李 燕，李 杰，李 巖，董歡歡,2

(1. 河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2. 河北北方學院，河北 張家口 075000)

彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的一個亞組，占30%～40%[1]。臨床中采用Hans算法將其分為生發(fā)中心型(GCB)與非生發(fā)中心型(non-GCB)，non-GCB型預后較差[2],但研究表明GCB和非 GCB對無進展生存期(PFS)或總生存期(OS)無顯著影響[3]。Ki67與MYC表達在細胞增殖及腫瘤侵襲中起重要作用[4]。約10%的DLBCL中可檢測到MYC易位，且集中表現(xiàn)為GCB[5]。在non-GCB型的Ki67指數(shù)明顯高于GCB亞型[4]。標準的R-CHOP方案改善了DLBCL的預后，但仍有部分患者無法獲得長期有效的治療。MYC是一種原癌基因，其蛋白家族中包括N-MYC、L-MYC和c-MYC[6]。在發(fā)育階段，N-MYC和L-MYC的表達需要c-MYC的參與。N-MYC和c-MYC均在淋巴細胞祖細胞中表達，但只有c-MYC在分化過程持續(xù)存在[7]。OmoMYC(MYC抑制劑)阻斷3種形式的MYC與其靶標啟動子的結(jié)合發(fā)揮作用[6]。因此，了解和探索MYC的變化對預后的影響有重要意義?，F(xiàn)對其進行總結(jié)，以期個性化、精準化治療。

1 MYC基因與蛋白的異常

MYC原癌基因是一個必不可少的編碼轉(zhuǎn)錄因子，位于8q24染色體上，參與細胞生長、增殖和代謝途徑的多種基因的表達[8]。當MYC表達失調(diào)時會導致細胞存活和增殖的下游受影響，進而加速腫瘤事件的發(fā)生。約70%的人類癌癥中存在MYC蛋白的過度表達，使MYC成為研究的熱點之一。

1.1MYC蛋白的過表達 MYC蛋白是一種多功能核磷蛋白，含有兩個功能域即C-末端結(jié)構(gòu)域(CTD)和N-末端結(jié)構(gòu)域(NTD)。其中CTD包含一個基本的螺旋-環(huán)-螺旋亮氨酸拉鏈(bHLH-LZ)基序，這是 MYC 蛋白誘導細胞凋亡、細胞周期進程和轉(zhuǎn)化所必需的，進而調(diào)節(jié)基因表達，NTD參與調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)錄活性和穩(wěn)定性[6]。另有一種c-Myc蛋白的新的翻譯形式，稱之為delta-c-Myc。這些蛋白質(zhì)起源于下游起始位點的翻譯起始，產(chǎn)生N末端截短的c-Myc蛋白質(zhì)[9]。delta-c-Myc蛋白的合成在細胞生長過程中起調(diào)節(jié)作用， c-Myc 1和delta-c-Myc蛋白的合成受蛋氨酸調(diào)節(jié)[9]?？傊?，c-Myc功能取決于這些不同翻譯形式的c-Myc蛋白的水平。DLBCL轉(zhuǎn)錄譜的基因集富集分析(GSEA)表示MYC蛋白表達增加協(xié)同上調(diào)MYC 靶基因，與MYC易位狀態(tài)無關(guān)[10]。

1.2MYC易位 MYC易位，t(8;14)(q24;q32)，是伯基特淋巴瘤的特征性細胞遺傳事件[10]， MYC易位即MYC的基因位點與IgH、Igλ等基因位點之間易位，組成重排基因，c-myc表達增強，細胞凋亡受到阻礙，促進腫瘤的發(fā)生[11]。MYC基因也可以易位到其他基因組位點，并非所有易位點均位于8q24[10]。MYC與BCL6的組合易位被報道出來，BCL6通過t(3；8)(q27；q24)易位向MYC提供其調(diào)節(jié)元件，致MYC mRNA和蛋白表達增強[12]。Katsuya Yamamoto等人報道了一種新的五項易位t(3；9；13；8；14)(q27；p13；q32；q24；q32)，加深我們對易位的了解[13]。易位點的不同意味著不同的途徑或作用點不同，對預后的影響有待進一步擴大數(shù)據(jù)庫進行研究。

1.3MYC拷貝增加 MYC拷貝數(shù)增加(ICN)在腫瘤事件的發(fā)生過程中較常見，將三個或四個拷貝稱為增益，四個以上的基因拷貝視為擴增，與較短的總生存期之間存在顯著關(guān)聯(lián)性，且與高國際預后指數(shù) (IPI) 相關(guān)[14]。一項385例的研究報告了拷貝數(shù)的增加與存活率呈負相關(guān)，其中>7個拷貝或MYC擴增的患者預后最差，強化治療對其有積極影響[15]。額外的MYC拷貝認為是DLBCL的獨立預后因素(P=0.002)[14]。與此同時，在拷貝數(shù)增加或雙打擊的淋巴瘤患者中，雙重/三重(MYC伴BCL2和或BCL6)拷貝數(shù)增加的DLBCL預后與DH的一樣差，且一線化療后更易進展(P= 0.005)[16]。

1.4MYC蛋白與易位的關(guān)系 DLBCL中MYC與BCL2的蛋白共表達稱為“雙表達即DE”獨是立的預后不良因素[17]。在DE-DLBCL中，MYC與BCL2的截止值不同對預后的影響不同，WHO推薦MYC≥40%和BCL2≥50%為最佳截止值[17]。而 MYC≥60%和BCL2≥50%或70%時預后最差可作為判斷DLBCL預后工具[18]。在淋巴瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，MYC與BCL2蛋白的表達與基因異常之間的關(guān)系文獻報道不一致。20%的DHL患者未檢測到MYC和BCL2的蛋白表達，其臨床預后優(yōu)于同時伴MYC與BCL2蛋白表達[19]。DE-DLBCL是一個顯著的預后不良因素。DLBCL中MYC、BCL2和BCL6蛋白表達不能預測c-MYC、BCL2和BCL6基因重排[20]。研究證實C-MYC、BCL-2和BCL-6的蛋白質(zhì)表達與其基因易位呈正相關(guān)。C-MYC、BCL-2、BCL-6蛋白的過表達提示易位的可能性[21-22]。

2 MYC重排和雙打擊/三打擊淋巴瘤

單個MYC重排不伴有其他基因重排的DLBCL稱為“單打擊淋巴瘤(SHL)”，此類患者在臨床病程及預后中表現(xiàn)出差異性，并且在DLBCL突變譜和分子亞型上呈現(xiàn)異質(zhì)性[17]。MYC過表達的MYC突變多屬于GCB亞型。Lai等[23]和Landsburg等[24]驗證了單打擊存在與否，除了在高級別形態(tài)學的差異性，其他方面無明顯差別，一線誘導治療或放射治療可改善其預后，MYC-SH的存在對PFS(HR，1.2；95%CI，0.8-1.7)和OS(HR，1.3；95%CI，0.9-2.0)均無影響[25]。人工智能檢測是一種綜合多種因素深度學習算法，通過掃描組織切片篩選MYC重排。與IHC相比，人工智能檢測對c-myc蛋白表達預篩選MYC重排病例顯示高敏感性(IHC為0.88，人工智能檢測為0.93) 該方法節(jié)省約34%的基因測試[26]。在一項205 名DLBCL隊列中發(fā)現(xiàn)，與MYC-組相比MYC +/BCL2-/BCL6-組(無事件生存)EFS較佳，在MYC +/BCL2+和或BCL6+組中EFS最差[27]。

2016年WHO將伴有MYC基因重排伴BCL2或/和BCL6基因異常的淋巴瘤命名為“雙打擊淋巴瘤(DHL)”或“三打擊淋巴瘤(THL)”[17，28]。 DH/THLs常見于GCB亞型中，DHL/THL在確診后的2年內(nèi)PFS與OS的預后差異表現(xiàn)更明顯[25]。B細胞淋巴瘤的侵襲性行為與MYC與BCL2和或BCL6基因的改變相關(guān)[17，29]。MYC的異常表達可能會受多種因素影響，如BCL2抗凋亡因子的異常調(diào)節(jié)。BCL2是一種來自BCL家族的蛋白，具有抑制細胞凋亡，保護細胞免受損傷的功能。 "BCL2超表達"的新概念被提出，即免疫組化中幾乎所有腫瘤細胞均呈強烈表達，與較低的EFS和OS顯著相關(guān)是DLBCL的一個預后不良的獨特亞群，作為BCL-2抑制劑的靶群體[30]。正如在雙打擊信號(DHITsig)的基因研究中，MYC和BCL2重排占優(yōu)勢，標準的免疫化療未能改善預后[31]。目前BCL2的靶向藥物有venetoclax(或 ABT-199)[32]。在一項DLBCL的2期研究 (NCT02055820) 中，venetoclax 聯(lián)合 R-CHOP 改善了PFS和 OS[33]。研究發(fā)現(xiàn)線粒體電子傳遞鏈IACS-010759(線粒體電子傳遞鏈(ETC)復合物Ⅰ抑制劑)通過參與內(nèi)在的凋亡途徑，降低MYC 過表達細胞的凋亡閾值，與venetoclax協(xié)同改善雙打擊淋巴瘤預后[34]。

DH-BCL2/MYC與DH-BCL6/MYC具有差異性。BCL6易位占比較大， 約占DLBCL的35%[35]。 DH-BCL6/MYC淋巴瘤更傾向于伯基特淋巴瘤，較少地表達BCL2，常累及結(jié)外部位，具有侵襲性，且多表現(xiàn)為GCB型[35]。在B細胞淋巴瘤中同時檢測到MYC和BCL6重排受到關(guān)注[13]。BCL6是一種抑制性轉(zhuǎn)錄因子，亦來自BCL蛋白家族，其易位點位于t(3q27)，對于 B 細胞生發(fā)中心的發(fā)育至關(guān)重要。在細胞周期控制、增殖和分化、細胞凋亡和 DNA 損傷反應中充當轉(zhuǎn)錄抑制因子[17]。在一項馬來西亞的研究中發(fā)現(xiàn)， BCL6易位頻率最高， BCL2/BCL6的增益拷貝和易位混合畸變最大，但在C-MYC 中未發(fā)現(xiàn)增益拷貝和易位混合畸變[36]。在多變量Cox比例風險回歸模型中，時間依賴性效應和IPI顯示了MYC-DH/TH(IG)(P<0.001)和IPI(P<0.001)的顯著影響[25]。

3 MYC的伙伴基因

在雙/三打擊或雙表達中，MYC蛋白與基因的異常常伴隨著多種基因或蛋白的表達，在眾多因素的協(xié)作下完成向腫瘤的轉(zhuǎn)化。其中MYC、BCL2、BCL6與免疫球蛋白是最常見的[37]。MYC的重排最常發(fā)生在恒定節(jié)段上游的轉(zhuǎn)換區(qū)，而BCL2的重排主要發(fā)生在D和J區(qū)。與MYC類似，BCL6伙伴的斷點恒定發(fā)生在轉(zhuǎn)換區(qū)[38]。MYC基因發(fā)生重排的位點可以是免疫球蛋白基因(IG)編碼位點，包括 IGH(最常見)、IGK、IGL，還可發(fā)生在非IG(non-IG)位點，如 PAX5、BCL11A、IKAROS[39]。MYC斷裂點出現(xiàn)在與MYC編碼序列非常接近的基因簇(即從轉(zhuǎn)錄起始點上游1.5kb到MYC內(nèi)含子1末端的1.5kb)，該基因簇因MYC-IGH重排高度富集，大多數(shù)MYC基因重排具有non-IG伙伴，且發(fā)生在基因下游[6]。對于MYC伴隨IG或non-IG對預后的影響說法不一。有研究顯示MYC和IG伙伴的重排(～50%的病例)的MYC基因易位的OS更差[40]。一項前瞻性研究證明了MYC-IG對PFS和OS具有顯著的負面影響(P=0.0051)和OS(P=0.0006)，而MYC-non-IG和MYC陰性中PFS和OS無明顯差異[41]。在具有MYC和BCL2和/或BCL6重排的高級別B細胞淋巴瘤研究中，結(jié)果顯示MYC/IG重排與OS無關(guān)[42]。通過MYC和/或DH易位對DLBCL患者進行預后分層，及時識別MYC易位伙伴基因有助于判斷預后。

4 MYC通路的相關(guān)治療

在正常細胞中，MYC激活TP53通路促使細胞凋亡，由于MYC具有基因激活和抑制功能，MYC基因異常表達，如TP53的突變可使細胞永生化，促進腫瘤的發(fā)生[43]。TP53突變與p53的異常表達相關(guān)， MYC與TP53的協(xié)同作用促進了B細胞淋巴瘤的生物學的發(fā)展[44]。BET抑制劑INCB057643與BCL-2抑制劑venetoclax聯(lián)合使用在伴或不伴有TP53突變的DLBCL/HGBCL細胞中具有協(xié)同作用[45]。溴域外末端抑制劑(BETi) (JQ1、I-BET和OTX015)靶向DHL/THL DLBCl結(jié)果顯示MYC顯著降低(P<0.05)，BCL2蛋白無改變。BETi抑制MYC的轉(zhuǎn)錄，減少BRD4與DHL細胞中MYC啟動子的結(jié)合，為BET抑制劑單獨使用或與BCL2抑制劑聯(lián)合使用提供了強有力的理論證據(jù)[29]。R-CHOP+X方案在臨床中不斷探究。

除了西藥的研究外，中醫(yī)藥(TCM)在腫瘤領(lǐng)域的應用為腫瘤的治療帶來新思路。青蒿素(ARS )是抗瘧疾的特效藥，其在體內(nèi)、體外的實驗中抗腫瘤活性已得到證實。ARS通過至關(guān)重要的內(nèi)過氧化物橋，在NF-κB、MYC信號轉(zhuǎn)導、氧化應激反應、誘導細胞死亡中發(fā)揮重要作用[46]。研究發(fā)現(xiàn)雙氫青蒿素 (DHA)通過抑制 Akt/GSK3β 信號通路和降低c-Myc蛋白表達來阻斷細胞增殖，還通過增加T細胞淋巴瘤細胞中Bax/Bcl-2的比例來誘導細胞凋亡[47]。另外，蟾毒靈 (BF) 是從中藥蟾酥中提取的一種成分，有研究顯示BF可通過c-MYC/NF-κB通路誘導細胞周期停滯抑制胰腺癌[48]，且在DLBCL中證實了BF可通過Ca2+/NFATC1/cMYC途徑誘導細胞死亡[49]。

5 總結(jié)與展望

MYC在DLBCL的發(fā)病及預后中發(fā)揮重要作用。大量文獻已報道MYC拷貝數(shù)增加、擴增、或重排及不同的伙伴基因的對預后的影響不同，MYC在DLBCL中的研究與探索有助于改善預后。目前對MYC在DLBCL中的作用機制及MYC的相關(guān)靶向研究有待進一步研究。近些年，中醫(yī)藥提純技術(shù)的不斷提高，其成分更加明朗化。青蒿素及其衍生物等中醫(yī)藥在腫瘤、免疫等領(lǐng)域的應用逐漸增多。我們期待未來中醫(yī)藥可以為淋巴瘤的機制研究、疾病的治療及預后帶來更多選擇和方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。