李風(fēng)芹+崔慧婷+畢元廣+張少萍

摘要：隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進，醫(yī)院面臨的生存環(huán)境和發(fā)展形勢越來越嚴峻，如何加強醫(yī)院財務(wù)管理，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益，促進醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，是醫(yī)院目前需要思考的問題。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 財務(wù)管理

一、醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)涵及意義

（一）醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)涵

醫(yī)院財務(wù)管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院經(jīng)濟管理的核心，是醫(yī)院圍繞資金的相關(guān)業(yè)務(wù)進行實施和控制等一系列工作的總稱。醫(yī)院的財務(wù)管理主要包括：預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制管理、資產(chǎn)管理、績效管理以及財務(wù)人員管理，等等。

（二）醫(yī)院財務(wù)管理的意義

加強醫(yī)院財務(wù)管理可以有效提高資金的使用效率和效益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；可以增強醫(yī)院新經(jīng)濟環(huán)境下的競爭力，提升醫(yī)院的形象；有利于減少醫(yī)院資金經(jīng)費非法流失的現(xiàn)象，降低財務(wù)風(fēng)險；可以提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，加強財務(wù)人員的管理和創(chuàng)新能力。

二、醫(yī)院財務(wù)管理的現(xiàn)狀

（一）財務(wù)管理工作在醫(yī)院中不被領(lǐng)導(dǎo)所重視，部分財務(wù)人員管理意識和水平相對薄弱

醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)多數(shù)出身醫(yī)療行業(yè)，注重的是醫(yī)療質(zhì)量的提高和改進，對醫(yī)院的財務(wù)管理缺乏系統(tǒng)的管理意識，對醫(yī)院財務(wù)部門工作缺乏足夠重視，甚至把財務(wù)部門歸類為是后勤服務(wù)部門，弱化財務(wù)部門的管理職能。與此同時，財務(wù)部門的會計人員整體素質(zhì)不高，如理論基礎(chǔ)薄弱，知識結(jié)構(gòu)老化，業(yè)務(wù)能力不強，工作質(zhì)量和效率不高，只注重會計核算，缺乏財務(wù)管理的意識；管理會計人才缺乏，管理觀念滯后，創(chuàng)新意識不強等問題也影響到了醫(yī)院的財務(wù)管理工作。

（二）醫(yī)院財務(wù)管理者風(fēng)險意識不強，內(nèi)部控制不健全

醫(yī)院財務(wù)管理者內(nèi)部控制意識薄弱，甚至沒有風(fēng)險防范意識，對管理行為中的風(fēng)險未做有效評估，缺乏對風(fēng)險的判斷力，更談不上對風(fēng)險進行防控。

醫(yī)院內(nèi)部控制制度不健全，有的單位有內(nèi)部控制制度，但設(shè)計的工作和業(yè)務(wù)流程卻不嚴謹、不科學(xué)。單位領(lǐng)導(dǎo)在執(zhí)行內(nèi)部控制時存在執(zhí)行不到位或者定位不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，削弱了內(nèi)部控制規(guī)范作用的有效發(fā)揮，造成財務(wù)工作的許多環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)風(fēng)險，如貨幣資金閑置、不足甚至流失，流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)較慢，固定資產(chǎn)配置不合理、使用效益低下等。

（三）醫(yī)院預(yù)算管理體制不健全，預(yù)算編制不科學(xué)，預(yù)算執(zhí)行不到位

醫(yī)院預(yù)算管理缺乏相應(yīng)的制度依據(jù)，有的醫(yī)院沒有成立預(yù)算管理委員會及相應(yīng)的工作機構(gòu)，醫(yī)院預(yù)算管理僅僅作為財務(wù)部門的部門管理行為，沒有將預(yù)算管理作為醫(yī)院的全局性管理活動，預(yù)算管理的高度不夠。

預(yù)算編制的方法單一，預(yù)算編制程序不規(guī)范、不科學(xué)，由此編制出的預(yù)算數(shù)據(jù)欠缺一定的合理性，給預(yù)算執(zhí)行增加了相應(yīng)難度，預(yù)算的管理作用進一步削弱。

（四）醫(yī)院成本核算管理體系不健全，成本核算精細化程度不高

由于醫(yī)院對成本的核算的精細化不夠，醫(yī)院員工成本控制意識較弱，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟行為存在著各種浪費和不足，運營結(jié)果上就是成本居高不下，結(jié)構(gòu)不合理。如設(shè)備閑置，臨床科室購買時盲目追求高端設(shè)備，使用時卻按照低端操作，資產(chǎn)流失、經(jīng)營效益低下，人浮于事，等等，沒有達到人盡其才、物盡其用、各種體系協(xié)同作用的運營管理目標(biāo)，低效的醫(yī)院成本管控制約著醫(yī)院高效健康的發(fā)展。

三、醫(yī)院財務(wù)管理的實踐與體會

（一）實施全面的預(yù)算管理

全面預(yù)算管理包含戰(zhàn)略決策、分析、實施、評估等一系列活動，全員參與、覆蓋醫(yī)院全部的經(jīng)濟管理活動，涉及所有的業(yè)務(wù)活動的金額，是醫(yī)院戰(zhàn)略管控的思想平臺，是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的助推器，其本質(zhì)是一種管理與控制制度。全面預(yù)算管理需要做好以下工作。

（1）預(yù)算管理作為醫(yī)院經(jīng)濟管理的主線，醫(yī)院的一切經(jīng)濟活動都要在預(yù)算的管控下進行，即醫(yī)院的收入和支出全部納入預(yù)算管理。

（2）預(yù)算管理是全院性的工作，需要管理層和各部門的全力配合。

（3）預(yù)算管理除要有先進的管理方法外，還需要采用信息化的手段把內(nèi)控信息嵌入其中，并持續(xù)不間斷地跟蹤與督導(dǎo)，才能實現(xiàn)管理目標(biāo)。

（4）科學(xué)編制預(yù)算，嚴格按照批復(fù)的預(yù)算進行收入、支出的管控，降低財務(wù)風(fēng)險，促進醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，提高醫(yī)院的核心競爭力。

（5）預(yù)算管理不是對上年預(yù)算管理的重復(fù)，而是在現(xiàn)有預(yù)算管理的基礎(chǔ)上不斷升華的過程。對于預(yù)算資金使用，堅持“?？顚Ｓ谩痹瓌t，嚴格按預(yù)算辦理。對每個預(yù)算項目，從編制、執(zhí)行、評價、考評全過程管理，真正做到“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的預(yù)算管理機制。

（6）科學(xué)有效的預(yù)算管理應(yīng)該形成PDCA的閉環(huán)，基于目標(biāo)和現(xiàn)狀，不斷改進。

（二）構(gòu)建科室成本、項目成本、病種成本核算體系，加強醫(yī)院成本的管控

不斷加強成本的精細化測算，在完善科室成本核算的基礎(chǔ)上，加強項目和病種成本的測算工作。

1.構(gòu)建科學(xué)的科室成本核算體系

加強科室成本核算，可以全面了解科室成本耗費狀況，有利于建立科學(xué)的科室運營評價體系，可以進一步查找科室成本管理漏洞，以改進管理，提高收益水平，進一步增強科室發(fā)展活力。

2.構(gòu)建科學(xué)的項目成本核算體系

采用作業(yè)成本法對項目進行核算，包括人力成本、不收費衛(wèi)生材料成本、不收費藥品成本、固定資產(chǎn)折舊攤銷、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險基金和其他費用等。通過詳細核算每一個醫(yī)療服務(wù)項目的成本，為建立以收入和成本結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的動態(tài)價格調(diào)整機制創(chuàng)造條件，項目成本是物價部門確定醫(yī)療服務(wù)價格的重要依據(jù)，也是計算醫(yī)療服務(wù)病種成本的基礎(chǔ)。

3.構(gòu)建科學(xué)的病種成本核算體系

采用疊加法對病種成本進行核算，即在項目成本的基礎(chǔ)上，加上收費的藥品和材料，完整反映病種的成本和收益，采用本量利法計算病種的盈虧臨界點，指導(dǎo)科室實現(xiàn)科學(xué)管理。

能夠精細化核算病種成本構(gòu)成及病種收益能力，根據(jù)收益能力有針對性地開展病種服務(wù)，也可以應(yīng)對醫(yī)保支付制度改革，為按病種付費提供依據(jù)。同時病種成本信息可以提高與醫(yī)保部門談判的話語權(quán)，為建立與醫(yī)保談判機制以及風(fēng)險分擔(dān)機制做好準(zhǔn)備。病種成本數(shù)據(jù)也能為績效考核提供依據(jù)，有利于臨床路徑的實施，為物價、財政政策提供依據(jù)。

（三）加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，創(chuàng)建“學(xué)習(xí)型”財務(wù)管理團隊，不斷提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，轉(zhuǎn)變財務(wù)人員的思維意識

1.醫(yī)院不斷加強財務(wù)人員的管理與培訓(xùn)，財務(wù)隊伍建設(shè)取得新成效

醫(yī)院定期派出財務(wù)人員到國家會計學(xué)院進行高級會計管理知識培訓(xùn)，要求副高以上人員每年發(fā)表學(xué)術(shù)論文1篇。始終堅持“知行合一、學(xué)以致用”的原則，將理論成果應(yīng)用于實踐之中，持續(xù)解決管理的實際問題，不斷提升工作質(zhì)量和工作效率，綜合的人才培養(yǎng)提高了財務(wù)管理的整體水平，效果良好。

2.會計人員要勇于創(chuàng)新、積極開拓，做業(yè)財融合的復(fù)合型人才

醫(yī)院財務(wù)工作按照職能分為三大類：結(jié)算和收付、記錄和反映、價值管理，當(dāng)前形勢下財務(wù)人員僅僅做好結(jié)算和收付、記錄和反映是遠遠不夠的，一定要參與到價值管理中去。財務(wù)管理不是關(guān)注哪項工作，而是關(guān)注所有業(yè)務(wù)活動的價值維度。醫(yī)院財務(wù)人員對預(yù)算管理、成本管理、績效管理、資產(chǎn)管理等工作力爭做到事前、事中、事后的全過程管理和控制，指導(dǎo)和參與到各項業(yè)務(wù)中去，做業(yè)財融合的復(fù)合型管理人才，為醫(yī)院經(jīng)濟決策提出有效建議。

（四）建立完善的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，加強內(nèi)部監(jiān)督，強化風(fēng)險防范意識

醫(yī)院內(nèi)部控制是財務(wù)管理的重要組成部分。有效的內(nèi)部控制制度能夠防止意外事件或不良后果的產(chǎn)生，保證業(yè)務(wù)活動有條不紊地進行，保證醫(yī)院經(jīng)濟健康發(fā)展。

首先，醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范完善的內(nèi)部控制制度，使內(nèi)控制度滲透到醫(yī)院財務(wù)管理的工作細節(jié)中去，有效發(fā)揮內(nèi)部控制的規(guī)范作用。其次，建立監(jiān)督檢查制度，發(fā)揮醫(yī)院紀(jì)檢部門、審計部門的監(jiān)督作用，定期檢查或不定期抽查財務(wù)制度的執(zhí)行情況，對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制執(zhí)行薄弱環(huán)節(jié)及時提出改進意見，對發(fā)現(xiàn)的問題，提交醫(yī)院相關(guān)部門進行相應(yīng)的處理，從而保證內(nèi)部控制落到實處。

審計部門應(yīng)定期開展基本建設(shè)項目、修繕工程結(jié)算審計，開展經(jīng)濟效益及專項資金審計，認真履行經(jīng)濟合同審查及招投標(biāo)監(jiān)督工作職責(zé)，加強醫(yī)院內(nèi)部控制管理，對醫(yī)院重要崗位進行不定期的監(jiān)督檢查，實施重點基本建設(shè)項目跟蹤審計，積極探索，開展科研項目專項審計，等等。通過財務(wù)審計的監(jiān)督作用，加強醫(yī)院風(fēng)險的管控，避免出現(xiàn)不必要的漏洞。

醫(yī)院管理層應(yīng)強化風(fēng)險防控意識，對風(fēng)險控制的關(guān)鍵點把握準(zhǔn)確，對可能發(fā)生的風(fēng)險地方進行事前防范、事中控制、事后監(jiān)督，有效防范醫(yī)院的風(fēng)險。

（五）加強醫(yī)院資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益

醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)院資產(chǎn)全面管理，規(guī)范資產(chǎn)管理的基礎(chǔ)行為，定期、不定期地開展資產(chǎn)清查工作，清查醫(yī)院往來明細賬目、存貨明細賬目。通過清查醫(yī)院資產(chǎn)的家底，規(guī)范了往來款管理流程，降低往來款項死賬、呆賬的發(fā)生。

加強高值衛(wèi)生材料實行掃碼管理，實現(xiàn)高值耗材從入庫到使用的全程跟蹤管理，實現(xiàn)對高值耗材的全程管控。

構(gòu)建基于預(yù)算的設(shè)備采購體系，不斷加強設(shè)備管理，對醫(yī)療大型設(shè)備的使用狀況和效率進行動態(tài)分析，每月編制使用效益分析表，對設(shè)備使用進行追蹤，提高設(shè)備的使用效益。

（六）不斷完善“按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績?nèi)〕辍钡目冃Х峙湫麦w系

目前，筆者所在醫(yī)院已經(jīng)建立了基于崗位工作量和精準(zhǔn)質(zhì)量控制的月度績效考核，以科室關(guān)鍵任務(wù)目標(biāo)為主的科室年度績效考核，以崗位科研教學(xué)目標(biāo)任務(wù)為基礎(chǔ)的科教專項績效考核，以科室管理任務(wù)完成率考核為主的管理專項績效考核等涵蓋醫(yī)院全方位、多層次的績效管理新體系。其中，月度績效考核中創(chuàng)新性的將DRGS、RBRVS等國際公認的評價標(biāo)準(zhǔn)引入醫(yī)院內(nèi)部績效考核和評價分配，有力地調(diào)動了員工工作的積極性，提升了醫(yī)護人員的教學(xué)、科研水平，強化了醫(yī)院的團隊管理水平。

不斷完善績效分配制度，通過科學(xué)的績效考核自主進行收入分配。突出醫(yī)療人員的崗位工作量，強調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；加強醫(yī)者行為規(guī)范，突出技術(shù)能力；強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，醫(yī)院將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的個人薪酬掛鉤，考核結(jié)果還影響職稱晉升、崗位聘用等。

四、總結(jié)

總之，在醫(yī)改大力推進的背景下，醫(yī)院財務(wù)管理需要銳意創(chuàng)新，持續(xù)改進各項工作，繼續(xù)秉持“總結(jié)、借鑒、創(chuàng)新”的工作理念，努力完善各項財務(wù)管理工作，確保醫(yī)院經(jīng)濟持續(xù)、健康、快速地發(fā)展。

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（作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院）