劉佩珍

[摘要]目的 探討納布啡在小兒日間手術(shù)疼痛護(hù)理中的作用。方法 選擇2016年3～12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心日間手術(shù)室全身麻醉下行單側(cè)疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的136例患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為舒芬太尼組（69例）和納布啡組（67例）。舒芬太尼組給予舒芬太尼3 ug/kg，納布啡組給予納布啡0.3 mg/kg，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)并置入喉罩，手術(shù)結(jié)束后帶喉罩轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU，待患兒拔除喉罩在患兒家長(zhǎng)陪同下進(jìn)行3 h的術(shù)后觀察。采用FLACC小兒疼痛評(píng)分法和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法，分別于拔除喉罩即刻（T0）、拔除喉罩后1 h（T1）、拔除喉罩后2 h（T2）及拔除喉罩后3 h（T3）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組患兒的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行記錄，同時(shí)記錄蘇醒期內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 納布啡組患兒T0時(shí)的疼痛評(píng)分高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。納布啡組患兒T0、T1和T2時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分低于于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與舒芬太尼組相比，納布啡組患兒蘇醒期的低氧血癥及惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 納布啡可產(chǎn)生較舒芬太尼更長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)程，同時(shí)亦可有效減少患兒蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，適用于小兒日間手術(shù)術(shù)后的疼痛護(hù)理。

[關(guān)鍵詞]日間手術(shù)；小兒；鎮(zhèn)痛；納布啡；疼痛護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（b）-0112-03

[Abstract]Objective To explore the effect of Nalbuphine in pediatric daytime operation pain in nursing.Methods 136 cases of the children with unilateral hernia sac high ligation under general anesthesia in daytime operating room of Guangzhou Women and Children′s Medical Center from March to December in 2016 were selected and randomly divided into the Sufentanil group （69 cases） and the Nalbuphine group （67 cases）.Patients of the Sufentanil group were given 3 ug/kg of Sufentanil，while patients of the Nalbuphine group were given 0.3 mg/kg of Nalbuphine for the induction of general anesthesia，and the patients were given placement of laryngeal mask.After operation，patients were transported to the PACU with laryngeal mask.After removal of laryngeal mask，the patients were observed for 3 h accompanied by parents.FLACC pediatric pain scale and Ramsay sedation scale were adopted to record the children′s sedation and analgesia conditions immediately after the removal of laryngeal mask （T0），1 h after removal of laryngeal mask （T1），2 h after removal of laryngeal mask （T2） and 3 h after removal of laryngeal mask （T3）.The occurrence of adverse reactions during the recovery period was recorded.Results The children pain scores of the Nalbuphine group at T0 were higher than that of the Sufentanil group，with significant difference （P<0.05）.While the sedation scores of the Nalbuphine group at T0，T1 and T2 were lower than that of the Sufentanil group，with significant difference （P<0.05）.Compared with the Sufentanil group，the incidence of hypoxemia，nausea and vomiting during the recovery period was obviously decreased in the Nalbuphine group，with significant difference （P<0.05），while there was no statistically significant difference in the incidence of other adverse effects （P>0.05）.Conclusion Nalbuphine can produce longer analgesic duration than Sufentanil，and can effectively reduce the incidence of agitation and postoperative adverse reaction during the recovery period，which is appropriate for postoperative pain management of children daytime operation.endprint

[Key words]Daytime operation；Children；Analgesia；Nalbuphine；Sufentanil

日間手術(shù)是指需要住院手術(shù)的患者于當(dāng)日來(lái)院實(shí)施手術(shù)后，經(jīng)短暫觀察恢復(fù)后出院而無(wú)需過(guò)夜[1]，小兒日間手術(shù)室不僅降低醫(yī)療費(fèi)用，還縮短患兒住院等待時(shí)間。但由于小兒患兒生理上的特殊性，術(shù)后行之有效的疼痛護(hù)理成為小兒日間手術(shù)后安全管理的關(guān)鍵問(wèn)題。傳統(tǒng)阿片鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制、嘔吐等副作用[2]將大大限制其在小兒日間手術(shù)疼痛護(hù)理中的應(yīng)用。疼痛護(hù)理是針對(duì)年齡小不能合作無(wú)法明確表達(dá)疼痛的患兒所采取的護(hù)士評(píng)估控制鎮(zhèn)痛的方法并配合嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，從而可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果并防治過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的發(fā)生[3]。納布啡的有效性和安全性以及其獨(dú)特的藥理學(xué)作用，使其成為多模式疼痛管理背景下較理想的用于兒科圍術(shù)期的阿片類藥物[4]。然而，納布啡能否適用于小兒日間手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛鮮有研究。本研究旨在探討納布啡在小兒日間手術(shù)疼痛護(hù)理中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3～12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心日間手術(shù)室全身麻醉下行單側(cè)疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的136例患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為舒芬太尼組（69例）和納布啡組（67例）。舒芬太尼組中，男61例，女8例；年齡為（23.7±5.9）個(gè)月；體重為（12.3±1.9）kg；手術(shù)時(shí)間為（15.6±4.9）min；失血量為（1.5±0.4）ml；補(bǔ)液量為（25.7±7.4）ml。納布啡組中，男60例，女7例；年齡為（24.1±6.0）月；體重為（13.8±1.8）kg；手術(shù)時(shí)間為（16.9±3.7）min；失血量為（1.4±0.4）ml；補(bǔ)液量為（26.2±5.6）ml。患兒常規(guī)術(shù)前檢查符合日間手術(shù)要求，排除困難氣道、心肺功能異常等重要器官功能障礙患兒。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉及復(fù)蘇方式

兩組患兒均在術(shù)前常規(guī)靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，批號(hào)：161205，規(guī)格：1 ml∶1 mg）0.01 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、BP、HR、ECG及SpO2，并滴注醋酸鈉林格注射液，然后靜脈注射丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1705162，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）3 mg/kg。舒芬太尼組給予舒芬太尼3 ug/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1317145，規(guī)格：1 ml∶0.05 mg），納布啡組給予鹽酸納布啡注射液0.3 mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1170101，規(guī)格：2 ml∶20 mg），進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)并置入喉罩，插入喉罩后予監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，采用6%～10%地氟醚（Baxter股份有限公司，批號(hào)：HO94F622，規(guī)格：240 ml）麻醉維持，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整吸入麻醉藥的濃度。手術(shù)結(jié)束后停止吸入地氟醚，帶喉罩轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU繼續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)支持治療，待患兒滿足拔除喉罩指癥后拔除喉罩繼續(xù)監(jiān)護(hù)30 min，隨后麻醉醫(yī)生評(píng)估通過(guò)后于日間普通恢復(fù)單元在患兒家長(zhǎng)陪同下進(jìn)行3 h的術(shù)后觀察，由麻醉醫(yī)生評(píng)估通過(guò)后離院。

1.3觀察指標(biāo)

由1名對(duì)分組情況不知情的麻醉醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，采用FLACC小兒疼痛評(píng)分法（從表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性等5個(gè)方面，按0～2分進(jìn)行疼痛評(píng)分）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法（1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡但能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒）[5]，分別于拔除喉罩即刻（T0）、拔除喉罩后1 h（T1）、拔除喉罩后2 h（T2）及拔除喉罩后3 h（T3）4個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)兩組患兒的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行記錄，同時(shí)記錄蘇醒期內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其中包括低氧血癥（SpO2<90%）、通氣異常（呼吸頻率<10次/min或>30次/min）、高血壓（血壓高于術(shù)前基礎(chǔ)血壓25%）、低血壓（血壓低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25%）、心率異常（心率≥140次/min或≤50次/min）、寒戰(zhàn)及惡心嘔吐。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況的比較

納布啡組患兒T0時(shí)的疼痛評(píng)分高于舒芬太尼組（P<0.05），兩組患兒其余3個(gè)時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納布啡組患兒T0、T1和T2時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分低于于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒T3時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

與舒芬太尼組相比，納布啡組患兒蘇醒期的低氧血癥及惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

日間手術(shù)是指選擇一定適應(yīng)證的患者，在1個(gè)工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察，恢復(fù)數(shù)小時(shí)后辦理出院，患者不在醫(yī)院過(guò)夜[4]。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險(xiǎn)可控的中小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者的等候時(shí)間[6]，因此，保證日間手術(shù)患兒圍術(shù)期的絕對(duì)安全是日間手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的首要職責(zé)。術(shù)后疼痛始終是影響患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵問(wèn)題[7]，日間手術(shù)是就醫(yī)流程的簡(jiǎn)化，絕非醫(yī)療質(zhì)量的簡(jiǎn)化，因此確保患者安全的同時(shí)需要最大限度地提供舒適醫(yī)療和鎮(zhèn)痛。納布啡作為κ受體完全激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、鎮(zhèn)痛起效快及鎮(zhèn)痛時(shí)間久的特點(diǎn)[8]，同時(shí)其對(duì)μ受體具有部分拮抗作用，可有效降低呼吸抑制和成癮發(fā)生率，由于對(duì)δ阿片受體活性極弱，因此不產(chǎn)生煩躁焦慮感[9]。本研究結(jié)果顯示，盡管納布啡的鎮(zhèn)痛效能略弱于舒芬太尼，但其不良反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于舒芬太尼，因此適用于當(dāng)天離院脫離術(shù)后護(hù)理和監(jiān)測(cè)的日間手術(shù)患者。endprint

術(shù)后疼痛護(hù)理管理時(shí)藥物的選擇始終是決定小兒手術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵問(wèn)題[10]。與成人不同，神經(jīng)髓鞘形成不完善，但神經(jīng)回路已形成，對(duì)疼痛刺激敏感，且血-腦脊液屏障發(fā)育不成熟，對(duì)阿片藥物呼吸抑制敏感[11]，另外小兒呼吸功能儲(chǔ)備差易發(fā)生低氧血癥[12]。上述生理的特殊性決定了小兒術(shù)后疼痛管理用藥需格外謹(jǐn)慎，有研究顯示，納布啡在小于12歲兒童的血漿清除率隨著年齡增長(zhǎng)而降低[13]；另外有研究顯示，納布啡分布容積與年齡無(wú)關(guān)，清除半衰期與年齡成正相關(guān)，血漿清除率與年齡成負(fù)相關(guān)[14]。本研究結(jié)果亦提示，盡管納布啡的鎮(zhèn)痛效能略弱于舒芬太尼，但其有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于舒芬太尼。值得注意的是，κ受體激動(dòng)劑是對(duì)內(nèi)臟痛特別有效的鎮(zhèn)痛劑[13-15]，納布啡的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)還在于激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛更有效。這些結(jié)果均提示與傳統(tǒng)阿片藥物相比，納布啡更適用于小兒術(shù)后疼痛護(hù)理。

綜上所述，納布啡可產(chǎn)生較舒芬太尼更長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)程，同時(shí)亦可有效減少患兒蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，適用于小兒日間手術(shù)術(shù)后的疼痛護(hù)理。

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（收稿日期：2017-07-28 本文編輯：祁海文）endprint