涂 浩,歸明彬,鄒 敏，楊自杰,王雅楠，張小鳳，高 峰

(1. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，寧夏 銀川 750004)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的2020年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球結(jié)直腸死亡人數(shù)居癌癥死亡原因的第二位，發(fā)病率居所有惡性腫瘤第三位，而我國結(jié)直腸的發(fā)病率仍處于明顯上升態(tài)勢，已躍我國癌癥發(fā)病率排行的第二位[1]。中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌療效確切，在抑制癌癥患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、減輕化療毒副作用、提高生活質(zhì)量及延長生存時間等方面具有一定作用[2-5]。中藥治療結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)首先是辨證分型，應(yīng)用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)探究結(jié)直腸癌不同中醫(yī)證型的蛋白質(zhì)差異方面的研究已經(jīng)取得明顯進(jìn)步，以此為依據(jù)進(jìn)行辨證治療的方案亦正在構(gòu)思。本文就近年來蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌中醫(yī)分型的研究內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)辨證分型的研究現(xiàn)狀

中醫(yī)藥治療以辨證論治為核心，根據(jù)各種癥狀和體征進(jìn)行分型，以選擇不同的治療方案。目前臨床應(yīng)用較多的標(biāo)準(zhǔn)是2008年由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《腫瘤中醫(yī)診療指南》，該指南將結(jié)直腸癌患者分為以下6個證型:脾虛氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血兩虛、瘀毒內(nèi)阻、脾腎陽虛、肝腎陰虛[6]。但對于結(jié)直腸癌中醫(yī)分型尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。例如邱艷艷等[7]對1994—2014年間大腸癌全部文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果可知：大腸癌分型中實(shí)證以濕熱、瘀毒為主，虛證中以氣血虛以及脾腎肝三臟虛弱為主。林勝友等[8]對780例大腸癌采用回顧性分析研究大腸癌中醫(yī)證型分布，結(jié)果得出：初次及末次入院大腸癌中醫(yī)證型均以脾虛型為主。葛青云等[9]對1992—2017年間關(guān)于大腸癌中醫(yī)證型的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并采用《中醫(yī)診斷學(xué)》及《腫瘤中醫(yī)診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證型及癥狀的統(tǒng)一，結(jié)果可知：瘀毒內(nèi)阻型、濕熱蘊(yùn)結(jié)在實(shí)證中多見，脾腎陽虛型及脾虛氣滯型在虛證中多見，虛實(shí)夾雜以脾虛濕阻型、脾虛氣滯型為主。王振祥等[10]對2008—2018年間大腸癌相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，證型出現(xiàn)頻率排前三的分別是氣血兩虛、瘀毒蘊(yùn)結(jié)以及脾腎兩虛。綜上所述可知，不同的中醫(yī)評價標(biāo)準(zhǔn)所得出的相同疾病的中醫(yī)證型也有所不同，因此統(tǒng)一結(jié)直腸癌的中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)是非常重要的。

2 影響結(jié)直腸患者中醫(yī)分型的相關(guān)因素

2.1自身狀態(tài)對結(jié)直腸癌中醫(yī)證型的影響 證型就是由不同的病因引起氣血的不同變化導(dǎo)致人體的不同疾病狀態(tài)，因此不同的病因會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同的證型。例如梁艷彬等[11]對140大腸癌患者中醫(yī)證型與營養(yǎng)風(fēng)險的分布進(jìn)行研究可知肝腎陰虛證多見，瘀毒內(nèi)結(jié)證少見，且肝腎陰虛證及氣血兩虛證患者營養(yǎng)風(fēng)險較高，同時脾虛氣滯證和脾腎陽虛癥與營養(yǎng)風(fēng)險呈正比。張華征等[12]對結(jié)直腸癌合并貧血患者的相關(guān)因素及中醫(yī)證型差異進(jìn)行分析，結(jié)果顯示:大腸癌合并貧血的中醫(yī)證型以氣虛血虧證最常見，貧血程度更嚴(yán)重。張瀅等[13]對120例大腸癌患者采用回顧性分析血糖水平與中醫(yī)證型的相關(guān)性，可知復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組的患者空腹血糖水平明顯高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，同時復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組男性空腹血糖高于女性，且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組患者中瘀毒內(nèi)阻證比例最高。

2.2化療對結(jié)直腸癌患者中醫(yī)證型的影響 患者受化療影響結(jié)直腸癌分型也不盡相同，例如趙海燕等[14]采用聚類分析和主成分分析法對151例結(jié)直腸癌患者輔助治療期間的中醫(yī)證候進(jìn)行分析，結(jié)果表明:中醫(yī)證候分為脾虛濕阻證、氣血虧虛證、肝腎陰虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證和瘀血內(nèi)停證5個證型[14]。王蕭蕭等[15]設(shè)計臨床調(diào)查表對780例結(jié)直腸癌化療期患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果得出：化療后脾虛證及陰虛證例次較前增加且氣虛證及血虛證較前減少。王國娟等[16]對1979—2014年間關(guān)于結(jié)直腸癌中醫(yī)證型的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出化療后大腸癌患者以脾氣不足型最多占總病例數(shù)的36.16%，占比最少的是脾肺氣虛型為2.49%。

2.3手術(shù)對結(jié)直腸中醫(yī)分型的影響 結(jié)直腸癌患者中醫(yī)分型在手術(shù)前與手術(shù)后也不相同，例如宋曉鋒等[17]對300例大腸癌患者術(shù)前中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示：濕熱蘊(yùn)結(jié)占比最高40.7%，其后依次為瘀毒內(nèi)阻、氣血兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛。胡春娜[18]對80例晚期結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期中醫(yī)證型以及臨床標(biāo)志物進(jìn)行研究，得出術(shù)后早期中醫(yī)證型以濕熱瘀毒以及肝腎陰虛為主，同時這2組腫瘤標(biāo)記物CEA、CA125也高于其他組，在腫瘤特異性生長因子(TSFG)陽性表達(dá)率方面也優(yōu)于其他組。張彤等[19]對近20年結(jié)直腸癌術(shù)后中醫(yī)證型相關(guān)文獻(xiàn)歸納總結(jié)得出，大腸癌患者術(shù)后中醫(yī)證候以脾虛為主。許云等[20]對218例結(jié)直腸癌患者術(shù)后中醫(yī)證型辨證規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計分析，將術(shù)后結(jié)直腸癌患者中醫(yī)證型主要分為以下7種：腸燥津虧證，脾氣虧虛證，脾胃不足證，肝陰虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，肝胃不和證，腎氣虧虛證，陽虛濕停證。吳靜芳等[21]對228例術(shù)后結(jié)直腸癌患者中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示術(shù)后1個月較術(shù)前明顯增加的證型是氣血兩虛證以及陽虛濕阻證，氣血瘀滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)較術(shù)前明顯減少。

2.4生活環(huán)境對結(jié)直腸癌中醫(yī)分型的影響 根據(jù)患者所在地不同以及生活環(huán)境的區(qū)別，相應(yīng)的結(jié)直腸癌中醫(yī)分型也有所不同。例如邵梅等[22]通過對近10年文獻(xiàn)的統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀毒內(nèi)結(jié)以南方為主，脾腎陽虛、氣血兩虛、肝腎陰虛在北方多見。

2.5腫瘤的分期、部位、病理類型、轉(zhuǎn)移等對結(jié)直腸癌中醫(yī)分型影響 結(jié)直腸癌的中醫(yī)分型與患者腫瘤分期、部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及是否手術(shù)存在一定聯(lián)系。例如陳文婷等[23]采用回顧性研究中西醫(yī)結(jié)合和單純西醫(yī)治療對中晚期大腸癌患者生存期的影響，結(jié)果顯示:腫瘤的部位、病理類型、浸潤程度、復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移均影響患者術(shù)后生存周期，中西醫(yī)治療中位總生存期為64.97個月，較西醫(yī)治療的23.60個月明顯延長，中西醫(yī)結(jié)合治療后中位無病生存期為51.87個月，較西醫(yī)治療的29.27個月顯著延長。不同部位的結(jié)直腸癌患者中醫(yī)分型也有所區(qū)別，繆嫻[24]回顧性分析147例不同原發(fā)部位結(jié)直腸癌的臨床資料，結(jié)果顯示：濕熱蘊(yùn)結(jié)型在直腸癌中多見，肝腎陰虛型在右半結(jié)腸中多見。腫瘤有無轉(zhuǎn)移，相應(yīng)的中醫(yī)分型也有所不同。例如喬大偉等[25]采用前瞻性流行病學(xué)調(diào)查方法研究大腸癌患者肝轉(zhuǎn)移的中醫(yī)證型及其臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：肝轉(zhuǎn)移患者脾虛證高于非肝轉(zhuǎn)移患者，同時患者腫瘤部位、浸潤程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)。賈小強(qiáng)等[26]對97例結(jié)腸癌患者中醫(yī)分型與腫瘤轉(zhuǎn)移的相關(guān)性采用前瞻性研究，結(jié)果可知：實(shí)證中氣血瘀滯證淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高于濕熱毒蘊(yùn)證，虛證中氣血虛弱證淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率教肝腎陰虛證低。

根據(jù)以上研究可知，化療、是否手術(shù)、腫瘤的分期及轉(zhuǎn)移在結(jié)直腸癌中醫(yī)分型中占有重要地位，中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵是辨證論治，也是相同疾病選擇不同治療方案的基礎(chǔ)，因此明確結(jié)直腸癌患者正確分型有助于臨床治療。

3 蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)應(yīng)用于對結(jié)直腸癌的研究現(xiàn)狀

3.1結(jié)直腸癌腫瘤組織與非腫瘤組織差異蛋白表達(dá) 蛋白質(zhì)組是指在細(xì)胞、組織甚至生物體中表達(dá)的所有蛋白質(zhì)，可以一次大規(guī)模識別數(shù)千種蛋白質(zhì)的表達(dá)水平和修飾水平及其相互作用，闡明蛋白質(zhì)在生命活動中的作用，為腫瘤發(fā)病機(jī)制和藥物研究提供了新的研究思路。例如趙月鳴等[27]對結(jié)直腸癌組織及癌旁組織進(jìn)行差異蛋白鑒定，確定20種差異蛋白，其中TPM4 蛋白在癌組織中表達(dá)明顯增高。Ludvigsen等[28]通過雙向凝膠電泳聯(lián)合液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)技術(shù)鑒定來自腫瘤外周組織、腫瘤中心組織以及非受累部分的CRC患者組織。與非受累部分相比，腫瘤外周或中心部分表達(dá)水平受干擾的蛋白質(zhì)包括S100A11、HNRNPF、HNRNPH1或HNRNPH2、GSTP1、PKM和FABP1。廖國海等[29]采用MB-WCX磁珠結(jié)合基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(Mal-DI-TOF-MS)對結(jié)直腸癌患者血漿蛋白差異蛋白進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：結(jié)直腸癌組有4個顯著差異蛋白表達(dá)，荷質(zhì)比(M/Z)分別為6683、8700、9187和9342。根據(jù)以上研究結(jié)果可知，結(jié)直腸癌患者腫瘤組織與鄰近正常組織間存在明確的差異蛋白。

3.2結(jié)直腸癌早期診斷蛋白標(biāo)志物篩選 結(jié)直腸癌目前常用的診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物、電子結(jié)腸鏡結(jié)合組織活檢。血清腫瘤標(biāo)記物[癌胚抗原(CEA)、糖類抗原 19-9(CA19-9)]常被用來檢測結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，因缺乏敏感性和特異性，并不能完全滿足臨床需要[30]。因此在結(jié)直腸癌早期診斷方面迫切需要靈敏度及特異性高的標(biāo)志蛋白質(zhì)。例如血清血小板反應(yīng)蛋白2(THBS-2)是一種鈣離子相關(guān)糖蛋白，參與血管生成、細(xì)胞運(yùn)動及凋亡、細(xì)胞骨架構(gòu)成以及細(xì)胞外基質(zhì)反應(yīng)等多個生物學(xué)過程，在結(jié)直腸癌患者血漿及腫瘤組織中表達(dá)明顯高于非癌對照組，提示結(jié)直腸癌早期診斷等方面靈敏度及特異度均較高[31-33]。Gankyrin蛋白是一種癌基因表達(dá)蛋白，隨著人類腸道黏膜不斷更新排出體外，檢查其糞便脫落細(xì)胞Gankyrin蛋白表達(dá)水平，可以早期提示結(jié)直腸癌，提高早期診斷率，并且與結(jié)直腸腫瘤的臨床分級、轉(zhuǎn)移等相關(guān)[34-36]。

3.3結(jié)直腸癌預(yù)后及轉(zhuǎn)移的蛋白標(biāo)志物篩查 結(jié)直腸癌患者五年生存率已逐步提升，但術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移仍是影響患者預(yù)后的重要因素，因此尋找結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的預(yù)測蛋白質(zhì)對降低結(jié)直腸癌死亡率具有重要意義。例如袁麗俠等[37]對比結(jié)直腸癌患者與健康人血清血清生長分化因子15(GDF-15)、層黏蛋白β-1(LAMB1)、UL16結(jié)合蛋白2(ULBP2)表達(dá)水平，結(jié)果可知：結(jié)直腸癌患者上述3種蛋白表達(dá)異常增高，且與患者腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。于姣姣等[38]對PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，并系統(tǒng)評價人表皮生長因子受體2(HER2)與結(jié)直腸癌患者臨床病理特征以及預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示：HER2在腫瘤分期、部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤的浸潤深度相關(guān)，HER2陽性在提示結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良方面具有一定意義。

由以上研究可知，蛋白質(zhì)組學(xué)在結(jié)直腸癌患者早期診斷、腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤分期以及預(yù)后等方面的檢測具有重要意義，可以尋找靈敏度及特異度更高蛋白標(biāo)志物，從而提高患者生存率。

4 蛋白質(zhì)組學(xué)應(yīng)用于結(jié)直腸癌中醫(yī)辨證分型的研究

疾病的發(fā)生由機(jī)體整體功能的紊亂引起，這是中醫(yī)學(xué)的基本觀點(diǎn)。由于證候是致病因素與人體相互作用到一定階段的綜合反應(yīng)，且這種綜合反應(yīng)應(yīng)該有一定的分子基礎(chǔ)。運(yùn)用蛋白質(zhì)組學(xué)的技術(shù)和方法進(jìn)行定量和定性分析，進(jìn)一步探討結(jié)直腸癌證型分子基礎(chǔ)，對于規(guī)范辨證具有重要意義。例如周小軍等[39]采用二維凝膠電泳結(jié)合基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)檢測濕熱蘊(yùn)結(jié)結(jié)直腸癌患者腫瘤組織和正常人結(jié)腸黏膜組織蛋白，篩選出22個差異蛋白，其中20種蛋白被鑒定，與對照組相比，濕熱蘊(yùn)結(jié)證結(jié)直腸癌有15個蛋白表達(dá)上調(diào)，5個蛋白表達(dá)下調(diào)。孫校男等[40-42]應(yīng)用雙向凝膠電泳聯(lián)合質(zhì)譜鑒定技術(shù)，發(fā)現(xiàn)大腸癌不同中醫(yī)分型間存在明確的差異蛋白，提供了不同證型間的分子基礎(chǔ)差異，為明確大腸癌中醫(yī)分型的物質(zhì)基礎(chǔ)作出了貢獻(xiàn)。季青等[43]應(yīng)用iTRAQ標(biāo)記和液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)鑒定得出大腸癌術(shù)后肝腎陰虛證組、肝癌術(shù)后肝腎陰虛證組各篩選出9個典型差異表達(dá)蛋白，2組共同的差異蛋白有8個。徐玉芬等[44]通過雙向凝膠電泳和質(zhì)譜技術(shù)對輔助治療期大腸癌脾氣虛證、胃陰虛證、平和證型患者血清蛋白質(zhì)組進(jìn)行分析；結(jié)果顯示3組證型間存在差異蛋白質(zhì)，在胃陰虛證、脾氣虛證患者血清中血紅素前體、α-1-B-糖蛋白、色氨酸羥化酶-1、結(jié)合珠蛋白表達(dá)上升，而富含亮氨酸的α-2-糖蛋白-1表達(dá)均下降。在胃陰虛證患者中胰蛋白酶抑制劑HI30、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白表達(dá)上升，但在脾氣虛證患者中表達(dá)無顯著差異。周利紅等[45]對比大腸癌血瘀證與非血瘀證患者血液流變指標(biāo)及促血管生成相關(guān)因子表達(dá)差異，結(jié)果可知：大腸癌血瘀證組患者的血清Angiogenin、ANG-2、EGF、bFGF、HB-EGF、HGF、Leptin、PDGF-BB、PIGF、VEGF表達(dá)水平明顯高于非血瘀證組，提示血瘀證與腫瘤血管新生之間的關(guān)系密切。Ji等[46]采用 iTRAQ 合聯(lián)合 LC-MS/MS 技術(shù)篩查結(jié)直腸癌術(shù)后和肝癌術(shù)后肝腎陰虛患者的血漿蛋白。結(jié)果表明：KNG1、AMBP、SERPING1等在肝腎陰虛證的術(shù)后結(jié)直腸癌和肝癌組織中均有差異表達(dá)，且與補(bǔ)體和凝血級聯(lián)途徑密切相關(guān)。郭勇等[47]利用雙向凝膠電泳結(jié)合質(zhì)譜分析對輔助器脾氣虛證患者血清蛋白進(jìn)行研究，結(jié)果可知：輔助治療期大腸癌脾氣虛證以及胃陰虛證中結(jié)合珠蛋白、色氨酸羥化酶-1、β-GDP解離抑制因子表達(dá)明顯上調(diào);富含亮氨酸的α-2-糖蛋白1則下調(diào)。SP40,40蛋白質(zhì)在胃陰虛證患者血清中表達(dá)下調(diào),而在脾氣虛證患者血清中表達(dá)上調(diào);轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(TTR)在胃陰虛證患者血清中表達(dá)上調(diào),而在脾氣虛證患者血清中表達(dá)下調(diào)。周利紅等[48]通過對比大腸癌血瘀證患者腫瘤組織與非血瘀證患者組織的血管新生標(biāo)記物、缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α以及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等表達(dá)水平，結(jié)果可知：大腸癌血瘀證患者腫瘤血管CD34、HIF-1α和VEGF的陽性表達(dá)明顯高于非血瘀證患者，提示大腸癌血瘀證與腫瘤血管新生密切相關(guān)。由以上研究可發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者不同中醫(yī)證型間確實(shí)存在差異蛋白，說明不同證型間有明確的物質(zhì)基礎(chǔ)差異。

5 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵是辨證論治，也是相同疾病選擇不同治療方案的基礎(chǔ)，但是目前中醫(yī)分型的辨證在臨床上受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響較大，將蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)應(yīng)用于中醫(yī)分型的物質(zhì)基礎(chǔ)研究，以期尋找出不同中醫(yī)分型間的差異蛋白質(zhì)，有望為建立統(tǒng)一的結(jié)直腸癌中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)作出貢獻(xiàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。