王正敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

專(zhuān)家簡(jiǎn)介王正敏,耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)家,復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院教授。現(xiàn)任衛(wèi)計(jì)委聽(tīng)覺(jué)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、上海市聽(tīng)覺(jué)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所所長(zhǎng)和復(fù)旦大學(xué)耳鼻喉科研究所所長(zhǎng)。2005年當(dāng)選為中國(guó)科學(xué)院院士。長(zhǎng)期從事聽(tīng)覺(jué)醫(yī)學(xué)和耳神經(jīng)-顱底顯微外科的研究,在保護(hù)和重建聽(tīng)覺(jué)·平衡·面運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的耳外科、顱底神經(jīng)血管高危區(qū)腫瘤顯微外科、人工耳蝸臨床和仿生醫(yī)學(xué)、內(nèi)耳細(xì)胞修復(fù)與再生和中耳炎免疫機(jī)制等多方面作出重要貢獻(xiàn),大大地提高了我國(guó)聾殘人復(fù)聰率和耳神經(jīng)-顱底疾病的治愈率。作為第一完成人獲得科技進(jìn)步獎(jiǎng)等國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)3項(xiàng)和省部級(jí)獎(jiǎng)15項(xiàng),教學(xué)方面獲國(guó)家級(jí)精品課程1項(xiàng)和上海市教學(xué)成果獎(jiǎng)2項(xiàng)。

上海醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建90周年寄語(yǔ)九十載風(fēng)雨兼程,看今朝桃李競(jìng)秀

側(cè)顱底外科縱覽

王正敏△

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

臨床上,側(cè)顱底可分為硬膜內(nèi)橋小腦角區(qū)和硬膜外顳和顳下窩二個(gè)區(qū)。硬膜內(nèi)區(qū)耳科入路摘除聽(tīng)神經(jīng)瘤和硬膜外區(qū)顳下窩入路摘除頸靜脈球瘤是現(xiàn)代側(cè)顱底外科形成的主要源起。上述二條手術(shù)入路是由耳科醫(yī)師開(kāi)拓的,從而擴(kuò)展了耳外科的領(lǐng)域,并分別介入了神經(jīng)外科、頭頸外科與再造外科等多門(mén)相關(guān)學(xué)科,成為多交叉學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展的學(xué)術(shù)平臺(tái)。側(cè)顱底外科靠顯微技術(shù)和手術(shù)入路創(chuàng)新得以在耳科建立。側(cè)顱底外科有效治療了顱底所謂高危不可達(dá)區(qū)的疾病。由于手術(shù)的復(fù)雜性和存在一定的風(fēng)險(xiǎn),目前仍要求在每次治療決策中,要在顱底結(jié)構(gòu)和功能犧牲與生命安全二者之間尋找最佳的平衡。顱底疾病精準(zhǔn)醫(yī)療或微創(chuàng)技術(shù)是未來(lái)研究的重要方面。

側(cè)顱底; 耳神經(jīng)學(xué); 耳外科

20世紀(jì)6、70年代,主要是顯微外科技術(shù)引入耳外科領(lǐng)域,導(dǎo)致側(cè)顱底外科(lateral skull base surgery)新領(lǐng)域的誕生和持續(xù)發(fā)展。側(cè)顱底臨床上是指與耳科相關(guān)的部分顱底。其主要域區(qū)是以顳骨為中心向周邊蝶骨、枕骨和顳下窩等相鄰部位延伸,內(nèi)面顱窩,外藏顳下窩,深以不超越顱底矢向三等分線(xiàn)為界。側(cè)顱底解剖范圍還有其他劃定方法,所劃范圍內(nèi)主要結(jié)構(gòu)基本相仿[1-2]。側(cè)顱底顳骨巖錐深部及其臨近神經(jīng)和血管重要結(jié)構(gòu),曾被視為手術(shù)“不可達(dá)”高危區(qū)?，F(xiàn)代側(cè)顱底外科能深入“開(kāi)發(fā)”此區(qū),成功治療顱底疑難雜癥,挽救患者生命,康復(fù)神經(jīng)功能。不僅如此,側(cè)顱底外科在耳科的萌芽與發(fā)展給耳科帶來(lái)與神經(jīng)科學(xué)、頭頸外科和再生醫(yī)學(xué)交叉的革新,衍生出位聽(tīng)覺(jué)感官塑造神經(jīng)中樞研究的契機(jī)。

在已出版的國(guó)外相關(guān)著作中,書(shū)名“顱底外科”(Skull Base Surgery)與“耳神經(jīng)外科”(Otoneurologial Surgery)通常會(huì)同義或近義使用,也有視作相互之間的各一部分。更有人建議把顱底外科改名為“經(jīng)底顱骨切開(kāi)術(shù)”(transbasal craniotomy)[3]。側(cè)顱底外科歷史并非想象中那樣短。被認(rèn)為是顱底外科第一人的Macewen W(1848—1924年),在百余年前成功治療耳源性腦膿腫[4]。他以乳突切除術(shù)治療乳突炎,并經(jīng)乳突成功引流腦膿腫。臨床上,這種治療方法迄今仍在應(yīng)用[5]。

為現(xiàn)代側(cè)顱底外科建成做出重要貢獻(xiàn)的除了早期Cushing H (1869—1939)和Dandy W (1886—1946)等先驅(qū)者們,使之現(xiàn)代化的主要是二位耳科醫(yī)師:美國(guó)House W(1960s)和瑞士Fisch U(1970s)[6]。House W創(chuàng)造顯微手術(shù)抵達(dá)內(nèi)聽(tīng)道和橋小腦角區(qū)成功摘除聽(tīng)神經(jīng)瘤的顱中窩、迷路和迷路枕下的入路及其相關(guān)診斷技術(shù)[7]。Fisch U發(fā)明顯微外科深至手術(shù)高危區(qū)的顳下窩入路[8-10]。他們創(chuàng)新的共同點(diǎn)是擴(kuò)展原耳科范圍的區(qū)域,超越學(xué)科范圍,與相鄰學(xué)科交叉,注入了新的理念和技術(shù)。同時(shí)代和后繼者們繼續(xù)開(kāi)拓發(fā)展,創(chuàng)造了多種側(cè)顱底手術(shù)入路和顱底缺損再造方法[11],如迷路后入路和乙狀竇后入路直達(dá)內(nèi)聽(tīng)門(mén)和橋小腦角,經(jīng)顴、顳頜關(guān)節(jié)和下頜至顱底等的手術(shù)入路。側(cè)顱底手術(shù)“不可達(dá)”一說(shuō)已成為歷史,它的加入出現(xiàn)了嶄新的耳外科——現(xiàn)代耳外科。

現(xiàn)代耳外科有三座平臺(tái):中耳外科、耳神經(jīng)外科和側(cè)顱底外科[12]。三座平臺(tái)既相對(duì)獨(dú)立又成為依次遞進(jìn)的3個(gè)臺(tái)階,臺(tái)階遞進(jìn)被當(dāng)作醫(yī)院臨床科室水平高度的標(biāo)志。以下假設(shè)以側(cè)顱底外科建成為最后平臺(tái)概述3座平臺(tái)[13]。

第一平臺(tái):中耳外科側(cè)顱底手術(shù)入路首先面臨和常卷入的是中耳。中耳傳音系統(tǒng)的精細(xì)力學(xué)構(gòu)造要求手術(shù)醫(yī)師的指力調(diào)節(jié)精度在微米-毫米的區(qū)間。顳骨內(nèi)面神經(jīng)和顳骨周?chē)材X膜,顱內(nèi)靜脈竇和巖段頸內(nèi)動(dòng)脈只有去凈顳骨內(nèi)所有氣房,給出其表的骨面“輪廓”才能被識(shí)出。顳骨“輪廓化”是把握側(cè)顱底入路的基本功[13]。臨床上,耳科醫(yī)師掌握以上技能實(shí)際是先在中耳炎鼓室成形術(shù)和耳硬化鐙骨外科的大量臨床實(shí)踐中時(shí)練就的。入門(mén)中耳手術(shù)前的必須受訓(xùn)課程是尸頭顳骨模擬手術(shù)和顯微解剖的嚴(yán)格訓(xùn)練。這是因?yàn)橹卸中g(shù)稍微不慎,必導(dǎo)致面癱、眩暈和聽(tīng)力喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥,可謂是“差之毫厘,失之千里”。為此,本院耳鼻喉科除為本院青年醫(yī)師設(shè)置顳骨顯微外科解剖室,也面向全國(guó)開(kāi)放,歷年已舉辦多期相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班,其中有在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的3D耳顯微視頻教學(xué)方式頗受學(xué)員歡迎。

3D視頻表達(dá)的真實(shí)性可高清顯示人耳立體精密結(jié)構(gòu),并能顯示手術(shù)操作的全景動(dòng)態(tài)過(guò)程。在手術(shù)示教中,提供立體認(rèn)知,可提高教學(xué)效果。近年來(lái),高清3D視頻采集和現(xiàn)場(chǎng)演示手術(shù)已開(kāi)始在醫(yī)學(xué)教育和手術(shù)示范中得以發(fā)展應(yīng)用。目前在美歐已應(yīng)用于神經(jīng)外科顯微手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的教學(xué)。我科2012年起已在國(guó)內(nèi)將高清3D視頻偏振式技術(shù)應(yīng)用于本學(xué)科耳科臨床教學(xué)[14]。

第二平臺(tái):耳神經(jīng)外科這里指的耳神經(jīng)外科設(shè)定由面神經(jīng)外科、前庭外科和人工耳蝸植入術(shù)組成[1]。側(cè)顱底腫瘤治療常難以避免累及面神經(jīng)、前庭神經(jīng)和內(nèi)耳,而耳神經(jīng)外科本身已多用在側(cè)顱底區(qū)域。

面神經(jīng)外科 面神經(jīng)保護(hù)和重建是側(cè)顱底外科的主題之一。由于面神經(jīng)在顳骨內(nèi) “長(zhǎng)途”繞行,多與腫瘤糾纏或貫穿其內(nèi),欲在術(shù)中穩(wěn)妥保存實(shí)屬不易。腫瘤若源起面神經(jīng),面神經(jīng)必需連同腫瘤一并切除,神經(jīng)重建任務(wù)并不輕。與軀體其他周?chē)窠?jīng)不同,面神經(jīng)直徑僅1 mm左右,作面神經(jīng)顯微減壓和神經(jīng)端端縫合是“高超”的技藝。此外,無(wú)論是神經(jīng)移植或神經(jīng)替代,均要做“減張”設(shè)計(jì):選擇神經(jīng)最短改道路徑和盡可能加長(zhǎng)或延伸神經(jīng)余段。如同第一平臺(tái)的中耳外科,耳科醫(yī)師掌握面神經(jīng)外科多先是在Bell’s 面神經(jīng)麻痹、顳骨骨折或手術(shù)誤傷并發(fā)面癱的案例臨床實(shí)踐中獲得[15]。

面表情運(yùn)動(dòng)的保持依賴(lài)于保障面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元達(dá)靶支配的神經(jīng)構(gòu)造。面神經(jīng)神經(jīng)干內(nèi)部的神經(jīng)內(nèi)膜是面神經(jīng)軸突的支架,支架完整才能保障再生神經(jīng)軸突重現(xiàn)原有達(dá)靶支配模式。支架因損壞不完整,或同伴膠原纖維增生,再生神經(jīng)軸突必定無(wú)序生長(zhǎng),失去靶向支配。此時(shí)恢復(fù)的面運(yùn)動(dòng)不僅表情失常,且有面肌聯(lián)動(dòng)、肌張力不等及不對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)態(tài)等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還表明,面神經(jīng)牽拉過(guò)度還會(huì)有神經(jīng)逆向變性[16],面神經(jīng)切斷后更會(huì)導(dǎo)致面神經(jīng)核團(tuán)神經(jīng)元死亡[17],后果更嚴(yán)重。所以,作任何一種面神經(jīng)手術(shù)處理,動(dòng)作務(wù)必輕巧細(xì)膩。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還支持去膝狀神經(jīng)節(jié),避免非運(yùn)動(dòng)纖維無(wú)序再生干擾運(yùn)動(dòng)性纖維的靶向再生,從而可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)纖維達(dá)靶生長(zhǎng)[18]。

前庭外科 Meniere病診斷標(biāo)準(zhǔn)歷年來(lái)修改多次,最近一次修于2015年。新標(biāo)準(zhǔn)指出特發(fā)性?xún)?nèi)淋巴積水雖是Meniere病的重要病理特征,但不能解釋Meniere病的癥狀群,應(yīng)有另外未知的致病機(jī)制存在[19]。Meniere病病因有多種學(xué)說(shuō),單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染或自身免疫反應(yīng)之說(shuō)比較被認(rèn)可。目前臨床上多用激素口服或鼓室內(nèi)注射治療Meniere病。前庭神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元體外實(shí)驗(yàn)表明非甾體抗炎藥可減輕或消除HSV引起的神經(jīng)元炎癥及其潛伏感染被激活的炎癥[20]。

盡管Meniere病病因不明,因病理發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳膜迷路積水此病曾被喻為“內(nèi)耳青光眼”。多種內(nèi)外科治療的目標(biāo)指向膜迷路減壓,如療效未得,最有效的被稱(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”的治療方法是前庭神經(jīng)節(jié)(Scarpa神經(jīng)節(jié))切除術(shù)[21-22]。前庭神經(jīng)節(jié)深居顱底內(nèi)聽(tīng)道,道內(nèi)緊鄰面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng),若手術(shù)誤切其他一條神經(jīng),后果可想而知。加之手術(shù)難度較大,雖為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù),能勝任選用醫(yī)師甚少。

前庭中樞代償機(jī)制允許犧牲單側(cè)前庭及其Scarpa神經(jīng)節(jié)。盡管其犧牲后在急性期有不等程度的眩暈、失衡及伴隨的惡心、嘔吐等癥狀,但為期不長(zhǎng),大部分患者在數(shù)周內(nèi)前述癥狀會(huì)消失或大部分消失。有部分患者前庭中樞會(huì)進(jìn)入持續(xù)期較長(zhǎng)的慢性代償期。此時(shí)患者在動(dòng)作迅速時(shí)會(huì)軀體站立不穩(wěn)。術(shù)后前庭康復(fù)訓(xùn)練有助慢性代償期縮短。前庭康復(fù)訓(xùn)練需運(yùn)動(dòng)輔助裝置和檢測(cè)設(shè)施以及康復(fù)醫(yī)師臨診指導(dǎo),前庭康復(fù)學(xué)科已是一門(mén)重要的臨床康復(fù)專(zhuān)業(yè)。

人工耳蝸植入術(shù) 與促進(jìn)面神經(jīng)再生重建治療面癱和犧牲前庭神經(jīng)再塑中樞補(bǔ)償機(jī)制消除眩暈的治療方法不同,興奮耳蝸神經(jīng)恢復(fù)聽(tīng)覺(jué)的方法用的是電刺激——人工耳蝸植入。人工耳蝸植入已是康復(fù)重度感音神經(jīng)性聾和可塑重聾幼兒聽(tīng)覺(jué)皮層很成熟的方法和技術(shù)。即使因腦膜炎或內(nèi)耳炎癥造成耳蝸骨化或纖維化也可用激光氣化鼓階內(nèi)阻塞性病變后,仍可植入人工耳蝸電極獲得聽(tīng)覺(jué)[23]。人工耳蝸工程新技術(shù)拓寬了適應(yīng)證和提高了效果:發(fā)明植入電極的極間“電流駕駛”生成超百個(gè)“虛擬電極”,產(chǎn)生對(duì)音樂(lè)樂(lè)感[24],發(fā)明聲電混合刺激模式,用于失去中高頻、尚存低頻殘余聽(tīng)力患者,拓寬了適應(yīng)證[25]。雙耳植入人工耳蝸可定位聲源和降低噪聲干擾。相關(guān)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)重塑活動(dòng)[26]及電流對(duì)神經(jīng)元突起導(dǎo)向生長(zhǎng)[27-28]等。以上進(jìn)展對(duì)人工耳蝸植入手術(shù)提出了更高要求,例如,要求植入電極手術(shù)對(duì)耳蝸內(nèi)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞更加精確甚至“無(wú)創(chuàng)”。

第三平臺(tái):側(cè)顱底外科從耳科專(zhuān)業(yè)切入側(cè)顱底區(qū)的理想范圍可分為兩個(gè)部分:一個(gè)是側(cè)顱底的可深達(dá)巖尖和斜坡旁區(qū)和顳下窩區(qū),這類(lèi)區(qū)域外科符合Fisch U 提出的側(cè)顱底手術(shù)應(yīng)“盡量堅(jiān)持硬膜外的原則”[13];另一個(gè)部分是迷路入路至內(nèi)聽(tīng)道,繼之達(dá)橋小腦角,闖入腦池則是與神經(jīng)外科交叉的區(qū)域。目前,從事側(cè)顱底這二類(lèi)區(qū)域的手術(shù)有由耳科獨(dú)立完成和與神經(jīng)外科合作完成兩種選擇。聽(tīng)神經(jīng)瘤目前是神經(jīng)外科和耳科的主要診療病種。根據(jù)meta分析,聽(tīng)神經(jīng)瘤自臨診發(fā)現(xiàn)開(kāi)始,51%不再生長(zhǎng),43%～54%生長(zhǎng),4%～8%瘤體縮小。腫瘤生長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)率隨年進(jìn)逐漸減少:第1年為62%～64%,第2年為23%～28.9%,第3年為5%～10%,第4年為0%～2%。瘤體長(zhǎng)大速度平均為1～2 mm/年[29],生長(zhǎng)快的為2～4 mm/年。所以,作聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)決定前,應(yīng)隨訪(fǎng)等待(watch and wait)再定。對(duì)其他側(cè)顱底良性腫瘤(腦膜瘤、頸靜脈球瘤和面神經(jīng)瘤等)的外科時(shí)機(jī)選擇原則也相同[30]。

聽(tīng)神經(jīng)瘤立體放射治療的選用目前仍存在爭(zhēng)議。在腫瘤邊緣計(jì)量降級(jí)到12～13 Gy,腫瘤穩(wěn)定控制率仍可達(dá)90%,腫瘤雖持續(xù)存在,但可有縮小傾向。有效聽(tīng)力保存8～10年達(dá)23%～34%。立體放射治療用于頸靜脈球瘤已多年,其中對(duì)臨床癥狀日趨加重的腫瘤,因其致殘率低和與手術(shù)控制率可相比,可結(jié)合患者條件和意愿考慮首選[30]。至于面神經(jīng)瘤術(shù)前面運(yùn)動(dòng)正常的術(shù)式應(yīng)僅限于神經(jīng)管開(kāi)放實(shí)施減壓,只有對(duì)已發(fā)生面癱的采用腫瘤全切和神經(jīng)重建術(shù)[30]。

隨著面神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)[31-32]、超聲吸取手術(shù)器械和更清晰手術(shù)顯微鏡等技術(shù)引進(jìn),側(cè)顱底手術(shù)死亡率大大降低,人們更關(guān)注手術(shù)面神經(jīng)功能保存問(wèn)題。大聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)后面神經(jīng)功能多很差,有些醫(yī)師為避免損及面神經(jīng)主張采取次全切或近乎全切的術(shù)式。經(jīng)這種術(shù)式少量殘存的瘤體血供多很差,再長(zhǎng)大可能性會(huì)明顯下降。為了保護(hù)后組腦神經(jīng)功能,對(duì)頸靜脈球瘤手術(shù)也可選擇同樣的次全切或近乎全切的術(shù)式。

側(cè)顱底惡性腫瘤有鱗癌、腺樣囊腺癌、黑色素瘤和橫紋肌肉瘤等。有的腫瘤來(lái)自鼻咽循咽鼓管或翼腭窩侵及顳部和顳下窩,例如鼻咽癌。側(cè)顱部惡性腫瘤侵及的范圍就診時(shí)可能已經(jīng)相當(dāng)廣泛,甚至已侵及腦膜、頸內(nèi)動(dòng)脈,或有腮腺和頸部淋巴轉(zhuǎn)移。手術(shù)取瘤后造成的組織缺失相當(dāng)廣泛,要同時(shí)做頸淋巴清掃術(shù)、血管支架植入和側(cè)顱底缺失部位的修復(fù)。這時(shí)常需頭頸外科、血管外科和再造外科合作。耳外科獨(dú)立完成或與頭頸再造外科等醫(yī)師合作完成也可視能力所及有幾種合作選擇[14]。

側(cè)顱底腫瘤位置和范圍變異諸多,為避免單一入路不足以安全暴露,可采取聯(lián)合入路,如腭-顳下窩聯(lián)合入路[33],顳-顳下窩聯(lián)合入路[34]和迷路-枕下聯(lián)合入路[7,35]。腭-顳下窩聯(lián)合入路用于鼻咽癌放射治療后復(fù)發(fā),癌腫經(jīng)咽鼓管或翼腭窩侵入顳下窩,甚至巖骨和蝶骨大翼。復(fù)發(fā)癌腫對(duì)再次放射治療常不再敏感,放射累計(jì)劑量過(guò)大可遭致更危險(xiǎn)的顱底骨大片壞死,顱底頸內(nèi)動(dòng)脈破裂或腦膜缺失腦脊液漏和顱內(nèi)感染。經(jīng)腭至鼻咽手術(shù)入路原是用于鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù),觀(guān)察及處理鼻咽區(qū)病變比較方便,與顳下窩入路可互補(bǔ)不足。

與側(cè)顱底外科密切相關(guān)的側(cè)顱底疾病影像學(xué)診斷和術(shù)前評(píng)估十分重要。 MRI和CT提供了側(cè)顱底病變?cè)\斷的重要信息,被認(rèn)為是現(xiàn)代側(cè)顱底外科得以生成和發(fā)展的不可缺少的因素。同樣重要的是,耳外科醫(yī)師不應(yīng)滿(mǎn)足影像科給出的書(shū)面報(bào)告,更應(yīng)親自閱片,從病變及解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系中設(shè)計(jì)合理手術(shù)入路、預(yù)警可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及介入是否需要等術(shù)前必要的準(zhǔn)備。

Fisch U提出的側(cè)顱底手術(shù)的另一重要的原則是在腫瘤清除與耳功能保存之間尋求最佳平衡點(diǎn)。這一原則又稱(chēng)為John Conley手術(shù)平衡[13]。對(duì)此,Fisch U給出的理由是:側(cè)顱底病變占位居深匿,手術(shù)入路難以避免地會(huì)犧牲耳某部分結(jié)構(gòu)及其尚存的功能。若因病變已導(dǎo)致耳功能喪失和不在實(shí)用水平線(xiàn),且無(wú)望恢復(fù)時(shí),因手術(shù)入路需要可犧牲耳部分構(gòu)造,例如已有重度感音神經(jīng)性聾的聽(tīng)神經(jīng)瘤可選取迷路入路;為防止術(shù)后并發(fā)腦脊液漏和顱內(nèi)感染應(yīng)考慮封閉切除外耳道、中耳和迷路后的術(shù)腔,把保障患者生命安全放在為先的位置。與手術(shù)損失一耳聽(tīng)力相比,術(shù)側(cè)面神經(jīng)損害所造成的周?chē)悦姘c,對(duì)患者的生活和心理影響更大。盡一切可能保存面神經(jīng)和重建面神經(jīng)是側(cè)顱底外科務(wù)必遵循的原則。術(shù)中能否成功處理功能仍存的面神經(jīng)取決于術(shù)者對(duì)面神經(jīng)顳內(nèi)外走向解剖的熟知和判別及顯微操作的能力。除此之外,術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)控不失為一重要輔助方法。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)控已是相當(dāng)成熟和較普遍被接受的技術(shù),唯一要求是在術(shù)中檢測(cè)時(shí)刻麻醉需暫時(shí)中止神經(jīng)肌阻滯劑的使用,這要求手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切配合。當(dāng)健耳聽(tīng)力仍存在,犧牲一耳聽(tīng)力對(duì)患者生活無(wú)大礙。對(duì)因側(cè)顱底手術(shù)失去雙耳聽(tīng)神經(jīng)患者可使用腦干植入。腦干植入目前還不能提供理想的聽(tīng)力恢復(fù)[36],目前在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。

側(cè)顱底腫瘤若伴雙耳重度感音神經(jīng)性聾,宜盡量保持患耳耳蝸“骨殼”的完整,即或耳蝸基旋外壁“鼓岬”有破損,植入人工耳蝸也可重獲實(shí)用聽(tīng)覺(jué)。務(wù)必注意,對(duì)雙耳重度感音神經(jīng)性聾患者,人工耳蝸植入所提供的聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)的持久有效性,是保障其一生幸福感的重要舉措。

側(cè)顱底外科是治療側(cè)顱底疾病的主要方法 ,但并非是唯一的方法。側(cè)顱底外科用切除顱底部分骨結(jié)構(gòu)換取腦的避免被牽拉致傷是其優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)有其復(fù)雜性和高難性以及需付出一定的創(chuàng)傷為代價(jià)。這使人們追求非外科或微創(chuàng)替代的治療方法。側(cè)顱底腫瘤尚缺理想的化學(xué)治療,對(duì)放射敏感的腫瘤尚限于低分化癌或某些肉瘤。伽瑪?shù)抖酁槔夏旰途芙^外科治療的患者接受,有姑息性或不等程度的理想療效。近年新興的重離子回旋加速器對(duì)顱底腫瘤的療效仍在評(píng)估中。作為微創(chuàng)外科工具的內(nèi)鏡外科用于顱底有一定的價(jià)值,如配套器械加以改進(jìn),即使不能完全獨(dú)善,輔助顯微外科深檢或清掃死角區(qū)病變是有應(yīng)用價(jià)值的[37-38]。

顱底特殊腫瘤的分子生物學(xué)研究為將來(lái)精準(zhǔn)治療帶來(lái)了希望,但尚處于任重道遠(yuǎn)的途中。

總之,今日側(cè)顱底外科已是多個(gè)相關(guān)學(xué)科合作的新型交叉學(xué)科。隨著各相關(guān)學(xué)科科技不斷發(fā)展,國(guó)內(nèi)外有規(guī)模的耳科中心為更安全、更有效地診療側(cè)顱底疾病,均建立了耳科、耳神經(jīng)外科、神經(jīng)外科和影像放療等多學(xué)科協(xié)作渠道或聯(lián)網(wǎng)會(huì)診[39],這將會(huì)繼續(xù)推進(jìn)側(cè)顱底外科的發(fā)展。

[1] 劉良法.側(cè)顱底的解剖學(xué)和有關(guān)手術(shù)徑路[M] //韓東一.神經(jīng)耳科及側(cè)顱底外科學(xué).北京:科學(xué)出版社,2008:963-974.

[2] 王正敏.側(cè)顱底手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1986,21(4):258-261.

[3] JACKLER RK.Preface[M]//JACKLER RK.Atlas of skull base surgery and neurotology.NewYork:ThiemeMedicalPublishers,Inc.,2009.

[4] LUSTIG LR.The history of neurotology and skull base surgery[M]// JACKLER RK,BRACKMANN DE.Neurotology.2nd edition.USA:ElsevierMosbyInc.,2005:22-23.

[5] 王鵬萬(wàn),王正敏,丘明生.耳源性腦膿腫(50例臨床分析)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1979,14(2):65-68.

[6] GLASSCOCK III ME.Forword[M]//JACKSON CG.Surgery of skull base tumors.NewYork:ChurchillLivingstoneInc.,1991:IX-X.

[7] HOUSE WF.Monograph II.Acoustic neuroma[J].ArchOtolaryngol,1968,88:576-715.

[8] FISCH U.Infratemporal fossa approach for glomus tumors of the temporal bone[J].AnnOtorhinolaryngol,1982,91:474-479.

[9] FISCH U.Infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors[J].Laryngoscope,1983,93:36-44.

[10] FISCH U,PILLSBURYHC.Infratemporal fossa approach to lesions in the temporal bone and base of skull[J].ArchOtolaryngol,1979,105:99-107.

[11] JACKSON CG.Surgery of skull base tumors[M].NewYork:ChurchillLivingstoneInc.,1991:85-272.

[12] ADUNKA OF,BUCHMAN CA.Preface[M]//ADUNKA OF,BUCHMAN CA.Otology,neurotology,and lateral skull base surgery.NewYork:ThiemeMedicalPublishers,Inc.,2011:xvii.

[13] FISCH U.Preface to the Chinese edition[M]//FISCH U,MATTOX D.Microsurgery of the skull base.王正敏主譯.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2012:6-7.

[14] 王正敏.耳鼻喉科與其交叉學(xué)科[J] .中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2017,17(1):1-2.

[15] 王正敏.內(nèi)聽(tīng)道手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1986,21(1):5-8.

[16] DAI CF,KANOH N,LI KY,etal.Study on facial motoneuronal death after proximal or distal facial nerve transection[J].AmJOtol,2000,21(1):115-118.

[17] WANG Z,DAI CF,CHI F.Retrograde degeneration of the facial nerve after acute traction on parotid gland:an experimental investigation[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2002,127(1):55-59.

[18] WANG Z,DAI C,ZHANG Y.Experimental study on facial nerve regeneration with or without geniculate ganglionectomy[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2001,127(4):422-425.

[19] LOPEZ-ESCAMEZAJA,CAREYB J,CHUNG WH,etal.Diagnostic criteria for Menière’s disease[J].JVestibulRes,2015(25):1-7.

[20] LIU Y,LI S,WANG Z.The role of cyclooxygenase in multiplication and reactivation of HSV-1 in vestibular ganglion neurons[J].ScientificWorldJ,2014:912640.doi:10.1155/2014/912640.

[21] SILVERSTEIN II.Neurological surgery of the ear[M].1sted Vol II.Birmingham:AesculapiusPublishingCo.,1979:119-148.

[22] 王正敏.Meniere病Scarpa神經(jīng)節(jié)定量研究[J].中華耳鼻喉科雜志,1991,26(1):13-14.

[23] WANG Z,JIANG Y.Cochlear microendoscopy and CO2laser vaporization during cochlear implantation[J].AdvOtorhinolaryng,2000,57:106-108.

[24] WISON BS,DORMAN MF.The design of cochlear implants[M]// NIPARKO JK.Cochlear implants principles amp; practices.Philadelphia:LippincottWilliamsamp;Wilkins,2009:95-135.

[25] TURNER CW,GANTZ BJ.Combining acoustic and electric hearing[M]//ZENG FG,POPPER AN,FAY RR.Auditory prostheses new horizons.NewYork:Springer,2011:59-84.

[26] WANG Z,RUAN Q,WANG D.Different effects of intracochlear sensory and neuronal injury stimulation on expression of synaptic N-methyl-D-aspartate receptors in the auditory cortex of ratsinvivo[J].ActaOtolaryngol,2005,125(11):1145-1151 .

[27] LI S,LI H,WANG Z.Orientation of spiral ganglion neurite extension in electrical fields of charge-balanced biphasic pulses and direct currentinvitro[J].HearRes,2010,267(1-2):111-118.

[28] SHEN N,LIANG Q,LIU Y,etal.Charge-balanced biphasic electrical stimulation inhibits neurite extension of spiral ganglion neurons[J].NeurosciLett,2016,624:92-99.

[29] SMOUHA EE,YOO M,MOHR K,etal.Conservative management of acoustic neuroma:a meta-analysis and proposed treatment algorithm[J].Largngoscope,2005,115(3):450-454.

[30] MCRACKAN TR,BRACKMANN DE.Historical perspective in evolution in management of lateral skull base tumors[J].OtolaryngolClinNAm,2015,48(3):397-405.

[31] GANTZ BJ,GMüR A,FISCH U.Intraoperative evoked electromyography in Bell’s palsy[J].AmJOtolaryngol,1982,3:273-278.

[32] 王正敏.內(nèi)聽(tīng)道和腦橋小腦角手術(shù)中聽(tīng)覺(jué)監(jiān)控[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1992,27(3):141-143.

[33] WANG Z.Surgical management of recurrence of nasopharyngeal carcinoma[C]//FISCH U.Neurological surgery of the ear the skull base,proceeding of the sixth international symposium.Zurich:Thieme,1988,1-5.

[34] 王正敏.顳骨和顳下窩聯(lián)合入路側(cè)顱底腫瘤切除術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(2):95-97.

[35] 王正敏,陳公白.迷路枕下聯(lián)合入路摘除聽(tīng)神經(jīng)瘤[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1978,13(1):34-38.

[36] BRACKMANN DE,HITSELBERGER WE,NELSON RA,etal. Auditory brainstem implant:I.Issues in surgical implantation[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,1993,108(6):624-633.

[37] 王勝資,王正敏,田熙.25例尸頭內(nèi)耳門(mén)窺鏡像[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1991,26(4):197-199.

[38] SHAHINIAN HK,KABIL MS,JARRAHY R,etal.Endoscopic skull base surgery—a comprehensive guide with illustrative cases[M].LosAngeles:HumanaPress,2008.

[39] WANNA GB,CARLSON ML.Preface[M]//WANNA GB,CARLSON ML.Tumors of the ear and lateral skull base:part I.Otolaryngolgic clinics of north America.Amsterdam:Elsevier,2015:xiii-xiv.

Thesurveyoflateralskullbasesurgery

WANG Zheng-min△

(DepartmentofOtolaryngology,Eyeamp;ENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China)

In clinics,lateral skull base comprises intradural cerebellopontine angle area,and the region of extradural temporal and infratemporal fossa.The modern lateral skull base surgery started from those two operations that were surgical removal of acoustic schwannoma via otological approach and the extirpation of glomus jugulare tumor through infratemporal fossa.The pioneers of these two classic surgeries were the otologists who developed the new field of otological surgery.Since then,the lateral skull base surgery has become a developed and academical platform of multiple related disciplines,such as neurosurgery,head-neck surgery and reconstructive surgery etc.The lateral skull base surgeries build upon the microsurgical techniques and innovative surgical approaches,which are available successfully to treat riskful disorders in the so-called inaccessible regions.Nevertheless,it is better to find the best equation between the preservation of skull base structures with their function and the vital safety during each decision of surgical strategy.Probably,minimal invasive surgery or precision treatments of the disorders in skull base would become a new horizon in the future.

lateral skull base; neurotology; otological surgery

R651.11

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.06.006

衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目(衛(wèi)規(guī)財(cái)函[2010]439號(hào)),部市共建醫(yī)院新興前沿項(xiàng)目(shdc12010119)

△Corresponding author E-mail:fjswzm2015@126.com

*ThisworkwassupportedbytheClinicalSubjectsinKeyProjectoftheMinistryofHealthofChina(2010439),andtheNewFrontierProjectofHospitalsBuiltbytheMinistryandCityShanghai(shdc12010119).

2017-09-25;編輯:張秀峰)