張麗華++張海波+白雪珂++霍西茜++劉佳敏+蔣立新

[摘要] 目的 評價2001～2011年中國中西部城市醫(yī)院急性心肌梗死（AMI）早期（入院24 h內）適宜服用β受體阻滯劑的住院患者中β受體阻滯劑的應用趨勢并探討其使用影響因素。 方法 本研究利用兩階段抽樣方法，首先采用簡單隨機抽樣方法確定中西部城市地區(qū)協(xié)作醫(yī)院，然后根據(jù)研究要求，選取2001、2006、2011年住院病歷，利用系統(tǒng)隨機抽樣方法，確定研究病歷，進行中心性數(shù)據(jù)提取。利用加權計算方法評估中西部城市醫(yī)院總體情況。采用Logistic回歸模型分析影響β受體阻滯劑使用的因素。 結果 705例β受體阻滯劑早期使用絕對適宜人群納入研究。2001、2006、2011年，β受體阻滯劑在入院24 h內的使用率分別為55.5%、74.6%和62.6%（趨勢P值=0.5927）。入院時有胸部不適癥狀（OR值為2.22，95% CI：1.21～4.08）的患者更傾向于早期服用β受體阻滯劑。 結論 我國中西部城市地區(qū)醫(yī)院，入院后24 h內適宜使用β受體阻滯劑的AMI患者中，2001～2011年整體使用顯著不足，且無改善趨勢，亟需采取措施，加強醫(yī)生對指南的理解及依從性，改善患者預后。

[關鍵詞] β受體阻滯劑；急性心肌梗死；趨勢

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0069-05

Early beta-blocker use in acute myocardial infarction in Central-Western Urban China in 2001， 2006， 2011

ZHANG Lihua ZHANG Haibo BAI Xueke HUO Xiqian LIU Jiamin JIANG Lixin

China Oxford Centre for International Health Research Cardiovascular Institute State Key Laboratory of Cardiovascular Disease National Clinical Research Center of Cardiovascular Diseases National Center for Cardiovascular Diseases Fuwai Hospital and Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100037， China

[Abstract] Objective To assess trends of early beta-blocker use during hospitalization for ideal patients with acute myocardial infarction （AMI） and to analyze factors associated with not being treated in Central-Western Urban China from 2001 to 2011. Methods Two-stage random sampling design was used to create a representative sample of patients in Central-Western Urban China admitted to hospital for AMI. In the first phase， a simple random-sampling procedure was used to identify participating hospitals. In the second stage， a systematic sampling approach was applied for selecting patients admitted to each participating hospitals for AMI in 3 years （2001， 2006 and 2011）. Then clinical information was obtained via central medical record abstraction for each patients. Weight calculation was used for each year to represent the overall situation. Logistic regression model was used to identify factors associated with early beta-blocker use. Results Finally 705 ideal candidates were included in study. Beta-blocker was used 55.5% in 2001， 74.6% in 2006， and 62.6% in 2011 （P=0.5927 for trend）. Chest discomfort （OR=2.22，95% CI： 1.21-4.08） was found as the predictor of non-treatment. Conclusion The use of early beta-blocker therapy in Central-Western Urban China is suboptimal for ideal AMI patients who could definitely benefit from it. Patterns of use have not changed over time. It is urgent to implement strategy to improve clinician guidance adherence and quality of care for AMI.endprint

[Key words] Beta-blocker therapy； Acute myocardial infarction； Trends

我國正面臨著急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）帶來的沉重疾病負擔[1-2]，AMI患者盡早口服β受體阻滯劑，可降低死亡率[3-5]，國內外指南明確推薦其在適宜人群中盡早應用[6-12]。我國中西部城市地區(qū)心血管疾病負擔嚴重且衛(wèi)生資源有限[13]。確保療效明確且價格低廉的β受體阻滯劑的廣泛應用，對于降低疾病負擔有重要意義。但是，中西部城市AMI患者中β受體阻滯劑藥物的使用情況及其使用影響因素有哪些，目前尚屬未知。本文利用冠心病醫(yī)療結果評價和臨床轉化研究-回顧性急性心肌梗死研究（以下簡稱“China PEACE回顧性AMI研究”）數(shù)據(jù)，分析2001～2011年我院中西部城市醫(yī)院AMI患者入院24 h內β受體阻滯劑使用的變化趨勢和相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究設計

China PEACE回顧性AMI研究的研究方案設計文章前期已發(fā)表[14]。簡言之，研究選用兩階段隨機抽樣的方法，第一階段，通過簡單隨機抽樣確定中西部城市地區(qū)協(xié)作醫(yī)院；第二階段，選取2001、2006、2011年3個特定年份，在協(xié)作醫(yī)院中采用系統(tǒng)隨機抽樣方法，抽取出院診斷為AMI的病歷。研究采用統(tǒng)一定義和標準及集中式病歷信息提取，以確保數(shù)據(jù)可靠性及準確率>98%[14]。China PEACE回顧性AMI研究所有協(xié)作醫(yī)院倫理委員會均同意開展此項研究。本研究已在臨床研究登記平臺ClinicalTrials.gov中完成注冊，編號為NCT01624883。

1.2 對象

本文的研究隊列為在我國中西部城市醫(yī)院接受住院診治，且出院診斷為AMI的患者。從隨機抽樣所獲得的AMI病例中排除不適宜評價β受體阻滯劑在入院24 h內使用情況的病例，包括轉入、入院24 h內轉出或死亡或出院，或參加COMMIT研究（因不確定使用β受體阻滯劑活性藥物還是安慰劑）的患者，以及β受體阻滯劑禁忌證人群。此外，根據(jù)COMMIT研究[15]結果，排除過早使用β受體阻滯劑將導致休克風險增加的患者，包括年齡>70歲、入院收縮壓<120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或入院心率>110 次/min的患者，最終獲得β受體阻滯劑早期使用的理想人群。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.2統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，分別計算2001、2006、2011年AMI患者在入院24 h內β受體阻滯劑加權的使用率。每一個研究對象所占的抽樣權重與其所在醫(yī)院內抽樣比例和該醫(yī)院在整個中西部城市地區(qū)所占的抽樣比例成反比。研究中的數(shù)據(jù)差異采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗方法進行比較，并對2001～2011年該β受體阻滯劑早期應用變化進行趨勢檢驗。利用Logistic回歸方法分析β受體阻滯劑早期應用的影響因素，報告比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究流程

本研究共納入705份病歷進行分析，具體篩選流程詳見圖1。

2.2 研究對象特征

本研究人群平均年齡為62歲，男性患者占82.7%，接受早期β受體阻滯劑治療的人群與未接受該治療的人群基線特征見表1。

2.3 β受體阻滯劑使用情況

2001～2011年我國中西部城市醫(yī)院AMI住院患者中，β受體阻滯劑在入院24 h內的加權使用率分別為55.5%、74.6 %和62.6%（趨勢P值=0.5927）。見圖2。

2.4 影響β受體阻滯劑早期應用的因素

多因素分析顯示，入院有胸部不適癥狀者（OR值為2.22，95% CI：1.21～4.08）更傾向于接受β受體阻滯劑。

3 討論

本研究首次利用我國中西部城市醫(yī)院代表性的AMI患者樣本，揭示2001～2011年中西部城市醫(yī)院早期β受體阻滯劑適宜人群中使用率顯著不足，且無明顯增加趨勢。針對本研究結果，亟需進一步采取改善措施，將有助于進一步改善預后。本研究中，中西部城市醫(yī)院AMI患者中β受體阻滯劑使用率和全國平均水平相近（約為2/3）[16]，且10年間無明顯變化。而與2006年相比，2011年使用率反呈下降趨勢。然而，與此同時，中西部城市地區(qū)醫(yī)院AMI患者在新技術（如介入治療）、費用相對較高的藥物（如他汀等）的應用卻有大幅增長[17-19]。因此，推測經(jīng)濟原因可能不是限制β受體阻滯劑類藥物使用的原因，但是對于限制其使用的原因，仍值得反思，需進一步探討。

分析早期β受體阻滯劑使用的影響因素，發(fā)現(xiàn)除入院時胸痛為影響β受體阻滯劑的因素，其他年齡、性別、高血壓等疾病史及入院時血壓、心率等特征均與院內使用β受體阻滯劑無明顯關聯(lián)，而研究中仍有接近40%的患者未使用該藥物，提示不使用β受體阻滯劑并不與患者特定因素有關，而可能與醫(yī)生診療觀念有關，部分醫(yī)生可能未能正確解讀循證醫(yī)學證據(jù)和指南，過渡擔心藥物副作用[20-21]。因此，本研究提示加強醫(yī)生對于β受體阻滯的認識，將指南的推薦及循證醫(yī)學證據(jù)應用于臨床，仍是一項迫在眉睫的任務。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究為回顧性研究，所有病歷信息提取均依賴于醫(yī)生對病歷信息記錄的準確性和完整性。然而，本研究采用標準中心性數(shù)據(jù)提取的方法，保證提取信息正確率>98%。第二，醫(yī)生可能未在病歷中記錄某些患者對β受體阻滯劑存在不耐受或禁忌證，存在低估β受體阻滯劑的使用率的可能性。但是以上原因均不能解釋約近40%的AMI患者未使用β受體阻滯劑。本研究采用嚴格排除標準，獲得β受體阻滯劑使用的絕對適宜人群，但β受體阻滯劑使用率仍較低。endprint

本研究提示，2001～2011年我國中西部城市地區(qū)AMI住院患者早期β受體阻滯劑的使用率無明顯提高，仍有改善空間。如何優(yōu)化β受體阻滯劑在AMI患者中的應用，縮小臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)和指南推薦之間的差距，改善患者預后，仍是一項巨大挑戰(zhàn)。

志謝

感謝中國牛津國際醫(yī)學研究中心研究團隊和美國Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation在研究設計方面的合作貢獻。感謝皮軼、劉佳敏、烏漢、杜雪、關文池、鄭昕、郭遠林、楊陽、孫穎、王思銘、李麗等參與數(shù)據(jù)采集。感謝Harlan M Krumholz，F(xiàn)rederick A Masoudi，John A Spertus，Yongfei Wang，Xiao Xu，Nihar R Desai，Joseph S Ross，Khurram Nasir，Zhenqiu Lin，Shuxia Li，Haiqun Lin等對于研究數(shù)據(jù)分析提出的寶貴建議。

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（收稿日期：2017-06-13 本文編輯：程 銘）endprint