徐力　陶曉旸　郝向成　柳蔭

【摘要】 目的：探討早期同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷的臨床效果。方法：選擇2011年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的92例腦外傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（46例）和觀察組（46例）。兩組患者均予血腫清除、去骨瓣減壓治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組先行腦室-腹腔分流術(shù)，3～6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)；觀察組實(shí)施早期同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。比較兩組患者的臨床療效、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)前GCS、GOS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組GCS、GOS評(píng)分均顯著高于術(shù)前（P<0.01）；觀察組GCS、GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：早期同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷，能明顯提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腦外傷； 腦室-腹腔分流術(shù)； 顱骨修補(bǔ)術(shù)； 格拉斯哥昏迷評(píng)分； 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）30-0040-02

腦外傷是指頭部受到強(qiáng)烈機(jī)械作用力引起的顱骨、腦膜、血管和腦組織損傷，臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、血壓下降、嘔吐等[1]。隨著我國建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的日益發(fā)達(dá)以及社會(huì)的多元化發(fā)展，腦外傷的發(fā)生率逐年不減。腦外傷是神經(jīng)外科的常見疾病，具有較高的病死率和致殘率[2]。傳統(tǒng)治療方法是在顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓后行腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo peritoneal shunt，VPS），3～6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。該治療方法能降低顱內(nèi)高壓，減少腦疝發(fā)生，降低死亡率。但也會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，不利于腦細(xì)胞修復(fù)。為提高腦外傷患者預(yù)后，筆者所在科探索比較不同時(shí)期對(duì)患者實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床治療效果，以期獲得最佳臨床治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2016年1月蘇州市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)外科收治的92例腦外傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有步態(tài)不穩(wěn)或括約肌功能障礙；（2）CT示患者一側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，腦室間徑/頭頂骨間徑比值>0.26[3]；（3）顱骨缺損直徑>3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦室-腹腔分流手術(shù)史；（2）心、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害；（3）顱內(nèi)感染、占位或腫脹患者；（4）有精神疾病史，無法配合。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。其中對(duì)照組包括男27例，女19例，年齡24～65歲，平均（40.15±9.97）歲；受傷部位：額顳部11例，額部9例，頂部5例，枕部9例，頂枕部5例，顳部7例；硬膜外血腫23例，硬膜下血腫14例，混合血腫9例。觀察組男29例，女17例，年齡27～71歲，平均（41.43±10.64）歲；受傷部位：額顳部9例，額部8例，頂部10例，枕部7例，頂枕部5例，顳部7例；硬膜外血腫19例，硬膜下血腫16例，混合血腫11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。在此基礎(chǔ)上，觀察組行早期同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)（<3個(gè)月）。在全身麻醉下，患者取仰臥位，從側(cè)腦室三角區(qū)穿刺，置入7～9 cm導(dǎo)管。將引流管置入腹腔內(nèi)，枕部放置分流泵，與腦室管、腹腔管連接，引流腦脊液。待骨窗無腦膜腦膨出時(shí)，使用經(jīng)塑型處理過的鈦合金網(wǎng)修補(bǔ)，用自攻鈦釘固定，逐層縫合。對(duì)照組先行腦室-腹腔分流術(shù)，3～6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者手術(shù)后隨訪12個(gè)月。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Clasgow Outcome Score，GOS）評(píng)價(jià)臨床療效[4]，記錄并比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者預(yù)后。GOS評(píng)分：（1）良好，輕度缺陷，不影響正常生活；（2）中度殘疾，肢體部分殘疾，可獨(dú)立生活；（3）重度殘疾，肢體殘疾，意識(shí)清醒，生活無法自理；（4）植物狀態(tài)，患者只能有睜眼等微小反應(yīng)；（5）死亡[5]；總有效率=（良好+中度殘疾）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理研究所獲得的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后GCS、GOS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前GCS、GOS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組GCS、GOS評(píng)分均顯著高于術(shù)前（P<0.01）；觀察組GCS、GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者預(yù)后比較

觀察組治療總有效率為80.43%，明顯高于對(duì)照組的60.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.25，P<0.05）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組共發(fā)生感染、分流管堵塞、分流過度等并發(fā)癥5例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%；對(duì)照組發(fā)生13例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.26%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.42，P<0.05）

3 討論

顱內(nèi)高壓是顱腦外傷患者常見的死亡原因之一。隨著醫(yī)療救治手段的提高，早期去骨瓣減壓術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓、減少腦干壓迫，避免腦疝發(fā)生，對(duì)挽救患者生命起到非常重要的作用。但行去骨瓣減壓術(shù)在增加減壓側(cè)腦灌注壓及腦血流同時(shí)，也會(huì)引起大腦代謝紊亂及腦組織損傷，影響腦脊液循環(huán)和再吸收，加重腦積水[6]。為避免腦積水給患者神經(jīng)功能造成不可逆的影響，臨床一般早期采取腦室-腹腔分流治療。但對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，仍存在一定爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為腦表面纖維結(jié)締組織或腦硬膜不完整或不致密，過早進(jìn)行顱骨修補(bǔ)容易造成皮瓣損傷，引起皮瓣下積液或感染[7]。所以一般選擇在腦室-腹腔分流術(shù)后3～6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，分期手術(shù)會(huì)使患者骨窗塌陷，引起腦組織明顯移位或過度分流，導(dǎo)致裂隙腦室綜合征及分流管堵塞，再加上骨窗大氣壓作用，加重了患者意識(shí)障礙[8]。研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷最佳恢復(fù)時(shí)間應(yīng)在傷后3個(gè)月內(nèi)[9]。傳統(tǒng)的分期手術(shù)治療錯(cuò)過了腦外傷的最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，不利于腦神經(jīng)功能的修復(fù)。早期顱骨修補(bǔ)有利于增加腦血流量，改變血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)恢復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞功能有著積極意義?，F(xiàn)在一些學(xué)者主張同期行腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)。因?yàn)樵撌中g(shù)方法增強(qiáng)了手術(shù)的協(xié)同效應(yīng)，在較短時(shí)間內(nèi)可使顱內(nèi)壓及腦生理功能恢復(fù)正常，使腦組織回納入顱腔，降低了顱骨修補(bǔ)的難度[10]，也降低了重復(fù)手術(shù)損害腦組織的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了顱骨缺損所導(dǎo)致的顱內(nèi)病理性代償時(shí)間，有利于腦神經(jīng)細(xì)胞的早期恢復(fù)[11]。同時(shí)，早期同期手術(shù)還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。雖然該手術(shù)方法所持續(xù)的時(shí)間比傳統(tǒng)分期手術(shù)長(zhǎng)，但每項(xiàng)操作都是按順序逐步進(jìn)行，并未明顯增加手術(shù)暴露時(shí)間。與分期手術(shù)比較，早期同期手術(shù)創(chuàng)面更小，引起的應(yīng)激反應(yīng)也小，對(duì)改善患者腦神經(jīng)功能有一定作用，并且能夠有效減少術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的可能性[12]。術(shù)后隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，兩組患者GCS、GOS評(píng)分均顯著高于術(shù)前（P<0.01），說明同期手術(shù)或分期手術(shù)均有顯著的臨床治療效果；兩組之間比較，觀察組GCS、GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示早期同期手術(shù)促進(jìn)患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)的效果更加明顯。從表2、表3中可以看出，觀察組治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。因?yàn)樵缙谕谑中g(shù)能明顯降低大氣壓對(duì)腦脊液流體動(dòng)力學(xué)干擾，避免術(shù)后分流過度等并發(fā)癥發(fā)生，明顯改善患者預(yù)后。endprint

綜上所述，早期同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷，能明顯提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2017-06-09）endprint