得以正常發(fā)揮，若氣絡(luò)郁滯，則經(jīng)氣無(wú)法傳導(dǎo)。不論內(nèi)因外淫，均可侵襲人體，釀生痰邪。小兒脾常不足，尤易生痰。《景岳全書(shū)雜證謨》：“凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡(luò)，格塞心竅。”《靈樞·本神》載“心藏脈，脈舍神”。故王素梅教授認(rèn)為怪病多痰，其易蒙心陽(yáng)，結(jié)合氣絡(luò)學(xué)說(shuō)，陽(yáng)氣困阻心之氣絡(luò)，則神失所養(yǎng)，患兒易出現(xiàn)注意力不集中、情緒不穩(wěn)，淡漠呆滯、行為刻板古怪、夜寐不寧，亦可出現(xiàn)語(yǔ)言交流障礙、異常發(fā)聲?！度驑O一病證方論》提及“頭者，諸陽(yáng)之會(huì)，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所集”?！镀⑽刚摗份d“視聽(tīng)明而清涼，香臭辨而溫暖，此內(nèi)受腦之氣而外利九竅者也”。腦為元神之府，主宰人之神智、五識(shí)、行為。王素梅教授認(rèn)為痰蒙清竅，若絡(luò)氣郁滯于腦絡(luò)，腦不得濡養(yǎng)，年幼兒智識(shí)發(fā)育受阻，則出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯，危險(xiǎn)躲避意識(shí)差、痛覺(jué)不敏感等反應(yīng)遲鈍之征；年長(zhǎng)兒腦神混沌，神明不固，易出現(xiàn)多動(dòng)、穢語(yǔ)等不受控制的行為。小兒乃純陽(yáng)之體，痰易化熱，痰熱之邪極易旁竄肝之氣絡(luò)，內(nèi)擾心絡(luò)之氣，引起抽動(dòng)、多動(dòng)、易暴易怒、甚則穢語(yǔ)，打人毀物、焦慮等一系列癥狀[16]。

1.2.2熱毒滯絡(luò) 熱毒可分內(nèi)外虛實(shí)。《圣濟(jì)總錄·卷第一》提到“論曰頭者、諸陽(yáng)所聚……風(fēng)邪客搏陽(yáng)經(jīng)，注于腦絡(luò)，不得疏通”。王素梅教授認(rèn)為先天稟賦不足之患兒，更易正氣不足，外感熱毒之邪，結(jié)合氣絡(luò)學(xué)說(shuō)，初期多首侵肺絡(luò)，后期則滯于腦之氣絡(luò)，易誘發(fā)大腦神經(jīng)活動(dòng)失常，從而出現(xiàn)肢體抽動(dòng)、穢語(yǔ)發(fā)聲不受控制等一系列癥狀，故在臨床上抽動(dòng)障礙患兒的復(fù)發(fā)或加重往往可見(jiàn)于外感癥狀之后。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣乘虛內(nèi)侵，由經(jīng)入絡(luò)，病位變深，病情加重，則更為難治[17]?！稄埵厢t(yī)通·卷十一·嬰兒門(mén)上·五遲五硬五軟》云：“語(yǔ)遲之因不一……有乳母五火遺熱，閉塞氣道者?！蓖跛孛方淌谡J(rèn)為小兒乃純陽(yáng)之體，絡(luò)脈瘀阻日久，內(nèi)化為熱毒，損傷絡(luò)脈，尤其是一些神經(jīng)毒性物質(zhì)滯于氣絡(luò)，引起患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)發(fā)聲及肢體動(dòng)作，語(yǔ)言神志混亂。

1.2.3絡(luò)脈瘀阻 由于絡(luò)氣虧虛不能運(yùn)行氣血或絡(luò)氣郁滯導(dǎo)致氣血津液輸布障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，共阻氣絡(luò)，引起一系列久病入絡(luò)癥狀。王素梅教授常說(shuō)此類患兒面色多晦暗，脈弦細(xì)，往往癥狀較重，如發(fā)聲性抽動(dòng)聲音更大、四肢抽動(dòng)發(fā)作頻率更高、自閉共患癲癇等，病程更長(zhǎng)，病證復(fù)雜，難治難愈[18]。

1.2.4絡(luò)虛不榮 絡(luò)中經(jīng)氣可以使氣絡(luò)發(fā)揮正常生理功能，也是滲灌充養(yǎng)臟腑肢節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)。王素梅教授認(rèn)為氣絡(luò)虧虛亦是發(fā)生兩動(dòng)一閉的重要病機(jī)，因先天不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑絡(luò)氣不足，無(wú)法榮養(yǎng)灌注全身，變生兩動(dòng)一閉。脾胃為后天之本，人體臟腑百骸皆賴脾胃滋養(yǎng)，脾絡(luò)虧虛則絡(luò)氣無(wú)法輸注于心，心絡(luò)失充，極易神失養(yǎng)，意難平，患兒出現(xiàn)神識(shí)渙散、善忘、不分場(chǎng)合下的情緒失控，紀(jì)律性差、少語(yǔ)、易驚、興趣單一、抑郁、學(xué)習(xí)困難等病變。肝主風(fēng)，在體合筋，開(kāi)竅于目，若肝絡(luò)失養(yǎng)，則患兒表現(xiàn)為好動(dòng)，肌肉不自主抽動(dòng)、目不視人等癥狀?！端貑?wèn)·刺禁論》曰“腦……真氣之所聚”。真氣是父母之精氣化生而成，稟受于先天，并受后天之氣濡養(yǎng)，是人體生命活動(dòng)的根本動(dòng)力，主宰人的腦神及其思維活動(dòng)、影響人體語(yǔ)言、情感等功能。真氣的功能依靠氣絡(luò)來(lái)實(shí)現(xiàn)[9]。氣絡(luò)運(yùn)行真氣于腦，維持腦部正常生理功能?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎藏精，主骨生髓，為人體腦絡(luò)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。若腎絡(luò)虧耗，精髓不足，腦絡(luò)失于真氣充養(yǎng)，患兒可表現(xiàn)為發(fā)育、精神、情志方面調(diào)控失常，出現(xiàn)不自主抽動(dòng)、注意力不集中、情緒表達(dá)控制失常、語(yǔ)言溝通障礙，智力發(fā)育異常、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，甚至伴有遺尿等臨床癥狀?！端貑?wèn)·上古天真論篇》云“二八腎氣盛”，王素梅教授認(rèn)為青春期之后，小兒真氣逐漸充盛，絡(luò)氣充盈，腦絡(luò)得以暢通，遂患兒抽動(dòng)、多動(dòng)的癥狀逐漸消失或減輕。

2 通絡(luò)治療

絡(luò)脈由經(jīng)脈別出而分布于人體上下內(nèi)外，是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，逐級(jí)分布，運(yùn)行人體氣血而滲灌于五臟六腑。氣絡(luò)所輸送的經(jīng)氣對(duì)各個(gè)臟腑肢節(jié)發(fā)揮溫煦充養(yǎng)等功能以實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)功能的調(diào)控作用，因此氣絡(luò)的通暢對(duì)保證經(jīng)氣的運(yùn)輸正常極其重要[19]。絡(luò)以通為用，保證絡(luò)脈通暢是兩動(dòng)一閉治療時(shí)的重要原則，王素梅教授臨證常根據(jù)患兒不同情況采用化痰、祛瘀、涼血、補(bǔ)虛諸法，由此可通氣絡(luò)。

2.1化痰通絡(luò) 痰的性質(zhì)不同，王素梅教授臨證用藥，通絡(luò)藥物運(yùn)用頗豐：絡(luò)陽(yáng)虧虛，痰邪困體，致氣絡(luò)不通，常以附子、肉桂等藥物溫陽(yáng)煦絡(luò)以消陰翳；濕痰困阻心腦之絡(luò)氣，以二陳湯加用枳實(shí)、柴胡行氣化痰以通絡(luò)；痰火內(nèi)擾心絡(luò)，以溫膽湯加黃連、青礞石清熱化痰以平心絡(luò)。痰阻氣絡(luò)，氣絡(luò)阻滯部位不同往往引起不同的癥狀，王素梅教授常辨癥施藥：痰阻心絡(luò)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)注意力渙散、健忘、表情淡漠等癥狀，用半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰以通心絡(luò)；痰阻于咽喉之氣絡(luò)，患兒可自覺(jué)咽喉有痰，常怪叫，清嗓，選用僵蠶、桔梗利咽豁痰通絡(luò)；痰阻腦絡(luò)，神機(jī)失養(yǎng)，患兒出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)異常，注意力不集中等癥，常以天麻、半夏、膽南星、鉤藤、陳皮等藥配伍，祛風(fēng)化痰、開(kāi)竅通絡(luò)[20]。

2.2祛瘀活絡(luò) 《靈樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中提及血“以奉生身, 莫貴于此”，可見(jiàn)營(yíng)血之運(yùn)行于人之重要性，《顧氏醫(yī)案·六·肝氣門(mén)(三十三方)》云：“營(yíng)絡(luò)既阻，氣絡(luò)亦痹”，王素梅教授強(qiáng)調(diào)祛瘀活血要貫穿于治療兩動(dòng)一閉始終，此與祛瘀活絡(luò)基本一致。臨證常選桂枝、細(xì)辛、柴胡、川芎、旋覆花等辛味藥物以透達(dá)瘀阻之絡(luò)；首烏藤、雞血藤等藤類藥物以絡(luò)通絡(luò)。吳鞠通曰：“以食血之蟲(chóng)……走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破。”王素梅教授認(rèn)為全蝎、地龍、白僵蠶等蟲(chóng)類藥物走竄通絡(luò)之性極強(qiáng)，故癥狀較重且體質(zhì)較實(shí)的患兒，多用蟲(chóng)類藥物攻通邪結(jié)；體質(zhì)稍虛者常加用善于入絡(luò)的當(dāng)歸以補(bǔ)血活血；熱瘀互結(jié)之癥，則選用牡丹皮、赤芍涼血化瘀[18，20-22]。

2.3涼血寧絡(luò) 《醫(yī)述·卷十四·幼科集要·雜病》曰“小兒……茍不察其虛實(shí)而概與之，所以同于鴆毒耳”，指出辨識(shí)虛實(shí)的重要性。不論是痰或其他病理因素所致的氣絡(luò)瘀阻，亦或是氣絡(luò)虛滯不通所致的脈絡(luò)瘀阻，均可導(dǎo)致瘀而化熱，部分難治性兩動(dòng)一閉患兒常常如此。王素梅教授強(qiáng)調(diào)熱毒滯絡(luò)必先察虛實(shí)，區(qū)分內(nèi)外，再施以涼血寧絡(luò)之法。臨證時(shí)常將涼血寧絡(luò)與化痰通絡(luò)、補(bǔ)虛填絡(luò)之法聯(lián)合運(yùn)用，實(shí)熱滯絡(luò)者多選用龍膽瀉肝湯或礞石滾痰丸，加丹皮、丹參、赤芍、地龍等涼血化瘀、化痰通絡(luò)，必要時(shí)配伍羚羊角粉沖服以清熱化痰，醒腦通絡(luò)[23]；絡(luò)中虛熱者則加用石斛、百合、麥冬、女貞子、桑椹等偏寒涼滋陰之藥以寧熱絡(luò)；對(duì)于以咽部發(fā)聲為主癥，且伴有熱象的抽動(dòng)患兒多選用玄參、射干、升麻、板藍(lán)根、牛蒡子、蟬蛻等以增強(qiáng)清熱利咽通絡(luò)之功。

2.4補(bǔ)虛填絡(luò) 《張氏醫(yī)通·卷十一·嬰兒門(mén)上》稱“五遲者。立遲行遲齒遲發(fā)遲語(yǔ)遲是也”。一些自閉癥患兒在早期發(fā)育時(shí)期，站立、爬行或語(yǔ)言發(fā)育較健康同齡兒童遲滯，辨屬“五遲”。部分抽動(dòng)障礙及注意缺陷多動(dòng)障礙患兒亦存在筋骨萎軟、肌肉松軟的情況。王素梅教授認(rèn)為此類患兒多屬虛證，當(dāng)歸于氣絡(luò)虧虛，絡(luò)虛不榮，而致四肢筋骨肌肉及語(yǔ)言發(fā)育異常。葉天士提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十三·身度·脈度》云：“凡大小絡(luò)虛，皆需飲藥補(bǔ)之”，故王素梅教授在治療方面常常注意補(bǔ)氣養(yǎng)陰填絡(luò)。絡(luò)氣虧虛患兒多精神倦怠，汗出較多，在運(yùn)用太子參、黨參補(bǔ)氣通絡(luò)的基礎(chǔ)上[24-25]，常加黃芪、麻黃根益氣斂汗；絡(luò)陰虧虛患兒多形瘦面紅，夜間盜汗、大便偏干，常選方六味地黃湯加石斛、麥冬、龜板、熟地、當(dāng)歸之品滋填絡(luò)道，以疏通絡(luò)脈；絡(luò)陽(yáng)虧虛患兒面色多白或萎黃，選用制附子、肉桂、益智仁、肉蓯蓉、淫羊藿、葫蘆巴等溫陽(yáng)通絡(luò)，對(duì)于伴有遺尿患兒，則加用縮泉丸配伍金櫻子、桑螵蛸、菟絲子固精縮尿。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，6歲，2021年4月8日初診。主訴：反復(fù)眨眼、咽部發(fā)聲、踢腿兩年余。于外院確診抽動(dòng)障礙，口服西藥治療至今，癥狀反復(fù)，現(xiàn)氟哌啶醇片0.5 mg/d口服。既往新生兒黃疸史、腺樣體肥大史?，F(xiàn)癥：眨眼，偶吸鼻，咽部發(fā)聲，走路蹦跶，扭腰，踢腿，擺腳，吸肚子，注意力不集中，小動(dòng)作多，偶右胸痛，面白不華，納差，挑食，大便干，2 d 1次，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥；中醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥(氣絡(luò)虛滯，痰瘀互結(jié)證)。治以補(bǔ)虛化痰，祛瘀通絡(luò)。方用健脾止動(dòng)湯加減，處方：太子參10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，法半夏6 g，川芎6 g，白芍10 g，鉤藤(后下)10 g，天麻6 g，伸筋草15 g，雞血藤10 g，桂枝6 g，谷精草10 g，夏枯草6 g，制遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，僵蠶10 g，全蝎3 g。15劑，每日1劑，后抄方12劑，水煎分早晚2次口服。繼服氟哌啶醇片0.5 mg/d，期間自行減量為2 d 1次。

2021年5月6日二診：踢腿減輕，仍吸鼻，納差，膽小，入睡慢，尿頻，遺尿，脾氣大，大便干，2～3 d 1次，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：天麻6 g，伸筋草10 g，川芎6 g，僵蠶10 g，全蝎3 g，木瓜9 g，辛夷10 g，蒼耳子3 g，紫蘇梗6 g，葛根10 g，柴胡6 g，當(dāng)歸6 g，牡丹皮10 g，龜甲10 g，生龍骨10 g，蓮子10 g。14劑，后抄方3劑，每日1劑，顆粒劑分早晚2次開(kāi)水沖服。繼服氟哌啶醇片0.5 mg/d，期間自行減量為3 d 1次。

2021年5月22日三診：服藥期間患腸炎，經(jīng)治已愈。踢腿、吸鼻、眨眼反復(fù)，新增仰脖、點(diǎn)頭，情緒欠佳，納差，白天尿頻，大便可，舌紅，苔白，脈細(xì)。尿常規(guī)(-)。處方1：葛根10 g，天麻6 g，柴胡6 g，牡丹皮10 g，伸筋草10 g，龜甲10 g，生龍骨10 g，僵蠶10 g，蓮子10 g，全蝎3 g，雞血藤10 g，金櫻子15 g，烏藥6 g，麻黃10 g，鹿角霜10 g，鉤藤15 g，羌活6 g，砂仁6 g，蒼術(shù)6 g，雞內(nèi)金10 g。處方2：辛夷10 g，紫蘇梗6 g，葛根10 g，天麻6 g，柴胡6 g，牡丹皮10 g，伸筋草10 g，川芎6 g，龜甲10 g，生龍骨10 g，僵蠶10 g，蓮子10 g，全蝎3 g，雞血藤10 g，金櫻子15 g，烏藥6 g，麻黃10 g，鹿角霜10 g，鉤藤15 g。先服處方2 14劑，繼服處方1 10劑，共服24劑，沖服法同上。氟哌啶醇片自行停服。

2021年6月15日四診：仰脖、點(diǎn)頭消失，勞累時(shí)踢腿，眨眼轉(zhuǎn)為瞪眼，咽部發(fā)聲反復(fù)，吸肚子，并用手按拍腹部，納差，尿頻，大便2～3 d 1次，偏干，近1周無(wú)夜間尿床，情緒好轉(zhuǎn)，舌紅，苔白，有少許剝脫，脈細(xì)。處方：柴胡9 g，桂枝10 g，葛根15 g，天麻6 g，牡丹皮12 g，伸筋草15 g，鉤藤15 g，砂仁6 g，金櫻子肉15 g，生黃芪15 g，酒黃精10 g，酒女貞子10 g，白芍10 g，火麻仁10 g，蓮子10 g。14劑，沖服法同上。后繼續(xù)抄方至下次診。

2021年7月3日五診：服藥期間外感發(fā)熱1次，經(jīng)治熱退。瞪眼，咽部發(fā)聲較前減輕，偶有腿腳抖動(dòng)，常自覺(jué)有尿意而用手按肚子，注意力不集中，夜間無(wú)尿床。納食一般，近1周尿頻，大便2d 1次，偏干，舌紅，苔白膩，脈細(xì)。尿常規(guī)(-)。處方：石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，桂枝10 g，葛根15 g，旋覆花10 g，磁石10 g，白芍10 g，川芎6 g，蒺藜9 g，川楝子6 g，金櫻子15 g，黃芪15 g，芡實(shí)6 g，龍眼肉10 g，黃精10 g，百合15 g，大黃3 g，萊菔子6 g，雞血藤10 g，鉤藤15 g。14劑，顆粒劑分早晚2次開(kāi)水沖服。

2021年7月17日六診：瞪眼消失，吸肚子，偶有不自主吸氣，坐車或緊張時(shí)明顯，納少，睡眠時(shí)間短，尿頻好轉(zhuǎn)，大便日1次/d，頭偏干，舌紅，苔白有剝脫，脈細(xì)。處方：石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，葛根15 g，旋覆花10 g，白芍10 g，川芎6 g，蒺藜9 g，川楝子6 g，金櫻子15 g，黃芪15 g，芡實(shí)6 g，龍眼肉10 g，黃精10 g，百合15 g，萊菔子6 g，雞血藤10 g，鉤藤15 g，桑椹10 g，石斛10 g。21劑，前7劑每日1劑，后14劑減為2 d 1劑，沖服法同上。

2021年8月7日七診：吸肚子消失，偶用手按肚子，偶吸氣，嘆氣，納差，眠可，大便偏干，3～4 d 1次，白天無(wú)尿頻，舌紅，苔白，脈細(xì)。處方：石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，葛根15 g，白芍10 g，川芎6 g，蒺藜9 g，川楝子6 g，金櫻子20 g，黃芪15 g，龍眼肉10 g，黃精10 g，百合15 g，萊菔子10 g，雞血藤10 g，鉤藤15 g，桑椹10 g，石斛10 g，火麻仁10 g，蓮子10 g。14劑，2 d 1劑，沖服法同上。

2021年9月4日八診：按肚子消失，吃糖后偶咳及張嘴，喝水后緩解，注意力較前集中，挑食，納差，近1個(gè)月夜間尿床3次，大便干燥，2～3 d 1次，羊糞球狀，舌紅，苔白，中有剝脫，脈細(xì)。處方：石菖蒲10 g，葛根15 g，蒺藜9 g，川楝子6 g，金櫻子20 g，黃芪15 g，龍眼肉10 g，黃精10 g，百合15 g，萊菔子10 g，雞血藤10 g，鉤藤15 g，桑椹10 g，石斛10 g，蓮子10 g，大黃6 g，荷葉10 g，鹿角霜10 g，麻黃10 g，麥冬10 g。14劑，前11劑2 d 1劑，后3劑減為3 d 1劑。遺尿貼6貼，外敷神闕穴，每日1貼。囑繼續(xù)隨診調(diào)治。

[按] 本例多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒病情遷延反復(fù)，共患病多(注意障礙、睡眠障礙、遺尿、便秘、情緒問(wèn)題等)，西藥治療依從性欠佳?；純壕貌　⒍嗖?，損傷脾胃，日久入絡(luò)，氣絡(luò)虧虛，痰瘀內(nèi)生，阻滯絡(luò)道，經(jīng)氣無(wú)法灌輸全身，導(dǎo)致頭面、咽喉、軀干、四肢抽動(dòng)。以補(bǔ)虛化痰、祛瘀通絡(luò)為主，取經(jīng)驗(yàn)方健脾止動(dòng)湯加減，方中太子參、白芍補(bǔ)虛填絡(luò)，二陳湯、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、鉤藤化痰息風(fēng)通絡(luò)，桂枝、川芎、雞血藤、伸筋草、僵蠶、全蝎活血通絡(luò)，酌加谷精草、夏枯草清利肝竅之絡(luò)，以止眨眼。西藥不可驟停，故繼續(xù)口服維持治療。二診時(shí)患兒仍有肢體抽動(dòng)，鼻部癥狀明顯，且情緒不佳、睡眠障礙，治療以疏通肺絡(luò)、肝絡(luò)、心絡(luò)為總則。加辛夷、蒼耳子宣通肺竅之絡(luò)，柴胡、木瓜、當(dāng)歸、牡丹皮以舒活肝絡(luò)，龜甲、生龍骨、蓮子、葛根安神除煩，以通心絡(luò)，紫蘇梗行氣寬中。西藥減量。三診患兒新感腸炎，傷及脾胃氣絡(luò)，抽動(dòng)反復(fù)，故先予方1兼顧脾胃，加砂仁、蒼術(shù)、雞內(nèi)金化濕行氣通絡(luò)。后予方2兼顧共患夜間遺尿、白天尿頻，加鹿角霜、金櫻子、烏藥溫腎止遺，麻黃醒神。同時(shí)停服西藥。四診抽動(dòng)減輕，暫無(wú)遺尿，便秘頑固，故守三診方2加減，去鹿角霜、烏藥、麻黃，加黃芪、黃精、女貞子補(bǔ)虛填絡(luò)，火麻仁潤(rùn)腸通便。五診時(shí)雖新發(fā)外感，抽動(dòng)尚無(wú)反復(fù)，繼守四診方加減，兼顧注意力不集中、尿頻、便秘等各種共患病的治療，以菖蒲、遠(yuǎn)志、龍眼肉、百合補(bǔ)虛寧神，通達(dá)心脾之絡(luò)，芡實(shí)固澀止遺，大黃、萊菔子通便，旋覆花、磁石、蒺藜、川楝子行氣解郁以通肝絡(luò)。六診、七診病情平穩(wěn)，抽動(dòng)減輕，尿頻緩解，但久病耗傷氣陰，加桑椹、石斛養(yǎng)陰填絡(luò)，同時(shí)中藥逐漸減量為2 d 1劑。八診抽動(dòng)偶發(fā)，注意力較前集中，再發(fā)遺尿，故依據(jù)病情隨癥加減，輔以臍貼外治遺尿，中藥減量為3 d 1劑，緩緩調(diào)治。

4 小 結(jié)

兩動(dòng)一閉常常共患為病，對(duì)兩動(dòng)一閉的中醫(yī)病因病機(jī)及治療規(guī)律的認(rèn)識(shí)尚未形成最終的完整理論體系，尤其運(yùn)用絡(luò)病理論對(duì)兩動(dòng)一閉的研究不多。此文嘗試將王素梅教授臨床治療兩動(dòng)一閉與氣絡(luò)學(xué)說(shuō)結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)調(diào)要考慮到絡(luò)病所涉及的臟腑傳變和病理因素，多方統(tǒng)籌。王素梅教授認(rèn)為臨證時(shí)不必拘泥于單方單證，化痰、祛瘀、涼血、補(bǔ)虛等法融匯其中，對(duì)于難治性患兒，可同時(shí)加用皮內(nèi)針、推拿等外治方法，加用蟲(chóng)類藥物，增強(qiáng)通絡(luò)之功，內(nèi)外合治，以提高臨床療效。而運(yùn)用氣絡(luò)學(xué)說(shuō)論治小兒兩動(dòng)一閉及其他兒科疾病仍有很大的探索空間及指導(dǎo)意義，在今后的診療過(guò)程中可深入探討氣絡(luò)學(xué)說(shuō)在兒科疾病中的致病規(guī)律及用藥原則，以期更好地服務(wù)患兒。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。