楊微

【摘要】 目的：探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療在重型膿毒血癥患者中的臨床應(yīng)用價值。方法：選擇在筆者所在科確診為重型膿毒血癥患者42例，隨機分為研究組（n=21）和對照組（n=21），對照組采用積極抗感染、液體復(fù)蘇等集束化治療，研究組在集束化治療的基礎(chǔ)上，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，從確診第1天開始，連續(xù)治療1周。對比兩組患者臨床療效，觀察兩組患者血流動力學(xué)變化，CRP、WBC、降鈣素原、血小板、乳酸等指標(biāo)變化，觀察腎功能等器官功能變化，對比兩組患者預(yù)后。結(jié)果：研究組HR、MAP優(yōu)于對照組，研究組去甲腎上腺素注入速度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組在治療1周后，CRP、WBC、降鈣素原、乳酸明顯低于對照組，血小板高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組肌酐水平優(yōu)于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：救治重癥膿毒血癥患者，應(yīng)早期開始干預(yù)治療，早期進行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，可清除炎癥介質(zhì)，改善患者器官功能，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低死亡率，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過； 重型膿毒血癥； 清除炎癥介質(zhì)； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.029 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）30-0058-02

膿毒血癥是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，以嚴(yán)重感染為病因，可導(dǎo)致多器官功能衰竭以及膿毒癥性休克，病情危重，死亡率高，治療困難[1]。膿毒血癥的根本發(fā)病機制仍需進一步闡明，它涉及到復(fù)雜的全身炎癥反應(yīng)、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個方面。目前治療以積極控制感染、液體復(fù)蘇、清除炎癥介質(zhì)、保護臟器功能等早期集束化治療為主。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療逐漸成為近年來治療重要手段，其中連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）應(yīng)用尤為廣泛，它可清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫，保護臟器[2]。但是何時應(yīng)用CVVH尚無定論。本研究探討CVVH治療對重型膿毒血癥患者的血流動力學(xué)變化、炎癥因子的變化，腎功能改善以及預(yù)后的影響，從而觀察CVVH對重癥膿毒血癥的臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2017年7月在筆者所在醫(yī)院確診為重型膿毒血癥患者42例，所有患者均符合重癥膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即膿毒血癥合并器官功能障礙、組織灌注不良或者低血壓。在42例患者中，男26例，女16例，平均年齡（50.5±11.5）歲。病因分別為各種腹部臟器感染導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎16例，重癥肺炎11例，蜂窩織炎4例，原發(fā)血流感染5例，顱內(nèi)感染3例，燒傷患者3例。所有病例入院后均查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、乳酸等指標(biāo)，并進行APACHE Ⅱ評分。

病例隨機分為研究組（n=21）和對照組（n=21），兩組患者年齡、APACHE Ⅱ評分及炎癥指標(biāo)等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

全部病例均經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，建立靜脈輸液監(jiān)測CVP。對照組采用積極抗感染、液體復(fù)蘇、保護臟器等集束化治療，研究組在集束化治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，進行床邊連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，從確診第1天開始，連續(xù)治療1周，根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié)置換液配方，血液濾過時血流速度150 ml/min，超濾量根據(jù)患者容量負荷狀態(tài)及尿量、腎功能情況調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者臨床療效，觀察兩組患者血流動力學(xué)變化，CRP、WBC、降鈣素原、血小板、乳酸等指標(biāo)變化，觀察腎功能等器官功能變化，對比兩組患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 20.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，并用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)變化及去甲腎上腺素注入速度

治療后1周，研究組HR、MAP優(yōu)于對照組，研究組去甲腎上腺素注入速度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。研究組治療1周后已有13例停用去甲腎上腺素，對照組僅有7例停用去甲腎上腺素。

2.2 CRP、WBC、降鈣素原、乳酸變化

研究組在治療后，CRP、WBC、降鈣素原、乳酸明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.3 血小板、腎功能變化及預(yù)后對比

治療后研究組血小板高于對照組，肌酐水平優(yōu)于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

膿毒血癥是一種具有高發(fā)病率和高死亡率的臨床綜合癥[3]，由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。雖然膿毒血癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒血癥是機體對感染性因素的反應(yīng)，免疫系統(tǒng)功能紊亂是膿毒血癥發(fā)病的主要原因[4]，伴有一系列免疫活性物質(zhì)的釋放，主要為炎癥介質(zhì)及細胞因子，因此清除這些炎癥介質(zhì)及細胞因子應(yīng)該能夠改善疾病預(yù)后[5]。

近年來血液濾過主要應(yīng)用模式為CVVH，在膿毒血癥患者中應(yīng)用越來越廣泛，尤其是嚴(yán)重膿毒血癥，CVVH除可用于調(diào)節(jié)液體平衡，進行液體管理、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡以外，還可以清除大量炎癥介質(zhì)、細胞因子、代謝廢物，尤其在腎功能障礙情況下，尚可改善血流動力學(xué)，維護器官功能[6]。那么應(yīng)用CVVH治療的時機及時長，目前尚無明確的定論，但大部分學(xué)者主張早期應(yīng)用[7]。應(yīng)該多早進行CVVH治療一直是學(xué)術(shù)界爭論的問題，部分研究認為，在無急性腎損傷或早期在輕度腎損傷時就進行CVVH治療，可取得良好的治療效果[8]。一旦嚴(yán)重膿毒血癥進展到多臟器功能衰竭狀態(tài)，病情將難以逆轉(zhuǎn)[9]。許多研究證明這與CVVH能有效清除血液中多種細胞因子有關(guān)[10-11]。在本研究中，對照組采用常規(guī)積極抗感染、液體復(fù)蘇等集束化治療，研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，從確診第1天開始，連續(xù)治療1周。在治療1周后，CRP、WBC、降鈣素原、乳酸明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從結(jié)果可以看出，早期進行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，可清除炎癥介質(zhì)。在清除炎癥介質(zhì)同時，CVVH尚可改善血流動力學(xué)，減少了去甲腎上腺素的應(yīng)用劑量[12]。從表2看出治療后1周，研究組血流動力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)于對照組，研究組去甲腎上腺素注入速度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CVVH對于保護膿毒血癥患者器官功能方面，在本研究中，經(jīng)CVVH治療1周后研究組血小板高于對照組，腎功能優(yōu)于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。機制可能與CVVH恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減輕炎癥因子對器官功能的損害，從而逐漸促進器官功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，救治重癥膿毒血癥患者，應(yīng)早期開始干預(yù)治療，早期進行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，可清除炎癥介質(zhì)，改善患者器官功能，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低死亡率，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-14）