陳達(dá)

[摘要]目的 探討腦室-腹腔分流術(shù)（V-P）聯(lián)用顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損的臨床效果。方法 選擇我院2014年12月～2017年4月收治的腦積水合并顱骨缺損患者60例，按照治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組患者同期開(kāi)展V-P術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組患者先行V-P流術(shù)、2～3個(gè)月后再接受顱骨修補(bǔ)術(shù)，評(píng)價(jià)兩組的神經(jīng)功能、機(jī)體功能及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 治療組術(shù)后15 、30 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分降幅均高于對(duì)照組。治療組術(shù)后日常生活能力量表（ADL）、Fugl-Meyer、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)分增幅均優(yōu)于對(duì)照組。治療組的并發(fā)癥發(fā)生率（13.3%）明顯低于對(duì)照組（36.7%）。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 （V-P）術(shù)聯(lián)用顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損患者，能減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者的身體康復(fù)具有積極的意義。

[關(guān)鍵詞]腦積水；顱骨缺損；腦室-腹腔分流術(shù)；顱骨修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（a）-0065-03

The clinical effect of ventriculoperitoneal shunt combined with cranioplasty in the treatment of hydrocephalus complicated with skull defect

CHEN Da

Department of Neurosurgery，Xiang Yaping of mineral Cooperation General Hospital Jiangxi Province，Pingxiang 337055，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of ventriculoperitoneal V-P shunt combined with cranioplasty in the treatment of hydrocephalus complicated with skull defect.Methods 60 cases of hydrocephalus complicated with skull defect were treated in our hospital from December 2014 to April 2017.The treatment group was divided into the treatment group and the control group，and 30 cases in each group.The patients in the treatment group underwent ventriculoperitoneal shunt combined with cranioplasty，while patients in the control group underwent V-P shunt and underwent cranioplasty after 2-3 months.The neurological function，body function and complications of the two groups were evaluated.Results The scores of neurological deficits in 15 day and 30 day after treatment were higher in the treatment group than in the control group.The scores of ADL，F(xiàn)ugl-Meyer，GCS and GOS in the treatment group were better than those in the control group.The complication rate of the treatment group （13.3%） was significantly lower than that of the control group （36.7%）. The differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion V-P shunt combined with cranioplasty for hydrocephalus combined with skull defect can reduce postoperative complications and has positive significance for the rehabilitation of patients.

[Key words]Hydrocephalus；Cranial defect；Ventriculoperitoneal shunt；Cranioplasty

顱骨損傷是一種嚴(yán)重的開(kāi)放性顱腦損傷，通?；颊邥?huì)并發(fā)外傷性腦積水[1]。一般的臨床治療，先實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)（V-P），術(shù)后一段時(shí)間再實(shí)施顱骨修補(bǔ)手術(shù)，這種操作有可能錯(cuò)過(guò)開(kāi)展顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，引起患者神經(jīng)功能的障礙，造成不可逆轉(zhuǎn)的損害[2]。近年來(lái)，同期使用V-P聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，用于治療腦積水合并顱骨缺損患者，取得了良好的臨床療效，在減少患者并發(fā)癥和增強(qiáng)預(yù)后方面具有積極的意義[3]。因此，本研究選取腦積水合并顱骨缺損患者開(kāi)展研究，旨在為臨床治療此病提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年12月～2017年4月我院收治的腦積水合并顱骨缺損患者60例作為調(diào)查的對(duì)象。均由CT、MIR等影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)，確認(rèn)患者存在腦積水及顱骨缺損（直徑>3 cm），臨床出現(xiàn)頭痛、認(rèn)知障礙、惡心嘔吐等，且走路時(shí)步態(tài)不穩(wěn)或尿失禁，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，受傷時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)，在腦室、腦池發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大[4]。根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組男19例，女11例；年齡26～59歲，平均（40.36±7.23）歲。致傷原因?yàn)閿D壓6例，高處墜落8例，交通事故13例，其他3例；受傷部位在枕部8例、顳部4例、額部12例、頂枕部6例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡25～20歲，平均（40.10±7.11）歲。致傷原因?yàn)閿D壓5例，高處墜落9例，交通事故12例，其他4例；缺損位置在枕部7例、顳部5例、額部10例、頂枕部8例。排除并發(fā)顱內(nèi)感染、過(guò)敏體質(zhì)、泌尿疾病、凝血功能異常、精神疾病及嚴(yán)重的心肝腎功能障礙患者，所有對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者的性別、年齡、致傷原因、缺損位置等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2方法

在2個(gè)月內(nèi)對(duì)治療組患者同期開(kāi)展V-P聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，而對(duì)照組患者先行V-P、2～3月后再接受顱骨修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)操作如下：入選對(duì)象均采取全身麻醉方式，保持仰臥位，頭部略微側(cè)偏，在同側(cè)腦室前角位置開(kāi)一個(gè)1.5～2.0 cm切口，作為手術(shù)的穿刺處；對(duì)患者硬腦膜實(shí)行電凝處理，分離肌瓣和離皮瓣露出骨窗，把分流管置于側(cè)腦室前角處，等腦脊液流出后去除導(dǎo)芯，引流管放入腦室3～6 cm，緩慢流出腦脊液，待腦組織恢復(fù)到骨窗緣平齊處時(shí)，在皮瓣下置入分流閥，開(kāi)始進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)；采用金屬顱骨板進(jìn)行修整，其大小與骨窗保持一致，并用肌肉筋膜蓋住固定好，放入分流管，經(jīng)患者頸胸和耳后，并穿過(guò)腹部的皮下隧道，放置于腹腔內(nèi)；逐層縫合患者手術(shù)切口，加壓包扎頭皮部位，并于術(shù)后使用抗生素，行常規(guī)預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)

①按照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過(guò)的有關(guān)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，由同一醫(yī)師分別在術(shù)前、術(shù)后15、30 d單盲測(cè)定，分值越高則神經(jīng)缺損程度越重。②分別采用Fugl-Meyer法[6]、Barther指數(shù)法[7]評(píng)估兩組患者治療前后的四肢運(yùn)動(dòng)能力、日常生活功能（ADL）[8]，其中ADL包括穿醫(yī)、洗澡、活動(dòng)等10項(xiàng)內(nèi)容，總分共100分，分值越高則四肢運(yùn)動(dòng)能力、日常生活功能越好；③統(tǒng)計(jì)治療前后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）及昏迷評(píng)分（GCS）[9]，記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前的神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后的評(píng)分均低于術(shù)前。治療組術(shù)后15、30 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分降幅均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后各項(xiàng)功能評(píng)分的比較

兩組患者治療后ADL、Fugl-Meyer、GCS、GOS評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者治療后的ADL、Fugl-Meyer、GCS、GOS評(píng)分增幅均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率（13.3%）明顯低于對(duì)照組（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的臨床常見(jiàn)疾病，根據(jù)發(fā)病原因分為繼發(fā)性顱腦損傷與原發(fā)性顱腦損傷，按照顱內(nèi)容物和外界的交通狀況分為開(kāi)放性顱腦損傷與閉合性顱腦損傷[10-11]。臨床較為常見(jiàn)的發(fā)病部位有頭皮、顱骨、大腦，其中顱骨缺損是一種嚴(yán)重的開(kāi)放性顱腦損傷，同時(shí)并發(fā)外傷性腦積水[12]。臨床治療的常用方式有顱骨修補(bǔ)術(shù)和V-P，但是一般是分期開(kāi)展，同期聯(lián)用的方法和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)還存在較大爭(zhēng)議[13-14]。由于同時(shí)并發(fā)腦積水與顱骨缺損，患者的神經(jīng)功能容易出現(xiàn)障礙而影響意識(shí)水平，所以應(yīng)及時(shí)開(kāi)展腦水腫控制，在此基礎(chǔ)上實(shí)施V-P，以保障患者的生命安全[15-16]。

本研究對(duì)患者同期開(kāi)展V-P與顱骨修補(bǔ)術(shù)，通過(guò)比較評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后的身體功能變化。本研究結(jié)果提示，患者接受手術(shù)后神經(jīng)功能缺損的評(píng)分均低于術(shù)前，神經(jīng)功能受損情況明顯得到改善，患者的意識(shí)得到一定的恢復(fù)。同期開(kāi)展手術(shù)的患者，術(shù)后15、30 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分降幅均高于分期治療的患者，說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)的效果更好。同期治療患者的術(shù)后ADL評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、GCS評(píng)分、GOS評(píng)分均顯著高于分期治療患者，表明患者身體功能的明顯恢復(fù)，且同期治療方式改善效果顯著增強(qiáng)。同期聯(lián)用手術(shù)不僅能對(duì)患者的機(jī)能有較大影響，而且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率僅為13.3%，能減少對(duì)患者身體的二次傷害。V-P與顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合使用，能加速膨出腦組織的恢復(fù)進(jìn)度，減少術(shù)中其腦組織暴露及修復(fù)其顱骨的時(shí)間，提高患者接受治療的安全性。

綜上所述，V-P聯(lián)用顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦積水合并顱骨缺損患者，能明顯改善患者的神經(jīng)功能，加快患者機(jī)體功能的恢復(fù)，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者的身體康復(fù)具有積極的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王建軍，孫煒，張新，等.顱骨修補(bǔ)術(shù)后切口感染及術(shù)區(qū)硬膜外血腫相關(guān)因素分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015， 21（7）：841-844.

[2]鄧健平，劉科，方波，等.46例顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血與圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（4）：465-466.

[3]王春暉，王君玉，李振興，等.不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)治療顱骨缺損的療效觀察[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（3）：335-338.

[4]陳大剛，張艷蕉，趙靜.腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的病原學(xué)分析及抗菌藥物優(yōu)化治療[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（3）： 605-606.

[5]Watanabe J，Maruya J，Nishimaki K.Sinking skin flap syndrome after unilateral cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in a patient with bilateral decompressive craniectomy[J].Int Discipl，Neurosurg，2016，5：6-8.

[6]陳祖鵬，張昕，黃李法，等.五苓散聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)治療特發(fā)性正常顱壓腦積水療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（11）：1312-1315.

[7]楊少偉，高長(zhǎng)慶，王安邦，等.同期行腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷46例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（3）：383-384.

[8]段勇剛.早期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)對(duì)腦外傷患者肢體功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（6）：82-83.

[9]景雪峰，關(guān)俊宏.顱腦外傷后腦室腹腔分流術(shù)并同期顱骨修補(bǔ)對(duì)顱腦外傷預(yù)后臨床分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2016， 25（1）：30-31.

[10]孫曉歐，時(shí)瑗，吳江，等.腦積水患者腦室-腹腔分流術(shù)后延遲性顱內(nèi)出血的臨床特點(diǎn)及治療（附9例分析）[J].山東醫(yī)藥，2015，55（27）：75-76.

[11]甘曉，張東波，劉向業(yè)，等.神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合不同抗菌藥物治療腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（22）：5156-5158.

[12]黃程.分期腦室-腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷性腦積水合并顱骨缺損患者的臨床效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（13）：94-95.

[13]錢明，王學(xué)建，汪志峰，等.不同手術(shù)方式治療腦外傷術(shù)后腦積水患者的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（15）：2601-2603.

[14]韓清，王明俊，陳恒林，等.改良腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術(shù)在腦積水治療中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（24）：3019-3020.

[15]王建軍，孫煒，安明，等.顱骨修補(bǔ)術(shù)常見(jiàn)因素與并發(fā)癥相關(guān)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（4）：138-142.

[16]馬超群，楊旸，袁玉會(huì)，等.腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45（2）：183-184.

（收稿日期：2017-08-22 本文編輯：崔建中）endprint