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喉癌全喉切除術(shù)后病人食管發(fā)聲訓(xùn)練效果觀察

易華容，熊芳，柯桂林

[目的]探討喉癌全喉切除術(shù)后病人食管發(fā)音訓(xùn)練效果。[方法]選擇喉癌行全喉切除病人40例，分為兩組各20例，觀察組術(shù)后1個月～6個月進(jìn)行食管發(fā)音訓(xùn)練，對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，比較兩組護(hù)理效果。[結(jié)果]觀察組成功食管發(fā)音18例(90%)，無食管音而最終失聲2例(10%)，成功發(fā)音病人中語言清晰、連貫性好的12例，能簡單說詞的6例；對照組能完成日常簡單生活交流的僅有1例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.972，P<0.01)。[結(jié)論]全喉切除術(shù)后食管發(fā)音訓(xùn)練成功使病人對術(shù)后生活充滿了希望，有助于提高病人的生活質(zhì)量。

喉癌；全喉切除術(shù)；食管發(fā)音訓(xùn)練；效果；生活質(zhì)量

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在耳鼻咽喉頭頸外科范圍內(nèi)，其發(fā)病率僅次于鼻咽癌，位于第2位[1]。全喉切除術(shù)是中晚期喉癌的首選治療方式，但是全喉切除會給病人帶來身體和精神兩方面的痛苦，讓病人失去說話的機(jī)會。術(shù)后生活質(zhì)量是評價喉癌治療效果的主要指標(biāo)，生活質(zhì)量與生存時間同等重要，甚至處于更為重要的地位[2]。食管發(fā)音訓(xùn)練是病人開口說話的基礎(chǔ)，食管語的形成使病人對術(shù)后生活重新樹立信心，讓病人對家庭生活及社會交往都能有一個重新地定位。食管發(fā)音訓(xùn)練讓病人找到失語后說話的希望，是病人恢復(fù)說話能力最方便、最簡潔的途徑。為提高喉癌病人術(shù)后生活質(zhì)量，本研究采用前瞻性對照研究為全喉切除術(shù)后病人的發(fā)音訓(xùn)練提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用臨床對照研究方法，選擇2011年12月—2013年9月喉癌住院病人40例，均在全身麻醉下行全喉切除術(shù)+氣管造瘺術(shù)(部分病人同時行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù))治療。其中男36例，女4例，男女比例為9∶1；年齡39歲～80歲，39歲～49歲2例，50歲～59歲12例，60歲～69歲22例，70歲以上4例。選擇自愿配合訓(xùn)練的20例病人為觀察組，其余20例為對照組。觀察組開始食管發(fā)音訓(xùn)練的時間為術(shù)后1個月～6個月，經(jīng)?？茩z查，確診病人頸部傷口已愈合，無轉(zhuǎn)移，身體各方面情況良好。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有病人及家屬對治療和調(diào)查情況知情，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為臨床確診的喉癌病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近兩個月內(nèi)有其他手術(shù)史；②患有任何影響試驗可靠性的急性咽喉病或慢性咽喉病者；③合并有其他嚴(yán)重的軀體性疾病病人；④合并其他精神性疾病病人或有家庭不穩(wěn)定因素情況；⑤妊娠及哺乳期婦女或不能進(jìn)行術(shù)后隨訪者；⑥有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙病人；⑦有藥物或乙醇依賴史者。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理模式；觀察組術(shù)后進(jìn)行食管發(fā)聲訓(xùn)練。具體方法如下。

1.2.1 手術(shù)前的準(zhǔn)備 ①為了讓病人相信全喉切除術(shù)后能以食管說話，成立喉癌病人新聲會，邀請新聲會成員及食管發(fā)聲熟練者探望病人，現(xiàn)身說法，消除病人對手術(shù)的恐懼，增加病人的自信心。②讓病人手術(shù)前1周多練習(xí)打嗝，掌握自由自在的打嗝技術(shù)，以便縮短手術(shù)后練習(xí)發(fā)聲的時間。③練習(xí)腹式呼吸方法。

1.2.2 手術(shù)后的準(zhǔn)備 ①每周邀請新聲會成員及熟練發(fā)聲者前來探望、鼓舞病人。②加強(qiáng)與病人的交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)病人的自信心和練習(xí)食管發(fā)聲的決心。③病人出院后能進(jìn)行人工氣道的自我護(hù)理，練習(xí)吞咽動作。病人出院后1個月復(fù)查，傷口沒有瘢痕粘連，沒有瘺孔；可以順利地吞咽液體和固體食物，病人體力明顯恢復(fù)并且對于食管發(fā)聲有自信。

1.2.3 訓(xùn)練方法 正式訓(xùn)練分為4個階段。

1.2.3.1 第一階段：基本音形成階段 訓(xùn)練打嗝：進(jìn)氣和排氣技巧的訓(xùn)練，利用吸氣法或注氣法將氣體吸入食管，再緩緩排出，氣流沖出食管入口外黏膜發(fā)出食管音(打嗝聲)。打嗝是咽食管發(fā)音基本功，一定要做到運(yùn)用自如。一旦出現(xiàn)了食管音，便需加強(qiáng)練習(xí)，提高食管音的長度、速度和響度，要求發(fā)聲1.5 s～2.3 s，最好達(dá)4 s～6 s，1 s發(fā)聲2次或3次，音調(diào)高、有變化。這樣才能提高食管語音的流利程度及響亮度，減少停頓時間，增加連貫性，從而提高食管語音的質(zhì)量。護(hù)理人員主要采取吸氣法對病人進(jìn)行訓(xùn)練，備用注氣法。排氣發(fā)聲:空氣進(jìn)入食管后，立即做收胸、收腹的動作，同時軟腭和舌根復(fù)位，食管內(nèi)氣體就會由下向上緩緩排出，沖擊新聲門，使其震動，發(fā)出噯氣音，即食管音?？諝獾呐懦鍪且粋€高壓向低壓的過程，空氣進(jìn)入食管后，食管內(nèi)正壓為3.3 kPa，這時胸廓收縮，軟腭及舌根復(fù)位，此時食管內(nèi)氣體自下而上排出，沖擊食管入口處(新聲門)黏膜，使其振動，發(fā)出聲音即呃逆音?？梢酝ㄟ^喝汽水后的呃逆、喝茶法、咽喉刺激法幫助病人找到食管音的感覺。有些病人不會打嗝，也可以用軟的東西刺激喉部而產(chǎn)生暖氣音。胡競敏等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在食管入口下0.5 cm～2.0 cm處均可發(fā)聲，稱發(fā)聲陽性區(qū)，為最佳發(fā)聲部位，訓(xùn)練時可將呼出的氣流通過管道引入到最佳發(fā)聲位置發(fā)聲。但應(yīng)注意，進(jìn)氣和排氣的動作是連貫的，在做的時候要一氣呵成，不能停頓。排氣時機(jī)要適宜，排氣過早，吸氣不充足，使得講話不連貫；排氣過遲，空氣進(jìn)入胃內(nèi)，很難隨意排出。排氣時間，即發(fā)聲的持續(xù)時間要長。要求排氣時不要一沖而過，而是要悠悠長久，使新聲門維持一段時間的振動。只有這樣，將來講話才不至于斷斷續(xù)續(xù)。由于表面看不到空氣是否已吞下，因此必須經(jīng)常用手觸摸頸部，確認(rèn)空氣有否通過。

1.2.3.2 第二階段：食管聲和語言配合階段(發(fā)音和說單詞) 能隨意打嗝后，把嗝聲經(jīng)口腔、舌、腭、牙唇、頰和咽等構(gòu)音器官協(xié)同動作，變成元音“啊，歐……”，當(dāng)“啊”練習(xí)到發(fā)聲響亮，達(dá)到發(fā)音自如的時候，開始學(xué)習(xí)發(fā)聲數(shù)數(shù)，簡單的數(shù)字1,2,3,4,盡量把這些數(shù)字的音發(fā)長些，基音速度達(dá)每分鐘18次～30次；一個基音長度1.5 s～2.3 s后慢慢開始連貫發(fā)音，練習(xí)說“1^2”“1^2^3^”“1^2^3^4”……盡量說快些,再到12，123，1234，12345，把每位數(shù)字的熟練程度達(dá)到收放自如，能清晰地表達(dá)出來。

1.2.3.3 第三階段 數(shù)字表達(dá)自如，聲音響亮、清晰易辨。可從簡單的聲母P、T、K等開始，然后結(jié)合韻母，如：P(o)—潑、T(a)—他、K(ai)—開等，再擴(kuò)展練習(xí)自己喜歡的字、詞，如你、我、他……都能良好地表達(dá)時，再連貫起來說你好、吃飯、拜拜等，也可以學(xué)習(xí)乘法九九表，提高說話的連貫性，努力練習(xí)，把每個能發(fā)出的音通過練習(xí)達(dá)到咬字清楚，經(jīng)過后期不斷完善，把前面所學(xué)的連貫起來，快速的說出，語言的組合需要有一個好的學(xué)習(xí)方法來增加自己說話的連貫性。

1.2.3.4 第四階段：學(xué)習(xí)交流階段(鞏固提高) 基本方法學(xué)會后，每天訓(xùn)練的時間至少保持在2 h～3 h。堅持不斷練習(xí)，與此同時，積極參加醫(yī)院復(fù)聲協(xié)會的活動，大家一起探討發(fā)音技巧、總結(jié)經(jīng)驗、不斷完善，糾正錯誤的發(fā)音。

1.2.4 訓(xùn)練時間選擇 林雪娟等[4-5]通過觀察認(rèn)為，全喉切除術(shù)后2個月開始訓(xùn)練較好，因為此時傷口已愈合，身心逐漸恢復(fù)，但還沒有自動形成不良習(xí)慣。呂春梅等[6]認(rèn)為術(shù)后2個月～3個月訓(xùn)練較好。李采等[7]認(rèn)為，全喉切除術(shù)后1個月，頸部缺口已愈合，無咽瘺，即可進(jìn)行訓(xùn)練。宋執(zhí)華等[8-9]認(rèn)為術(shù)后7 d～10 d即可讓病人堵管進(jìn)行練習(xí)，但是具體何時練習(xí)食管發(fā)音為最佳時機(jī)仍缺乏統(tǒng)一共識。

1.2.5 評價指標(biāo) 能簡單完成日常生活交流即為食管發(fā)音訓(xùn)練成功。

2 結(jié)果

經(jīng)過訓(xùn)練，觀察組病人成功食管發(fā)音18例，占90%，無食管音而最終失聲的2例，占10%。成功發(fā)音病人中語言清晰、連貫性好的有12例，能簡單說詞的有6例。對照組能完成日常簡單生活交流的僅有1例。見表1。

表1 兩組全喉切除術(shù)后食管發(fā)聲訓(xùn)練效果比較 例

3 討論

全喉切除術(shù)后病人失語、嗅覺減退及永久性氣管造口等術(shù)后并發(fā)癥對其社會生活產(chǎn)生重要影響，復(fù)聲是提高病人術(shù)后生活質(zhì)量的主導(dǎo)因素[10]。國內(nèi)外學(xué)者對復(fù)聲的方法做了多方探索，有機(jī)械人工喉、電子人工喉、發(fā)音管成形、氣管食管發(fā)音鈕等。食管發(fā)音具有獨(dú)特的風(fēng)格，醫(yī)生及病人樂于接受[11]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對喉癌治療效果的評價也在不斷變化，人們從單純的生存率到物質(zhì)及生活質(zhì)量的追求都在不斷地提升，生活質(zhì)量在術(shù)后不斷成為無喉者的追求目標(biāo)。喉癌病人行全喉切除術(shù)治療后生存是首要的，但無質(zhì)量的生存是可怕的[12]。無喉者的生活質(zhì)量已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代治療喉癌病人的首要需求，食管發(fā)音對病人來說在各方面均能體現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)：聲音響亮，發(fā)音自然，音色接近喉發(fā)音，外貌可觀，減少堵管的危險，不需要借助任何器械，社交場合不會引起他人的注意。缺點(diǎn)是發(fā)音需要經(jīng)過特別訓(xùn)練，并非每個人都能發(fā)出食管語。據(jù)報道，食管發(fā)音成功率為43%～98%[11]。本研究中，觀察組食管發(fā)音成功率為90%，與其他實(shí)驗研究數(shù)據(jù)相近[13]。對照組有1例病人未參與食管發(fā)音訓(xùn)練，但術(shù)后半年經(jīng)評估食管發(fā)音訓(xùn)練成功，考慮原因為：女性病人比男性病人更容易成功學(xué)會食管發(fā)音，這與Keszte[14]的研究結(jié)論有一致性。對于食管發(fā)音不成功的病人，電子喉是病人追求說話的另一種途徑，電子喉易于掌握，學(xué)會說話快，病人較樂于接受，但音質(zhì)沒有食管音完美，有一定的缺點(diǎn)，在人群交流中易引起關(guān)注，電子喉在病人接受的同時也帶來一定的煩惱。家庭經(jīng)濟(jì)困難、食管發(fā)音不成功者更多的是采取肢體語言及字、紙進(jìn)行交流。對于病人來說，不同的情況獲取表達(dá)的途徑各不相同，食管音則更優(yōu)[15]。食管發(fā)音是利用胸腔負(fù)壓使食管內(nèi)儲存一定量的空氣，在氣體未進(jìn)入胃之前，借助胸腔內(nèi)的壓力，并運(yùn)用環(huán)咽肌的收縮，使收縮的食管上端和下咽部的黏膜形成震動源，噯氣的形成是振動發(fā)生源產(chǎn)生振動的基礎(chǔ)，經(jīng)構(gòu)音器官加工就可以形成食管音。參加復(fù)聲協(xié)會的活動，讓病人認(rèn)可復(fù)聲的可能，提高自己對復(fù)聲的學(xué)習(xí)欲望，更好地融入復(fù)聲協(xié)會去追求說話的機(jī)會。通過病人與病人面對面的交流，讓更多的病人能自然、輕松參加協(xié)會活動，積極進(jìn)行訓(xùn)練。食管音的成形比較困難，因為病人缺乏相關(guān)知識，對食管音的定義不理解，在沒有復(fù)聲訓(xùn)練師的正確教學(xué)下盲目地去發(fā)音，反而會產(chǎn)生一定的不適。如何讓病人學(xué)的輕松，訓(xùn)練方法需要不斷完善。食管語的形成是要讓更多的病人在心理上能夠滿足，認(rèn)為自己不再是一個殘疾人，重新樹立對生活的信心。

全喉切除術(shù)后早期氣管內(nèi)分泌物多，易引起呼吸抑制，痰液過多吸入肺部易引起肺部感染的危險，切口感染是對病人心理的再次傷害。病人圍術(shù)期本身就處于高精神壓力狀態(tài)，切口如果感染，還會推遲病人復(fù)聲時間。所以，術(shù)后指導(dǎo)病人有效咳嗽，預(yù)防痰液堵管是非常重要的。全喉切除讓很多病人不僅失去了說話的機(jī)會，還對日常生活失去了信心，對家庭及其自身的生存質(zhì)量都有明顯影響。全喉切除術(shù)病人進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練是個復(fù)聲的過程，食管發(fā)音的形成讓病人重新找到了生活的希望，在提高病人生活質(zhì)量的同時，使病人不受時間及空間的限制可以自然、輕松地進(jìn)行交流，回歸有聲空間。發(fā)音訓(xùn)練是最簡潔、方便獲取復(fù)聲的有效途徑，是治療喉癌術(shù)后病人失聲及維持病人生活質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)。食管發(fā)音讓病人的生活有了很大的改變，外貌方面也有很大的改善，可以不用堵管就能發(fā)出自然的聲音，在人群中不易引起別人異樣的眼光，與他人交流的信心大增，愿意融入人群中去，在軀體上也有一定的改變，可以避免堵管、取管的麻煩。研究還表明，食管發(fā)音的形成能在一定的程度上恢復(fù)手術(shù)失去的嗅覺、味覺。

4 小結(jié)

食管發(fā)音自然，病人外貌可觀，減少堵管等，提高了病人的生活質(zhì)量，極大地滿足了病人各方面的需求。

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Effectobservationofesophagealphonationtrainingaftertotallaryngectomyinpatientswithlaryngocarcinoma

YiHuarong,XiongFang,KeGuilin
(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 330006 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.027

1009-6493(2017)36-4683-03

江西省衛(wèi)計委科技計劃，編號：20161031。

易華容，副主任護(hù)師，本科，單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院；熊芳、柯桂林單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息易華容，熊芳，柯桂林.喉癌全喉切除術(shù)后病人食管發(fā)聲訓(xùn)練效果觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4683-4685.

2017-03-19；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)