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全自動冷療儀在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理中的應(yīng)用研究

趙倩，雷婷婷，馬杰，年夫春，邵燕，張偉，丁桂平

[目的]探討全自動冷療儀改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的療效與安全性。[方法]將90例全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人隨機分為兩組，每組45例，觀察組術(shù)后給予全自動冷療儀治療24 h，對照組給予自制冰袋加壓冷敷24 h，觀察兩組病人膝關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛評分、經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)累計按壓次數(shù)、其他鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動度、患肢皮膚溫度、引流量、拔管時間、下床時間和不良事件發(fā)生情況。[結(jié)果] 兩組病人術(shù)后冷療6 h患肢皮膚溫度及冷療6 h、24 h時膝關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后PCIA累計按壓次數(shù)、其他鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動度、引流量、拔管時間、下床時間等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組13例病人出現(xiàn)患肢肢端麻木，9例病人出現(xiàn)貧血加重，13例病人冷凝珠浸濕敷料，兩組均未出現(xiàn)凍傷、低溫過敏、血栓等其他不良事件。[結(jié)論]全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用全自動冷療儀可以減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，利于病人早期進行功能鍛煉，改善預(yù)后。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；全自動冷療儀；加壓冷療；腫脹；疼痛；功能鍛煉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是保守治療無效的膝關(guān)節(jié)疾病的有效治療手段，人工關(guān)節(jié)的15年存活率已經(jīng)達到90%以上[1]，但仍然存在許多基礎(chǔ)理論與臨床技術(shù)問題[2]。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往伴隨關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、出血、引流量大等問題，影響術(shù)后病人的康復(fù)[3]。持續(xù)加壓冷療是歐美國家醫(yī)院解決以上問題的標(biāo)準(zhǔn)治療措施[4]。四川省崇州錦海醫(yī)療器械公司研制的全自動冷療儀的特點是能夠適時控制加壓壓力與冰敷溫度，為了評價全自動冷療儀改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的療效與安全性，特開展了一項隨機對照臨床試驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量計算與選擇 參考謝琪等[5]研究結(jié)果，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用上一代冷療儀與自制冰袋持續(xù)加壓冷療，術(shù)后72 h兩組膝關(guān)節(jié)腫脹值分別為2.7 cm±1.2 cm和3.6 cm±1.2 cm，設(shè)α=0.05，β=0.1，查表得f(α,β)=10.5，按優(yōu)效單側(cè)檢驗計算所需樣本量含量為40.5對，考慮到脫落、剔除等可能，特擴大樣本量10%，因此本研究計劃納入受試者45對，90例。計劃2016年6月1日起選取我院骨科4個病區(qū)接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人90例，在知情同意后，按照納入先后順序，依據(jù)電腦預(yù)先產(chǎn)生的隨機數(shù)字，隨機分為兩組，每組45例，接受不同方法加壓冷療24 h。對于雙膝手術(shù)的受試者，按照2膝計，采用抓鬮的辦法，確定先納入左側(cè)還是右側(cè)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指證，接受了全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),有明確膝關(guān)節(jié)破壞的X線表現(xiàn)；內(nèi)科保守治療無效的中度到重度膝關(guān)節(jié)疼痛病史；出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)活動受限，影響正常生活；活動性原發(fā)炎癥，如類風(fēng)濕性關(guān)炎(RA)已經(jīng)得到控制。②意識清楚，溝通無障礙。③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并未控制的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②不適宜冷敷治療的病人(如患血栓性動脈炎、雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病，對低溫過敏者，局部循環(huán)不良者)；③不適合采用常規(guī)抗凝措施者，如果納入可能影響血栓風(fēng)險的評估(如伴骨筋膜室綜合征者、類風(fēng)濕伴視網(wǎng)膜病者)；④已經(jīng)出現(xiàn)明顯血管與神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病病人。

1.2 護理措施 觀察組采用全自動冷療儀，由微電腦控制，可自動制冰，自動控制冰敷溫度，自動控制加壓包扎壓力。對照組采用自制冰袋(將乙醇與水按1∶3比例混合，制成500 mL冰袋2袋，放于自制冰袋套內(nèi)，包裹于手術(shù)部位，再用綁帶固定略微加壓)。兩組病人術(shù)后均接受相同的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(舒芬太尼)，相同的抗血栓藥物預(yù)防血栓(住院期間采用低分子肝素鈣皮下注射，出院后采用利伐沙班口服)，相同的專用支具幫助術(shù)后抬高患肢，以及其他常規(guī)治療與護理措施，均冷敷24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)平均周徑 測量位置：髕骨上緣10 cm，髕骨下緣10 cm處；測量時間：術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h。

1.3.2 疼痛評分 于病人靜止時，采用長海痛尺視覺模擬評分法進行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分～10分。0分為無痛；1分～3分為輕微疼痛、病人能忍受；4分～6分為疼痛，影響病人睡眠，但尚能忍受；7分～10分為較劇烈的疼痛，病人難以忍受。評分時間：術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h。

1.3.3 鎮(zhèn)痛藥物給予情況 統(tǒng)計經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)累計按壓次數(shù)、其他鎮(zhèn)痛藥物給予次數(shù)。

1.3.4 患肢皮膚溫度 測量時間：術(shù)后6 h；測量方法：使用冰袋或冷療儀冷療6 h后，將溫度計插入冰袋與皮膚之間10 min，而不直接讀取冷療儀的讀數(shù)，以保證兩組測量方法相同。

1.3.5 膝關(guān)節(jié)活動度 測量時間：術(shù)前、術(shù)后第1天、第2天、第3天、1周、2周、4周；計算方法：活動度=伸膝度數(shù)+屈膝度數(shù)。

1.3.6 其他指標(biāo) 記錄術(shù)后血紅蛋白減少值、術(shù)后引流量、拔管時間、下床時間、不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 所有納入的受試者均按方案完成了24 h的持續(xù)加壓冷療，沒有受試者脫落，也沒有受試者需要被剔除。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組病人疼痛指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組疼痛指標(biāo)比較

2.3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較(見表3)

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組病人術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹值比較(見表4)

表4 兩組病人術(shù)后關(guān)節(jié)肢體腫脹值比較 cm

2.5 兩組病人術(shù)后6 h皮膚溫度、引流量、拔管時間、下床活動時間比較(見表5)

表5 兩組術(shù)后6 h皮膚溫度、引流量、拔管時間、下床活動時間比較

2.6 兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較(見表6)

表6 兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

對照組13例病人出現(xiàn)患肢肢端麻木，調(diào)松冰袋捆扎力度后緩解，未造成組織缺血壞死等嚴(yán)重后果。觀察組43例病人出現(xiàn)不同程度貧血，其中39例病人因為輕中度貧血給予鐵劑治療(其中5例加用促紅細(xì)胞生成素治療)，4例病人因為嚴(yán)重貧血給予輸血治療。對照組42例病人出現(xiàn)不同程度貧血，其中38例為輕中度，予以鐵劑治療(其中3例加用促紅細(xì)胞生成素治療)，4例病人因為嚴(yán)重貧血接受輸血治療，9例病人于術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)在鐵劑治療情況下，仍進展為重度或嚴(yán)重貧血，5例加用促紅細(xì)胞生成素治療，4例予以輸血治療；兩組病人術(shù)后第3天因貧血加重需要促紅細(xì)胞生成素或輸血治療的病人比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(促紅細(xì)胞生成素：χ2=5.294，P=0.021；輸血：χ2=4.186，P=0.041)。兩組均未出現(xiàn)凍傷、低溫過敏、血栓、術(shù)后感染等其他不良事件。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血較多，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、組織修復(fù)所致的炎癥反應(yīng)明顯，主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，加壓冷療可以明顯降低關(guān)節(jié)腔溫度，減少液體在組織間隙的流動，有效減慢神經(jīng)信號傳導(dǎo)速度，收縮毛細(xì)血管，增加前列腺素(E2)的產(chǎn)生，從而能夠減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解局部腫脹疼痛[3-7]。國內(nèi)外已有較多研究證實加壓冷療的作用，循證研究結(jié)果也顯示，加壓冷療可改善局部腫脹、疼痛，對關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)有益[1,4,8-12]。傳統(tǒng)自制冰袋加壓包扎冰敷存在諸多問題，如需要預(yù)先自制冰袋，冰敷時容易產(chǎn)生冷凝珠浸濕敷料，需要不斷更換冰袋以保持冰袋低溫，冰袋冰水混合物的溫度實際上比冰敷所需溫度更低，人工包扎加壓的壓力不易測量，隨著關(guān)節(jié)腫脹度的變化包扎壓力發(fā)生了變化，等等。全自動冷療儀很好地解決了上述問題，采用半導(dǎo)體制冷技術(shù)自動制冷，精確控制主機內(nèi)水溫在4 ℃～8 ℃的最佳范圍，能夠準(zhǔn)確設(shè)定并控制加壓壓力，采用高分子復(fù)合材料制作的冰敷袋不易產(chǎn)生冷凝珠，冰敷袋形狀合理，包扎后與關(guān)節(jié)貼合良好。采用全自動冷療儀后，明顯減輕了護理工作量，提高了加壓冰敷的效果和病人的依從性。本研究顯示，全自動冷療儀顯著改善了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，提高了病人功能鍛煉的依從性，減少了引流量，拔管時間和下床活動時間縮短，促使病人早期進行功能鍛煉、早期下床，因而最大限度地改善了病人膝關(guān)節(jié)的活動度。

貧血是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，國外報告發(fā)生率達到51%，國內(nèi)報告達到83.9%，貧血造成各組織器官缺血缺氧，影響術(shù)后組織修復(fù)，進而影響預(yù)后[13-16]。本研究中，兩組術(shù)后貧血率分別為95.6%，93.3%，高于國內(nèi)外報告數(shù)值，這可能與我科手術(shù)指證中對術(shù)前貧血指標(biāo)放得較寬有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)，使用全自動冷療儀顯著減少了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第3天貧血加重的情況?？紤]其作用機制仍然與加壓冷療收縮毛細(xì)血管，顯著減少了術(shù)后繼續(xù)滲出、出血，繼而避免了貧血持續(xù)加重有關(guān)。

本研究沒有設(shè)計對依從性、舒適度指標(biāo)進行觀察，但根據(jù)其他部位加壓冷療的相關(guān)研究結(jié)果來看，使用新一代加壓冷療設(shè)備可顯著改善病人依從性和舒適度[17-18]。研究中也獲得大量病人及家屬反饋全自動冷療儀的方便性，尤其是被分到不同組別的雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，均提出希望雙膝都接受全自動冷療儀的治療，其反饋的原因不僅是方便，特別是止痛效果的差別明顯。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予全自動冷療儀持續(xù)加壓冷療，使用方便，依從性高，可以顯著改善全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后腫脹、疼痛，提高了病人術(shù)后功能鍛煉的依從性、減少引流量，縮短拔管時間和下床活動時間，快速改善關(guān)節(jié)活動度，對病人術(shù)后康復(fù)有益。

[1] Carothers JT,Kim RH,Dennis DA,etal.Mobile-bearing total knee arthroplasty:a meta-analysis[J].The Journal of Arthroplasty，2011,26(26):537-542.

[2] 吳海山.對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)狀的共識和研究方向[J].中華骨科雜志,2005,25(7):414-417.

[3] 馬路遙,郭萬首.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷療的研究現(xiàn)狀[J].中國矯形外科雜志,2016,24(3):253-256.

[4] Adie S,Naylor JM,Harris IA.Cryotherapy after total knee arthroplasty a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].The Journal of Arthroplasty,2010,25(5):709- 715.

[5] 謝琪,左丹,黃華揚,等.持續(xù)脈沖加壓冷療對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能障礙的影響[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2012,35(2):129-132.

[6] Adie S,Kwan A,Naylor JM,etal.Cryotherapy following total knee replacement[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2012,9(9):CD007911.

[7] Algafly AA，George KP.The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity，pain threshold and pain tolerance[J].Br J Sports Med，2007，41(6)：365-369.

[8] Meyer-Marcotty M，Jurgling O，Vaske B，etal.Standardized combined cryotherapy and compression using cryo/cuff after wrist arthroscopy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(2)：314-319.

[9] Wilke BI,Weiner RD.Postoperative cryotherapy:risks versus benefits of continuous-flow cryotherapy units[J]. Clin Podiatr Med Surg，2003，20(2):307-322.

[10] 李玲利,寧寧,侯曉玲,等.冷加壓自動循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者疼痛控制的臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(13)：2587-2589；2592.

[11] 張靜，黎堅．AIRCAST加壓冷療系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的應(yīng)用效果觀察[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(13)：2684-2685．

[12] 尹辛成,張翔,趙凱.加壓冷療治療膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)后膝部腫痛的療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生,2010,38(8):55-56.

[13] Spahn DR.Anemia and patient blood management in hip and knee surgery:a systematic review of the literature[J].Anesthesiology,2010,113(2):482-495.

[14] Musallam KM,Tamim HM,Richards T,etal.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery:a retrospective cohort study[J].Lancet,2011,378(9800):1396-1407.

[15] Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty:correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee,2000,7(3):151-155.

[16] 周宗科,翁習(xí)生,曲鐵兵,等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(1):1-9.

[17] 王菲菲,李倩,魏玉蓮.循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后應(yīng)用的效果評價[J].中國保健營養(yǎng),2014,24(7):3722-3723.

[18] 田潤溪,郝玉芳,郭紅.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)和冰敷冷療的對比研究[J].護理學(xué)報,2013,20(11):10-13.

Applicationresearchofautomaticcoolingapparatusinpostoperativenursingoftotalkneearthroplasty

ZhaoQian,LeiTingting,MaJie,etal
(The First Affiliated Hospital of Beng Bu Medical College,Hubei 233000 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.040

1009-6493(2017)36-4712-04

趙倩，主管護師，本科，單位：233000，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；雷婷婷、馬杰、年夫春、邵燕、張偉、丁桂平單位：233000，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

信息趙倩，雷婷婷，馬杰，等.全自動冷療儀在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理中的應(yīng)用研究[J].護理研究，2017，31(36)：4712-4715.

2017-06-07；

2017-11-30)

(本文編輯 張建華)