姜旻++王銳++王芬+李山

[摘要] 目的 觀察右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退癥的臨床效果。 方法 選取2015年6月～2016年6月北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院接診的甲狀腺功能減退癥患者中100例作為研究對象，并通過隨機、雙盲、對照原則將其分為對照組和試驗組，每組50例。對照組接受左甲狀腺素鈉片治療，試驗組在此基礎上加用右歸丸治療，持續(xù)給藥3個月。比較兩組臨床療效、中醫(yī)證候積分及甲狀腺功能指標。 結果 試驗組總有效率（94.0%）明顯高于對照組（80.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，且試驗組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組治療后促甲狀腺激素（TSH）含量均較治療前顯著降低，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲腺原氨酸（FT4）均較治療前顯著升高，且試驗組治療后TSH含量明顯低于對照組，F(xiàn)T3、FT4含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 將右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片應用于甲狀腺功能減退癥的治療中，在增加治療總有效率的同時也改善了患者甲狀腺激素水平，效果顯著，值得推廣。

[關鍵詞] 甲狀腺功能減退癥；左甲狀腺素鈉片；右歸丸；甲狀腺功能；療效

[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0165-04

Clinical effect of Yougui Pills combined with Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroidism

JIANG Min WANG Rui WANG Fen LI Shan

Department of Endocrinology， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Yougui Pills combined with Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroidism. Methods One hundred cases of patients with hypothyroidism treated in the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine from June 2015 to June 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into control group and experimental group according to random， double blind， control principle， with 50 cases in each group. The control group received Levothyroxine Sodium Tablets， on basis of which， the experimental group received Yougui Pills. Three months later， the clinical curative effect， scores of TCM syndrome and indexes of thyroid function between the two groups were compared. Results The total effective rate of experimental group （94.0%） was significantly higher than that of the control group （80.0%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the scores of TCM syndrome of the two groups were significantly lower than those before treatment， and the experimental group was significantly lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the contents of thyroid stimulating hormone （TSH） in the two groups were significantly lower than those before treatment， and the contents of serum free triiodothyronine three （FT3） and free triiodothyronine four （FT4） were significantly higher than those before treatment， and the content of TSH in the experimental group after treatment was significantly lower than that of the control group， while the contents of FT3 and FT4 were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Yougui Pills combined with Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroidism can not only increase the treatment efficiency but also improve the thyroid function of patients， which is worthy of promotion.endprint

[Key words] Hypothyroidism； Levothyroxine Sodium Tablets； Yougui Pills； Thyroid function； Curative effect

近年來我國甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率有明顯增加的趨勢，其發(fā)病和多種原因造成的低甲狀腺激素癥或者因甲狀腺激素抵抗而導致的全身性低代謝綜合征密切相關，女性發(fā)病率明顯高于男性，以疲乏無力、抑郁、畏寒、皮膚粗糙干燥等作為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時可累及心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及結締組織，對患者的身心健康和生活產(chǎn)生嚴重影響[1-2]。從中醫(yī)角度分析，甲狀腺功能減退癥屬于“虛勞”的范疇，臨床表現(xiàn)以腎陽虛證為主，在治療過程中要以溫補腎陽為重點。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的治療以往多選取長期或終身口服甲狀腺素片替代治療，但研究表明這類藥物早期服用時達到有效劑量用時較長，且不能迅速改善臨床癥狀，劑量過大時又容易誘發(fā)甲狀腺功能亢進或骨代謝異常等不良反應，因此并不能為所有患者所接受，限制了其在臨床上的應用[3-4]。為了提高甲狀腺功能減退癥的治療效果，本研究對50例甲狀腺功能減退癥患者進行左甲狀腺素鈉片聯(lián)合右歸丸方案治療，取得了一定的研究成果?，F(xiàn)將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接診的甲狀腺功能減退癥患者100例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，按照隨機、雙盲、對照原則將其分為對照組和試驗組，每組50例。試驗組男15例，女35例；年齡18～59歲，平均（40.9±5.6）歲；患病時間1.2～13年，平均（5.3±1.4）年。對照組男14例，女36例；年齡19～61歲，平均（40.8±5.8）歲；患病時間1～12年，平均（5.4±1.6）年。兩組患者性別、年齡、患病時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥》[5]中的甲狀腺功能減退癥診斷標準：①既往有甲狀腺手術、甲亢131I治療、Graves病和橋本甲狀腺炎病史和家族病史等。②臨床表現(xiàn)為畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或月經(jīng)過多、不孕。③典型患者體格檢查可有表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、顏面或眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫屑、皮溫低，水腫、毛發(fā)稀疏干燥、跟腱反射時間延長、脈率緩慢。實驗室檢查：血清TSH升高，TT4和FT4降低。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術語》[6]關于“虛勞”“腎陽虛證”的診斷，結合臨床診斷標準如下，主癥：性欲減退，神疲乏力，畏寒肢冷，面浮肢腫，腰膝酸軟，納呆腹脹；次癥：夜尿頻多，神情淡漠，便秘，少氣懶言，女子月經(jīng)不調(diào)，男子陽萎；舌脈：舌質(zhì)淡胖，舌苔白滑，脈沉遲。符合以上3項主癥、2項次癥，并結合舌脈可確診。

1.3 治療方法

對照組患者接受左甲狀腺素鈉片方案治療，具體為：左甲狀腺素鈉片（50 μg/片，生產(chǎn)批號222648，Merck KGaA）。根據(jù)甲狀腺功能確定口服劑量，病情穩(wěn)定后按照25 μg/d，繼續(xù)治療3個月，每日服藥1次。試驗組患者則接受左甲狀腺素鈉片+右歸丸方案治療，左甲狀腺素鈉片用法同對照組，右歸丸具體方劑為菟絲子30 g、山藥30 g、枸杞子18 g、杜仲18 g、黃芪18 g、熟地黃15 g、鹿角膠15 g、山茱萸15 g、當歸15 g、肉桂6 g、制附子9 g，水煎服，日1劑，分2次口服，連續(xù)用藥3個月。

1.4 觀察指標及評價標準

中醫(yī)診斷標準以《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]作為此次中醫(yī)證候積分的評估標準，癥狀和體征的嚴重程度分別應用0、2、4、6代表不同的等級和分值。

臨床療效評價標準：顯效是指經(jīng)過治療患者臨床癥狀（反應遲鈍、水腫、畏寒、嗜睡等）全部消失，甲狀腺功能各檢測指標恢復正常，包括促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離四碘甲腺原氨酸（FT4）恢復正常，與治療前相比證候積分減少≥70%；有效是指經(jīng)過治療患者臨床癥狀較前顯著好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能檢測指標較前明顯改善但未達到正常范圍，與治療前相比證候積分減少30%～<70%；無效是指用藥后患者病情無改變，部分患者病情甚至加重，與治療前相比證候積分減少<30%。

由我院檢驗科通過電化學發(fā)光法測定治療前后兩組患者TSH、FT3、FT4含量并做對比，試劑盒和檢測過程嚴格遵照說明書要求執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計學方法

將研究結果通過SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組甲狀腺功能減退癥患者臨床療效比較

試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組甲狀腺功能減退癥患者治療前后TSH、FT3、FT4含量比較

兩組治療后TSH含量均較治療前顯著降低，F(xiàn)T3、FT4均較治療前顯著升高，且試驗組治療后TSH含量明顯低于對照組，F(xiàn)T3、FT4含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組甲狀腺功能減退癥患者中醫(yī)證候積分比較

治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，且試驗組治療后顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。endprint

3 討論

臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率近年來有明顯上升的趨勢[8-11]。引發(fā)甲狀腺功能減退癥的病因很多，比較多見的包括由服用抗甲狀腺藥物導致的、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進或甲狀腺癌的甲狀腺大部切除術后、放射性碘治療后、先天性甲狀腺缺如、侵襲性纖維性甲狀腺炎、先天性甲狀腺激素生成障礙、甲狀腺的轉(zhuǎn)移瘤以及慢性地方性碘缺乏等[12]。甲狀腺激素對于維持機體正常代謝有重要作用，最新研究指出甲狀腺激素替代治療能夠促進總膽固醇的代謝，減少機體合成過多的三酰甘油，同時促進機體適當利用脂肪酸來增加對三酰甘油的清除，維持患者血流動力學指標的相對穩(wěn)定[13]。因此，目前西醫(yī)針對甲狀腺功能減退癥的治療手段主要為長期或終生口服左旋甲狀腺素進行替代治療，該藥物能夠在有效調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌的同時，將患者機體的新陳代謝控制在正常范圍。但左旋甲狀腺素服用劑量過大時容易誘發(fā)甲狀腺功能亢進或骨代謝異常等不良反應發(fā)生，另外，部分患者服用后甲狀腺功能調(diào)節(jié)正常，卻仍有明顯的臨床癥狀，因此中西醫(yī)結合治療具有重要的臨床意義。

本研究中，試驗組采用中西醫(yī)結合的治療方法，在西醫(yī)治療的基礎上，從基本病機出發(fā)，調(diào)節(jié)機體的功能狀態(tài)。與傳統(tǒng)的單純補充甲狀腺激素相比，一方面總有效率明顯提高，臨床癥狀得到有效緩解，另一方面甲狀腺功能改善更顯著。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學并無“甲減”病名，因其元氣虧虛、氣血不足、臟腑虛損的基本病機，中醫(yī)學將其歸屬于“虛勞”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學在總結前人經(jīng)驗及長期臨床實踐的基礎上將其稱為“癭勞”[14]，多是由于先天稟賦不足，或后天失調(diào)、體質(zhì)虛弱，或久病失治，或積勞內(nèi)傷所致，常累及心脾兩臟。陽虛時不能化濕運血，臨床可有痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物夾雜，癥狀以乏力最為常見；受腎陽不足、命門之火不能蒸騰運化等影響，可同時伴有心陽虛衰的證候，以脈來沉遲或緩多見，表現(xiàn)為肢體發(fā)冷、體溫下降；水失運化，水液代謝失常，嚴重者可同時合并黏液性水腫，因此腎虛是本病的基礎，其病機以腎陽虛為主，治療時重在溫補腎陽[15]。

右歸丸出自《景岳全書》里的新方八陣中補陣，是在金匱腎氣丸的基礎上去掉瀉的成分，加減化裁而來。張景岳云：“真陽不足者，必神疲氣怯，或心跳不寧，或四體不收，或眼見邪崇，或陽衰無子等證，俱速宜益火之原，以培右腎之元陽，而神氣自強矣，此方主之?！庇覛w丸的藥物多屬于溫潤藥物，在熟地大滋腎陰的基礎上，方中附子、肉桂壯腎中之陽，用陰中求陽之法，以達到溫補腎陽之目的，所謂“陽得陰助而生化無窮”。枸杞味甘性平，滋補腎精，補陰的同時微補腎陽。菟絲子溫補腎陽，補而不燥。鹿角膠溫補下元，補陰中之陽，通督脈之血。杜仲強筋骨，壯腰膝，補腎陽[16-18]。多藥聯(lián)用共同發(fā)揮溫補腎陽、填精益髓之功效。藥理研究顯示，溫腎助陽藥物通過調(diào)節(jié)整體，能夠改善甲狀腺本身及全身組織細胞的新陳代謝，增加甲狀腺的微循環(huán)，促進甲狀腺組織功能的恢復，增加患者體內(nèi)激素含量[19-20]。左甲狀腺素鈉片經(jīng)過外環(huán)上脫碘等一系列轉(zhuǎn)化成為有生物活性的三碘甲腺原氨酸，從而實現(xiàn)其強大的生物效應，絕大多數(shù)患者在用藥后都可控制臨床癥狀，但是由于服藥周期長，藥物維持量大，期間很多患者會出現(xiàn)不同程度的心悸、煩躁等不良反應，降低患者對治療的依從性，從而導致治療中斷[21]。在補充甲狀腺激素的基礎上輔以中醫(yī)治療，不但有助于維持甲狀腺功能的穩(wěn)定，還明顯改善了患者的臨床癥狀，增強了患者的治療依從性，臨床療效得以提高。

總之，將右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片應用于甲狀腺功能減退癥的治療中，在增加治療有效率的同時也緩解了患者臨床癥狀，療效可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：張瑜杰）endprint