吳勁松 周良輔

(1復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)外科研究所 上海 200040; 2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤中心 上海 200040)

專家簡(jiǎn)介周良輔,中國(guó)工程院院士(2009年當(dāng)選)。1941 年出生,1965 年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院,先后在上海華山醫(yī)院普外科、骨科、手外科和神經(jīng)外科任住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。1984年起任華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任,1985年赴美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科、Mayo Clinic、Lahey Clinic和UCLA 神經(jīng)外科考察學(xué)習(xí),并任客座教授。1988年被聘為正教授,1989年被批準(zhǔn)為博士生導(dǎo)師。

現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)外科研究所所長(zhǎng)、上海市神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海市神經(jīng)外科急救中心主任、WHO 神經(jīng)研究和培訓(xùn)中心副主任、博士生導(dǎo)師。中華神經(jīng)外科學(xué)和上海中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)榮譽(yù)主任委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)委員、中央保健局專家組成員。美國(guó)Neurosurgery,歐洲NeurosurgicalReview,日本NeurogiaDico-Chirugica雜志國(guó)際編委、《中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)》等多種專業(yè)雜志副主編或編委。

因神經(jīng)顯微外科和腦血管重建技術(shù)在腦動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用等項(xiàng)目而獲得1986 年度《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》杰出外科醫(yī)生獎(jiǎng),“難治性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和治療的研究”獲1988 年國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。1988 年入選衛(wèi)生部主辦“走向世界”講座報(bào)告人,并被評(píng)為國(guó)家有特殊貢獻(xiàn)專家。1995 年“前顱底腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究”獲國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。2009 年“新手術(shù)入路和技術(shù)治療顱內(nèi)難治病變”獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。曾獲省部級(jí)一等獎(jiǎng)和二等獎(jiǎng)6項(xiàng)、國(guó)家有貢獻(xiàn)中青年專家(1988年)、衛(wèi)生部全國(guó)先進(jìn)工作者(1994年)、全國(guó)五一勞動(dòng)勛章(1996年)、上海市醫(yī)學(xué)榮譽(yù)獎(jiǎng)(1997年)、光華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)(1998年)、中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)(2008年)、全國(guó)先進(jìn)工作者(2010年)等榮譽(yù)。2012年被世界神經(jīng)外科聯(lián)盟官方雜志W(wǎng)orldNeurosurgery評(píng)選為年度封面人物,2014年獲選世界神經(jīng)外科聯(lián)盟亞太代表,成為全球每4年獲選的5人之一,并被授予榮譽(yù)勛章和獎(jiǎng)狀。

主要從事微侵襲神經(jīng)外科如顯微外科、顱底外科、神經(jīng)導(dǎo)航外科、內(nèi)鏡外科和立體定向放射外科等的研究和應(yīng)用,近來(lái)也從事細(xì)胞分子神經(jīng)外科的研究工作。擅長(zhǎng)腦動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)和脊髓腫瘤等神經(jīng)外科多種疾病的診療。已培養(yǎng)博士后和博士生32 人、碩士生37 人,正在培養(yǎng)博士后2人、博士生2 人。1998年起在國(guó)內(nèi)舉辦顱底外科、內(nèi)鏡及腦血管學(xué)習(xí)班等,至今已培訓(xùn)了來(lái)自全國(guó)各地的顱底外科高級(jí)人才近1 000 人,促進(jìn)了我國(guó)神經(jīng)外科的發(fā)展。積極推動(dòng)國(guó)內(nèi)與國(guó)外神經(jīng)外科間的學(xué)術(shù)交流,多次在國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議上作學(xué)術(shù)報(bào)告,是美國(guó)和日本多所醫(yī)院的客座教授和訪問(wèn)教授。多次獲得世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)主席、著名神經(jīng)外科專家Takanori Fukushima 教授的贊譽(yù)和高度評(píng)價(jià)。

自1984 年任華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任至今,科室醫(yī)生由21 人增至現(xiàn)在的106 人,年均手術(shù)量由600 臺(tái)增至14 000 臺(tái)。70%的患者來(lái)自全國(guó)各地,5%來(lái)自亞太地區(qū)。每年接收6～8位來(lái)自國(guó)外的青年醫(yī)生參觀學(xué)習(xí)。華山醫(yī)院神經(jīng)外科被評(píng)為上海改革開(kāi)放醫(yī)學(xué)十大成果之一。2007年世界神經(jīng)外科聯(lián)盟主席Brotchi教授在美國(guó)神經(jīng)外科官方雜志Neurosurgery上評(píng)論:“在不到60年內(nèi),華山神經(jīng)外科在各方面所取得的成就令人矚目,已成為世界上最好的神經(jīng)外科中心之一。”

上海醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建90周年寄語(yǔ)興國(guó)育才

腦膠質(zhì)瘤的外科手術(shù)近代觀點(diǎn)

吳勁松1,2周良輔1,2△

(1復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)外科研究所 上海 200040;2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤中心 上海 200040)

當(dāng)今,腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的首要目標(biāo)是:爭(zhēng)取最大程度和安全切除,減少腫瘤細(xì)胞負(fù)荷,保障患者生活質(zhì)量,為術(shù)后放療、化療(靶向治療)以及免疫治療等個(gè)體化綜合治療創(chuàng)造最優(yōu)條件。綜合運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航、iMRI術(shù)中實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航、多模態(tài)影像導(dǎo)航、術(shù)中熒光顯像技術(shù)、喚醒麻醉以及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)等新技術(shù),實(shí)現(xiàn)多模態(tài)腦功能精確定位和保護(hù)及腦腫瘤定量切除,不僅可達(dá)到腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的目標(biāo),而且有助我國(guó)腦計(jì)劃研究的實(shí)現(xiàn)。

腦膠質(zhì)瘤; 手術(shù); 神經(jīng)導(dǎo)航; 功能磁共振成像; 腦功能定位

歷史回顧和人體其他部位腫瘤相似,腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)理念也幾經(jīng)起伏,并由爭(zhēng)論到一致。50年前,神經(jīng)外科先驅(qū)Dandy就曾經(jīng)嘗試擴(kuò)大切除范圍,以求根治。但最后發(fā)現(xiàn)即使切除長(zhǎng)瘤一側(cè)的大腦半球,依然不能阻止惡性腦膠質(zhì)瘤最終復(fù)發(fā),并致死?；诮档椭職堬L(fēng)險(xiǎn)考慮,膠質(zhì)瘤手術(shù)曾一度保守。特別是腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma,GBM)。GBM約占腦膠質(zhì)瘤的40%,術(shù)后輔助放化療5年存活率僅為5.5%,而中位生存時(shí)間(overall survival,OS)約14個(gè)月[1-3]。因此,20世紀(jì)80、90年代的主流觀點(diǎn)認(rèn)為“切多切少一個(gè)樣”,活檢明確病理診斷成為手術(shù)主要目標(biāo)。

21世紀(jì)以來(lái),越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí):雖然腦膠質(zhì)瘤患者的OS受多因素影響,但腫瘤切除程度(extent of resection,EOR)是主要原因之一。例如,GBM對(duì)于手術(shù)全切的中位OS是15.5個(gè)月,次全切除及未行手術(shù)的中位OS則分別為11.7 和5.9個(gè)月[4]。爭(zhēng)取達(dá)到腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)全切除,不僅利于其他綜合治療,如放療、化療或免疫治療,還可有效延長(zhǎng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、患者生存期和患者術(shù)后生存質(zhì)量[5-12]。目前一般認(rèn)為要達(dá)到顯著生存獲益的EOR閾值,GBM為78%～98%[10,13],低級(jí)別膠質(zhì)瘤為75%～90%[14-15]。

外科手術(shù)在膠質(zhì)瘤個(gè)體化綜合治療中的作用基于EOR對(duì)于提升膠質(zhì)瘤療效的重要性[16],美國(guó)、歐盟以及中國(guó)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤治療指南均推薦[17-20],對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤或高級(jí)別膠質(zhì)瘤,治療的首要步驟都是采取手術(shù)實(shí)現(xiàn)基于影像學(xué)的最大程度安全切除腫瘤(maximal safe resection)[21]。由于膠質(zhì)瘤組織病理學(xué)浸潤(rùn)范圍要超出MRI所顯示的邊界,因此最近提出真正意義上的腫瘤全切應(yīng)該定義為超越MRI顯示的腫瘤邊界的切除,逼近皮質(zhì)以及皮質(zhì)下的功能邊界[22-24]。通過(guò)切除超過(guò)傳統(tǒng)RANO標(biāo)準(zhǔn)所建議的T1W增強(qiáng)或T2W FLAIR所顯示的“真實(shí)”腫瘤范圍[25-27],延緩高級(jí)別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和低級(jí)別膠質(zhì)瘤惡變時(shí)間。當(dāng)今膠質(zhì)瘤手術(shù)的首要目標(biāo)是:應(yīng)用各種技術(shù),爭(zhēng)取最大程度和安全切除,減少腫瘤細(xì)胞負(fù)荷,保障患者生活質(zhì)量,為術(shù)后放療、化療(靶向治療)以及免疫治療等個(gè)體化綜合治療創(chuàng)造最優(yōu)條件[28]。

手術(shù)輔助新技術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航 1997年我國(guó)第一臺(tái)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)被引進(jìn)華山腦膠質(zhì)瘤中心(以下簡(jiǎn)稱“中心”)。神經(jīng)導(dǎo)航的臨床應(yīng)用使腦膠質(zhì)瘤手術(shù)定位精度由原來(lái)的厘米級(jí)別提高到毫米級(jí)別,更趨于精準(zhǔn)。近10年,國(guó)產(chǎn)神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備自主研發(fā)也已取得突破,例如復(fù)旦大學(xué)數(shù)字醫(yī)學(xué)研究中心研發(fā)的復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療Excelim-04TM手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)于2006年獲國(guó)家批準(zhǔn)上市[29]。目前,國(guó)內(nèi)各級(jí)神經(jīng)外科中心導(dǎo)航設(shè)備裝機(jī)量已超300臺(tái)。僅本中心累計(jì)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)已逾萬(wàn)例(圖1)。

圖1 華山醫(yī)院12 449例多模態(tài)影像導(dǎo)航手術(shù)統(tǒng)計(jì)(1997—2016年)Fig 1 The 12 449 cases of multimodal image-guided surgery in Huashan hospital (1997-2016)

術(shù)中實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航 精度是神經(jīng)導(dǎo)航的核心問(wèn)題。神經(jīng)導(dǎo)航的精度受空間立體定位精度、術(shù)前配準(zhǔn)精度和術(shù)中腦組織變形三方面影響。一般空間立體定位精度在0.35 mm左右,術(shù)前配準(zhǔn)精度小于2 mm,而腦組織變形(腦移位)對(duì)導(dǎo)航精度的影響是前兩個(gè)因素的4～5倍。對(duì)于應(yīng)用術(shù)前影像的神經(jīng)導(dǎo)航下膠質(zhì)瘤開(kāi)顱手術(shù),腦移位可導(dǎo)致腫瘤殘留或術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。因此,解決腦移位誤差是神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)發(fā)展的瓶頸。術(shù)中實(shí)時(shí)影像是監(jiān)測(cè)及糾正腦移位誤差的最有效解決方案。早期臨床采用的術(shù)中影像技術(shù)是(B型)超聲和CT。前者簡(jiǎn)便價(jià)廉,易于普及,但對(duì)顱腦解剖結(jié)構(gòu)分辨力不高。后者雖然彌補(bǔ)了這一缺陷,但對(duì)患者和醫(yī)生有放射性損傷。磁共振不僅分辨力明顯優(yōu)于CT和超聲,而且無(wú)放射性,可多模態(tài)成像(解剖、功能和代謝)。自20世紀(jì)90年代開(kāi)始,MRI軟硬件技術(shù)迅猛發(fā)展,使MRI從診斷室進(jìn)入手術(shù)室,從固定磁體向可移動(dòng)磁體,從永磁體到超導(dǎo)磁體,從低場(chǎng)強(qiáng)向高場(chǎng)強(qiáng),從單一結(jié)構(gòu)成像向多模態(tài)成像發(fā)展。高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中MRI(intraoperative MRI,iMRI)以其近實(shí)時(shí),時(shí)空分辨力高、可腦功能與代謝成像等技術(shù)優(yōu)勢(shì),尤其適用于膠質(zhì)瘤手術(shù),體現(xiàn)了精準(zhǔn)外科的臨床應(yīng)用[30]。因此,iMRI是腦膠質(zhì)瘤手術(shù)輔助新技術(shù)中的一大突破[31]。

2010年,“中心”引進(jìn)并建成了國(guó)內(nèi)首個(gè)集成3.0 T超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI的數(shù)字一體化神經(jīng)外科手術(shù)室。截止2016年底,“中心”已實(shí)施iMRI實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航手術(shù)近2 000例(圖2)?！爸行摹边€在國(guó)際上率先開(kāi)展“3.0T iMRI在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用:前瞻性、隨機(jī)、三盲對(duì)照臨床試驗(yàn)”(NCT01479686)。該研究于2013年10月在全美神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(CNS)年會(huì)上獲得年度神經(jīng)腫瘤獎(jiǎng)(Journal of Neuro-Oncology Award)[32]。研究中期報(bào)告顯示:iMRI組全切率明顯高于對(duì)照組(86%vs.45%,Plt;0.000 1);對(duì)于功能區(qū)高級(jí)別膠質(zhì)瘤,iMRI組的無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)(未達(dá)中位數(shù)vs.13.2個(gè)月,P=0.012)及總體OS(未達(dá)中位數(shù)vs. 21.5個(gè)月,P=0.003)均明顯優(yōu)于對(duì)照組[33]。該研究結(jié)果證實(shí)了3.0T iMRI引導(dǎo)下最大程度安全切除膠質(zhì)瘤的臨床有效性。

在臨床常規(guī)應(yīng)用的基礎(chǔ)上,“中心”還在國(guó)際上率先實(shí)現(xiàn)了3.0T iMRI環(huán)境下的喚醒開(kāi)顱聯(lián)合術(shù)中腦功能定位技術(shù)在功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用[34-35],實(shí)現(xiàn)了iMRI多模態(tài)實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)下的腦內(nèi)病灶穿刺活檢手術(shù)[36],術(shù)中實(shí)時(shí)腦功能和代謝成像等臨床技術(shù)創(chuàng)新[37-38]。

圖21867例iMRI手術(shù)病例統(tǒng)計(jì)(2011—2016年)
Fig2Diseasedistributionof1867iMRI-guidedsurgeries(2011-2016)

多模態(tài)影像導(dǎo)航 多模態(tài)影像導(dǎo)航是借助計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù),把顱腦結(jié)構(gòu)影像、腫瘤代謝影像以及腦功能影像等融合,三維重建個(gè)體化數(shù)字頭模,用于術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中引導(dǎo)。例如,任務(wù)態(tài)BOLD(blood oxygen level dependent)和靜息態(tài)BOLD。前者在患者完成一定指令下進(jìn)行MRI掃描成像,后者則不依賴于患者的主動(dòng)配合,進(jìn)行MRI掃描成像。兩者均可以顯示功能皮質(zhì)及其網(wǎng)絡(luò),臨床應(yīng)用前景廣闊。另外,一種神經(jīng)傳導(dǎo)束顯像技術(shù)——彌散張量成像術(shù)(diffusion tensor imaging,DTI)[39],它是依據(jù)腦白質(zhì)纖維內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的各向異性成像,可以實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)下神經(jīng)功能傳導(dǎo)通路(例如,錐體束、視輻射、聽(tīng)輻射、語(yǔ)言通路等白質(zhì)纖維束)的3D示蹤成像(tractography),顯示它們的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和投射方向[30,40]。

BOLD和DTI可以分別顯示多種功能皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)傳導(dǎo)通路,借助多模態(tài)影像融合技術(shù),可以直觀地引導(dǎo)術(shù)中腦功能定位與保護(hù),但其真實(shí)性和可靠性還需要得到臨床驗(yàn)證?！爸行摹遍_(kāi)展了一系列臨床試驗(yàn)研究,證實(shí)BOLD用于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)定位,其AUC值分別為0.82(任務(wù)態(tài))和0.89(靜息態(tài)),臨床適用。而B(niǎo)OLD用于語(yǔ)言皮質(zhì)定位,其AUC值分別為0.61(任務(wù)態(tài))和0.69(靜息態(tài)),臨床可以參考[41]。

“中心”開(kāi)展了術(shù)中直接皮質(zhì)下電刺激,因此金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)通路及其重建有效性的試驗(yàn)研究,測(cè)量DTI運(yùn)動(dòng)通路的手術(shù)安全距離為8.0～8.6 mm。中心還在國(guó)際上率先完成DTI功能影像導(dǎo)航應(yīng)用于腦運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的臨床試驗(yàn)研究(n=238)。結(jié)果以Ⅰ級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí):(1) 運(yùn)用新技術(shù)可以使功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)全切率由51.7%提高至72.0%(Plt;0.001);(2)術(shù)后近期致殘率由32.8%降低至15.3%(Plt;0.001);(3)研究還證實(shí)功能神經(jīng)導(dǎo)航具有獨(dú)立生存優(yōu)勢(shì)(P=0.048),可以使功能區(qū)高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤(WHO Ⅲ-Ⅳ級(jí))患者的術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)降低43.0%[42-43]。

與結(jié)構(gòu)影像相比,磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy,MRS)能提供更接近組織病理學(xué)屬性的腫瘤代謝信息。以MRS引導(dǎo)手術(shù)將顯著提高腦腫瘤立體定向穿刺活檢的成功率,并有助于精準(zhǔn)切除腫瘤至生物學(xué)邊界?！爸行摹蓖ㄟ^(guò):(1)將3D MRS與腦結(jié)構(gòu)影像融合;(2)根據(jù)Cho/NAA指數(shù)(CNI)繪制腫瘤代謝輪廓圖;(3)對(duì)CNI腫瘤體積進(jìn)行定量分析并指導(dǎo)精準(zhǔn)手術(shù),提出基于3D MRS代謝影像的腦腫瘤精準(zhǔn)手術(shù)新策略,實(shí)現(xiàn)按照代謝邊界切除腫瘤,延長(zhǎng)患者OS[44]。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(intraoperative neurophysiological monitoring,IONM) 通常,術(shù)前麻醉醫(yī)生、電生理醫(yī)生和術(shù)者共同討論,根據(jù)手術(shù)計(jì)劃,針對(duì)術(shù)中易損功能皮質(zhì)或皮質(zhì)下神經(jīng)通路,選擇麻醉方法、監(jiān)測(cè)模式和監(jiān)測(cè)參數(shù)。常用的監(jiān)測(cè)模式包括:體感誘發(fā)電位(感覺(jué)通路監(jiān)測(cè))、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(運(yùn)動(dòng)通路監(jiān)測(cè))、直接皮質(zhì)電刺激(運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言皮質(zhì)定位)和直接皮質(zhì)下電刺激(運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言通路定位)。對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球和功能區(qū)手術(shù),采用喚醒麻醉,有利于術(shù)中腦功能定位。

依據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用IONM分組,并匹配年齡、性別、腫瘤級(jí)別、IDH、MIB-1及術(shù)前KPS評(píng)分,我們把856例原發(fā)腦膠質(zhì)瘤分為兩組。IONM組(439例)與non-IONM組(417例)在前述信息匹配上無(wú)顯著差異。但I(xiàn)ONM組中腫瘤位于主側(cè)半球和功能區(qū)的比例高于non-IONM組。IONM組術(shù)后住院天數(shù)(P=0.044)、術(shù)后遠(yuǎn)期語(yǔ)言障礙(5.3%vs. 9.3%,P=0.034)、運(yùn)動(dòng)障礙(8.4%vs. 13.0%,P=0.045)及總體神經(jīng)功能障礙率(12.4%vs. 18.9%,P=0.014)均顯著低于non-IONM組,顯示IONM可以降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙率。但是,IONM如何改善功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)EOR? IONM是否患者OS的獨(dú)立保護(hù)因素？這些臨床問(wèn)題的解答仍需要基于大樣本隊(duì)列的長(zhǎng)期隨訪證據(jù)。

術(shù)中熒光顯像技術(shù) 近十幾年來(lái)出現(xiàn)并迅速發(fā)展的術(shù)中熒光顯像是一種可以用來(lái)實(shí)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)組織邊緣可視化的新技術(shù),具有應(yīng)用簡(jiǎn)便、靈敏度和特異度較高等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)熒光劑的分類,主要有5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)、熒光素鈉(sodium fluorescein)、納米熒光探針(nanoparticles)、吲哚氰綠(ICG)、內(nèi)源性熒光物質(zhì)(endoginous fluorophonres)、5-氨基熒光人血白蛋白(AFLHSA)等。目前成熟應(yīng)用于臨床的主要有5-ALA和熒光素鈉。

5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid,5-ALA) 5-ALA是一種常存在于多種生物體中的生物物質(zhì),在細(xì)胞內(nèi)被轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ,它是血色素合成的前體。在波長(zhǎng)為410 nm的藍(lán)光激發(fā)下,原卟啉Ⅸ發(fā)射出紅色熒光。在惡性腫瘤細(xì)胞中,產(chǎn)生原卟啉Ⅸ的酶的活性要強(qiáng)于正常細(xì)胞,而催化原卟啉Ⅸ轉(zhuǎn)化成血色素的酶的活性要低于正常細(xì)胞,因此腫瘤細(xì)胞中累積了大量的原卟啉Ⅸ,成為腫瘤細(xì)胞的代謝標(biāo)記物。德國(guó)Stummer團(tuán)隊(duì)完成了惡性腦膠質(zhì)瘤(WHO Ⅲ和Ⅳ級(jí))的5-ALA熒光引導(dǎo)手術(shù)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)[45],證實(shí)5-ALA術(shù)中熒光顯像技術(shù)可以提高惡性膠質(zhì)瘤全切除率(試驗(yàn)組和對(duì)照組,63.6%vs.37.6%,Plt;0.000 1)和6個(gè)月PFS(試驗(yàn)組和對(duì)照組,20.5%vs.11.0%,Plt;0.015 2)。歐洲和韓國(guó)分別于2007年9月和2011年1月批準(zhǔn)5-ALA用于成年患者惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)。不過(guò),值得注意的是Stummer團(tuán)隊(duì)的該項(xiàng)臨床研究沒(méi)有證實(shí)5-ALA技術(shù)使患者的OS獲益(試驗(yàn)組和對(duì)照組,14.3個(gè)月vs.13.6個(gè)月,P=0.9170)。

手術(shù)病例需要在麻醉誘導(dǎo)前3 h口服5-ALA。手術(shù)顯微鏡下,經(jīng)藍(lán)光激發(fā)后腫瘤細(xì)胞會(huì)發(fā)出肉眼可分辨的紅色熒光,而腫瘤周邊正常腦組織則不顯色,因此可清楚顯示腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)邊界。這種熒光效應(yīng)可持續(xù)數(shù)小時(shí)之久,為手術(shù)操作提供了足夠的時(shí)間。5-ALA固有的特性使得術(shù)中不僅可以標(biāo)識(shí)熒光顯微鏡下呈深紅色的實(shí)體膠質(zhì)瘤組織(強(qiáng)熒光),也可以辨識(shí)出周圍組織的膠質(zhì)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)帶(淡粉色弱熒光)。5-ALA國(guó)際上已廣泛應(yīng)用,但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的5-ALA藥物上市。上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司計(jì)劃2017年底發(fā)起“口服鹽酸氨酮戊酸凍干粉”化藥3類仿制藥注冊(cè)申請(qǐng)。5-ALA價(jià)格較昂貴,臨床應(yīng)用還存在患者皮膚光過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn),需要術(shù)后避光一段時(shí)間。

熒光素鈉(fluorescein sodium,FLS) FLS是一種化合物染料,具有熒光特性,呈現(xiàn)出黃綠色的熒光。FLS應(yīng)用安全、性質(zhì)穩(wěn)定,在臨床主要用于眼科診斷和術(shù)中血管造影的熒光造影劑。患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射FLS (1～5 mg/kg)。由于血腦屏障的存在,熒光素鈉不會(huì)進(jìn)入正常腦組織。在高級(jí)別膠質(zhì)瘤組織,由于血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接超微結(jié)構(gòu)被破壞,血腦屏障失去了原有的功能,通透性增強(qiáng),導(dǎo)致FLS透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)部蓄積。在熒光激發(fā)裝置顯微鏡下,激發(fā)波長(zhǎng)為460～500 nm藍(lán)光,吸收波長(zhǎng)為540～690 nm黃光,呈現(xiàn)黃綠色熒光。FLS熒光顯像可持續(xù)數(shù)小時(shí),而周圍正常腦組織無(wú)熒光顯示,很容易被觀察到與術(shù)前MRI增強(qiáng)區(qū)域相吻合的腫瘤邊界(非腫瘤浸潤(rùn)帶)。FLS目前市場(chǎng)上有售,價(jià)格低廉,不良反應(yīng)小。理論上FLS熒光染色區(qū)域?qū)?yīng)于組織內(nèi)血腦屏障破壞區(qū)域,而非腫瘤細(xì)胞本身,因此FLS熒光顯像的特異性較5-ALA差。FLS也不能用低級(jí)別膠質(zhì)瘤。目前還沒(méi)有FLS熒光引導(dǎo)手術(shù)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)報(bào)告,因此其臨床價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。

喚醒麻醉與術(shù)中腦功能定位 術(shù)中腦功能定位成為了腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的最優(yōu)策略。在不同的術(shù)中腦功能定位方法中,在喚醒狀態(tài)下直接皮質(zhì)與皮質(zhì)下腦功能定位要比全麻下腦功能定位有多方面的優(yōu)勢(shì):(1)可以測(cè)試更多的神經(jīng)功能,例如語(yǔ)言、感覺(jué)、視覺(jué)和空間意識(shí),這些腦功能定位需要在喚醒狀態(tài)下進(jìn)行;(2)喚醒狀態(tài)下的刺激電流強(qiáng)度比全麻下低,可以降低術(shù)中癲的危險(xiǎn)性并提高精確度;(3)運(yùn)動(dòng)功能定位時(shí),除了上述效益,喚醒下還可以測(cè)試自主運(yùn)動(dòng)能力(例如,輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)域和頂葉區(qū)域的陰性運(yùn)動(dòng)區(qū)域);(4)喚醒下腦功能定位可以使手術(shù)醫(yī)生持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的高級(jí)認(rèn)知功能,例如:注意力、判斷力、計(jì)算力與精神狀態(tài)。

1965年11月,華山醫(yī)院陳公白、唐鎮(zhèn)生和江澄川3位醫(yī)生共同完成了歷史上首例在針刺麻醉下的開(kāi)顱手術(shù),該手術(shù)更是中國(guó)神經(jīng)外科史上第一例清醒手術(shù)[46]。使用針刺麻醉時(shí),患者在手術(shù)全程保持清醒,靠少量鎮(zhèn)靜藥物輔助。然而,針刺麻醉的誘導(dǎo)期與效應(yīng)期時(shí)間較長(zhǎng),并且鎮(zhèn)痛效果并不穩(wěn)定,警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分OAA/S(1=完全鎮(zhèn)定;5=不鎮(zhèn)定)無(wú)法得到平穩(wěn)控制,患者時(shí)常在術(shù)中感到疼痛與不適,從而導(dǎo)致無(wú)法配合完成術(shù)中任務(wù)。因此,針刺麻醉逐漸淡出了歷史舞臺(tái)。

50多年后的今天,現(xiàn)代喚醒麻醉的方式已與往日的針刺麻醉大相徑庭。首先,從機(jī)制上說(shuō),針刺麻醉達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)定的方式是通過(guò)針刺穴位,增加腦內(nèi)啡肽與強(qiáng)啡肽的分泌;而現(xiàn)代喚醒麻醉則直接吸入或注入鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。相比于針刺麻醉,喚醒麻醉的患者并非在手術(shù)全程保持完全清醒,而是采用“鎮(zhèn)靜-喚醒-鎮(zhèn)靜”的方式。在切開(kāi)頭皮及開(kāi)顱時(shí)OAA/S可以控制在2～3(中度鎮(zhèn)靜),使用喉罩或鼻咽通氣道保持呼吸道暢通。術(shù)中腦功能定位前喚醒患者,此時(shí)患者OAA/S為4,使其能平穩(wěn)并較高效地配合完成術(shù)中任務(wù)指令。在切除腫瘤以及關(guān)顱時(shí),可以再次加深鎮(zhèn)靜程度,以免患者在傷口縫合時(shí)感受到疼痛或不適。

自2011到2016年,本團(tuán)隊(duì)共完成239例喚醒麻醉合并術(shù)中腦功能定位的膠質(zhì)瘤手術(shù)。患者平均年齡為40歲(14～76歲),其中148名男性,91名女性。149例是低級(jí)別膠質(zhì)瘤,90例是高級(jí)別膠質(zhì)瘤。術(shù)后腫瘤平均切除率是91.0%,其中130例(56.3%)患者達(dá)到腫瘤全切,術(shù)中癲發(fā)生率為4.1%。在術(shù)中語(yǔ)言定位的183例患者,126例(68.9%)獲得語(yǔ)言功能陽(yáng)性刺激位點(diǎn),51例(27.9%)出現(xiàn)短期語(yǔ)言功能減退,6例(3.3%)出現(xiàn)長(zhǎng)期語(yǔ)言功能障礙。在術(shù)中運(yùn)動(dòng)定位的114例患者中,94例(82.5%)獲得了運(yùn)動(dòng)功能陽(yáng)性刺激位點(diǎn),29例(25.4%)在短期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能減退,10例(8.8%)出現(xiàn)長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)功能障礙。與國(guó)際同行報(bào)道的數(shù)據(jù)相比,術(shù)中并發(fā)癥(術(shù)中癲)和術(shù)后的神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率均達(dá)到領(lǐng)先水平。

喚醒麻醉合并術(shù)中腦功能定位有助于實(shí)現(xiàn)功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的最大程度安全切除。例如,本組資料的Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)顯著影響患者生存時(shí)間(Log-rank test,P=0.029)。術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能障礙是一個(gè)獨(dú)立死亡風(fēng)險(xiǎn)因素,與術(shù)后遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能穩(wěn)定的患者相比,術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著提升近5倍(HR 4.926,95%CI為1.154～21.029,P=0.031)。該研究揭示運(yùn)動(dòng)功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)能保護(hù)患者運(yùn)動(dòng)功能并得到明顯生存獲益。

術(shù)中多模態(tài)腦功能定位技術(shù)規(guī)范的建立華山腦膠質(zhì)瘤中心綜合運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航、iMRI術(shù)中實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航、多模態(tài)影像導(dǎo)航、喚醒麻醉以及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)等新技術(shù),實(shí)現(xiàn)多模態(tài)腦功能精確定位、實(shí)時(shí)保護(hù)與腦腫瘤定量切除,使得功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的臨床預(yù)后達(dá)到與非功能區(qū)相當(dāng)水平。為了便于新技術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用推廣,借助“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目資助,“中心”建立了術(shù)中多模態(tài)腦功能定位技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)體化手術(shù)規(guī)范(圖3)。

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的亞?？苹芊窀纳苹颊哳A(yù)后？借助上述各項(xiàng)手術(shù)輔助新技術(shù),腦膠質(zhì)瘤手術(shù)日趨亞?？苹?。目前并無(wú)關(guān)于手術(shù)醫(yī)生影響膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的報(bào)道。但有報(bào)道大手術(shù)體量醫(yī)生的患者預(yù)后更優(yōu)[47-48]。英國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于顱內(nèi)腫瘤的研究表明,大手術(shù)體量的神經(jīng)腫瘤外科醫(yī)生能夠顯著降低患者的術(shù)后30天死亡率[47,49]。而美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn),大手術(shù)體量的神經(jīng)腫瘤外科醫(yī)生能夠顯著降低患者的術(shù)后并發(fā)癥,并能改善其預(yù)后[48]。正是基于此類研究,歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)(European Association for Neuro-oncology,EANO)建議腦膠質(zhì)瘤患者應(yīng)該接受大手術(shù)體量的神經(jīng)腫瘤外科醫(yī)生的手術(shù)治療[8]。

手術(shù)切除對(duì)于膠質(zhì)瘤是首要的治療手段。然而,手術(shù)醫(yī)生作為獨(dú)立預(yù)后因素之一,至今對(duì)其仍無(wú)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。因此,我們團(tuán)隊(duì)利用年手術(shù)量、神經(jīng)導(dǎo)航(結(jié)構(gòu)及功能導(dǎo)航)、術(shù)中電生理、監(jiān)測(cè)喚醒麻醉以及術(shù)中磁共振的應(yīng)用等6項(xiàng)指標(biāo),建立對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生的綜合評(píng)分系統(tǒng),6項(xiàng)指標(biāo)各1分,最高6分,最低0分?？偡执笥诘扔?分被定義為神經(jīng)腫瘤外科醫(yī)生(neuro-oncological surgeons,NOS),而小于4分的為普通神經(jīng)外科醫(yī)生(general neurosurgeons,GNS)。

圖3多模態(tài)腦功能定位在腦膠質(zhì)瘤個(gè)體化手術(shù)中的技術(shù)規(guī)范
Fig3Thestandardblueprintofmultimodalbrainmappinginindividualizedgliomasurgery

基于此分組,我們采用華山醫(yī)院神經(jīng)外科膠質(zhì)瘤庫(kù)中的750例在我院手術(shù)且術(shù)后接受放化療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者(NOS 組463例,GNS組287例)的相關(guān)臨床及隨訪信息,研究手術(shù)醫(yī)生對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者預(yù)后的影響。兩組患者在年齡分布、性別組成、腫瘤部位及數(shù)目、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后放化療以及IDH1突變、MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化等均未見(jiàn)明顯差異(Pgt;0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者總體中位OS及PFS分別為17.97個(gè)月和11.83個(gè)月。而NOS組的中位OS(GNS 和NOS,16.53個(gè)月vs. 20.30個(gè)月; HR 1.357,95% CI為1.042～1.687,P=0.023)及PFS(GNS和NOS,9.70個(gè)月vs. 13.07個(gè)月; HR 1.419,95% CI為1.103～1.825,P=0.006)皆明顯優(yōu)于GNS組。綜上所述,我們認(rèn)為手術(shù)醫(yī)生是決定膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后的獨(dú)立影響因素。為提升膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后,該類患者的手術(shù)切除治療應(yīng)該由神經(jīng)腫瘤外科醫(yī)生完成,其中最重要的承載就是前面所述的多模態(tài)手術(shù)輔助新技術(shù)的熟練運(yùn)用。

腦重大疾病診治技術(shù)的研發(fā)——“中國(guó)腦計(jì)劃”的重要一翼隨著世界各大國(guó)家紛紛步入老齡化社會(huì),我國(guó)疾病譜逐漸由傳統(tǒng)感染性疾病轉(zhuǎn)移到各類非傳染慢性病,腦卒中、腦腫瘤、阿爾茨海默病、帕金森病、精神分裂癥等腦疾患在現(xiàn)代社會(huì)人類疾病中所占的比例已越來(lái)越高。在我國(guó)腦計(jì)劃中,腦重大疾病診治技術(shù)的研發(fā)是“兩翼”之一[50],其目的在于戰(zhàn)勝腦疾病,促進(jìn)健康,減輕腦疾病所造成的巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

神經(jīng)外科作為診治腦疾病的最前沿陣地,同時(shí)也賦予了神經(jīng)外科醫(yī)生近距離研究人腦的特權(quán)。通過(guò)腦手術(shù),神經(jīng)外科醫(yī)生可以打開(kāi)大腦并直接與人腦“對(duì)話”,獲得對(duì)腦疾病診治及人腦功能機(jī)制的第一手資料。譬如目前對(duì)腦功能測(cè)繪的無(wú)創(chuàng)手段,如功能磁共振、腦電圖、腦磁圖等,都只能間接反映人腦功能變化。而神經(jīng)外科可以采用喚醒開(kāi)顱,術(shù)中對(duì)皮層及皮層下進(jìn)行直接電刺激,精準(zhǔn)定位人腦功能,對(duì)其他技術(shù)手段的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)還可以直接獲得特定腦區(qū)的電活動(dòng)信號(hào),并加以干預(yù)。又譬如藥物治療無(wú)效的難治性癲,通過(guò)術(shù)中皮層腦電可精確定位癲灶并行手術(shù)切除,治愈癲。另外還有多種神經(jīng)調(diào)控技術(shù),如深部腦刺激(腦起搏器)、經(jīng)顱磁刺激,目前已用于對(duì)帕金森病及抑郁癥的治療,也取得了較好的臨床療效。故此,神經(jīng)外科手術(shù)及相關(guān)診療技術(shù)在我國(guó)腦計(jì)劃中不僅承擔(dān)著評(píng)判腦疾病診治技術(shù)療效的試金石,同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)腦計(jì)劃目標(biāo)中保護(hù)腦、防治腦疾病的橋頭堡。

我國(guó)腦計(jì)劃以腦認(rèn)知原理研究為主體,目標(biāo)是認(rèn)識(shí)腦[51]。其實(shí),神經(jīng)外科相關(guān)的腦疾病本身也是探索腦的構(gòu)造和機(jī)制的窗口。早在1861年,法國(guó)外科醫(yī)生Broca就通過(guò)對(duì)卒中患者大腦解剖,發(fā)現(xiàn)了負(fù)責(zé)人類運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言功能的大腦區(qū)域。現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)研究發(fā)現(xiàn),人腦結(jié)構(gòu)和功能不是簡(jiǎn)單的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。相反結(jié)構(gòu)和功能呈網(wǎng)絡(luò)化,這是構(gòu)成腦代償和功能重塑的物質(zhì)基礎(chǔ)。通過(guò)前述各類先進(jìn)技術(shù)手段,觀察腦疾病對(duì)人腦結(jié)構(gòu)的破壞及高級(jí)認(rèn)知功能的損傷,以及損傷后腦結(jié)構(gòu)功能的重組重塑現(xiàn)象,我們可以據(jù)此闡明相應(yīng)腦功能的神經(jīng)環(huán)路構(gòu)筑及其運(yùn)行原理。

顯而易見(jiàn),神經(jīng)外科在實(shí)現(xiàn)我國(guó)腦計(jì)劃中“認(rèn)識(shí)腦、保護(hù)腦”這兩大目標(biāo)中扮演著不可替代的重要角色。神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)學(xué)科密切合作,發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng),在診治和攻克腦疾病同時(shí),為“中國(guó)腦計(jì)劃”作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

[1] STUPP R,MASON WP,VAN DEN BENT MJ,etal.Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma[J].NEnglJMed,2005,352(10):987-996.

[2] OSTROM QT,GITTLEMAN H,XU J,etal.CBTRUS statistical report:primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2009-2013[J].NeuroOncol,2016,18(Suppl 5):v1-v75.

[3] PERRY JR,LAPERRIERE N,O'CALLAGHAN CJ,etal. Short-course radiation plus temozolomide in elderly patients with glioblastoma[J].NEnglJMed,2017,376(11):1027-1037.

[4] IORGULESCU B.OS04.3 Extent of resection and overall survival in risk adjusted and exact matched analyses of 22,928 glioblastoma (all molecular subtypes) patients[J].NeuroOncol,2017,19(Suppl 3):iii7.

[5] WIRTZ CR,KNAUTH M,STAUBERT A,etal.Clinical evaluation and follow-up results for intraoperative magnetic resonance imaging in neurosurgery[J].Neurosurgery,2000,46(5):1112-1120.

[6] VIVES KP,PIEPMEIER JM.Complications and expected outcome of glioma surgery[J].JNeurooncol,1999,42(3):289-302.

[7] HENTSCHEL SJ,SAWAYA R.Optimizing outcomes with maximal surgical resection of malignant gliomas[J].CancerControl,2003,10(2):109-114.

[8] WHITTLE IR.Surgery for gliomas[J].CurrOpinNeurol,2002,15(6):663-669.

[9] LAWS ER,PARNEY IF,HUANG W,etal.Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma:data from the Glioma Outcomes Project[J].JNeurosurg,2003,99(3):467-473.

[10] LACROIX M,ABI-SAID D,FOURNEY DR,etal.A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme:prognosis,extent of resection,and survival[J].JNeurosurg,2001,95(2):190-198.

[11] BUCCI MK,MAITY A,JANSS AJ,etal.Near complete surgical resection predicts a favorable outcome in pediatric patients with nonbrainstem,malignant gliomas:results from a single center in the magnetic resonance imaging era[J].Cancer,2004,101(4):817-824.

[12] AMMIRATI M,VICK N,LIAO YL,etal. Effect of the extent of surgical resection on survival and quality of life in patients with supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas[J].Neurosurgery,1987,21(2):201-206.

[13] SANAI N,POLLEY MY,MC DERMOTT MW,etal. An extent of resection threshold for newly diagnosed glioblastomas[J].JNeurosurg,2011,115(1):3-8.

[14] SMITH JS,CHANG EF,LAMBORN KR,etal.Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade hemispheric gliomas[J].JClinOncol,2008,26(8):1338-1345.

[15] SANAI N,POLLEY MY,BERGER MS.Insular glioma resection:assessment of patient morbidity,survival,and tumor progression[J].JNeurosurg,2010,112(1):1-9.

[16] CHANG EF,CLARK A,SMITH JS,etal. Functional mapping-guided resection of low-grade gliomas in eloquent areas of the brain:improvement of long-term survival.Clinical article[J].JNeurosurg,2011,114(3):566-573.

[17] BREM SS,BIERMAN PJ,BLACK PM.NCCN clinical practice guidelines in oncology-v.1.2009:central nervous system cancers[R/OL].(2009-04-27) [2017-09-22]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

[18] WELLER M,VAN DEN BENT M,TONN JC,etal.European Association for Neuro-Oncology (EANO) guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas[J].LancetOncol,2017,18(6):e315-e329.

[19] NABORS LB,PORTNOW J,AMMIRATI M,etal.Central nervous system cancers,version 2.2014.Featured updates to the NCCN Guidelines[J].JNatlComprCancNetw,2014,12(11):1517-1523.

[20] STUPP R,BRADA M,VAN DEN BENT MJ,etal.High-grade glioma:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up[J].AnnOncol, 2014,25 (Suppl 3):iii93-iii101.

[21] SANAI N,BERGER MS.Glioma extent of resection and its impact on patient outcome[J].Neurosurgery,2008,62(4):753-764.

[22] DE BENEDICTIS A,MORITZ-GASSER S,DUFFAU H.Awake mapping optimizes the extent of resection for low-grade gliomas in eloquent areas[J].Neurosurgery,2010,66(6):1074-10844.

[23] DUFFAU H,MANDONNET E.The “onco-functional balance” in surgery for diffuse low-grade glioma:integrating the extent of resection with quality of life[J].ActaNeurochir(Wien),2013,155(6):951-957.

[24] SANAI N,BERGER MS.Intraoperative stimulation techniques for functional pathway preservation and glioma resection[J].NeurosurgFocus,2010,28(2):E1.

[25] VAN DEN BENT MJ,WEFEL JS,SCHIFF D,etal.Response assessment in neuro-oncology (a report of the RANO group):assessment of outcome in trials of diffuse low-grade gliomas[J].LancetOncol, 2011,12(6):583-593.

[26] VOGELBAUM MA,JOST S,AGHI MK,etal. Application of novel response/progression measures for surgically delivered therapies for gliomas:Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO) Working Group[J].Neurosurgery,2012,70(1):234-243.

[27] EISELE SC,WEN PY,LEE EQ.Assessment of brain tumor response:RANO and its offspring[J].CurrTreatOptionsOncol,2016,17(7):35.

[28] 《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南》編寫組.中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南(2015)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(7):485-509.

[29] 金毅,吳勁松,陳銜城,等.基于體模的Excelim-04TM神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)研究[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,34(5):741-743.

[30] 周良輔,吳勁松.神經(jīng)導(dǎo)航外科的現(xiàn)狀和未來(lái)[M]//中國(guó)工程院.中國(guó)科學(xué)技術(shù)前沿.第12卷.北京:高等教育出版社,2010:387-420.

[31] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2015:1369-1389.

[32] WU JS,GONG X,SONG YY,etal.3.0-T intraoperative magnetic resonance imaging-guided resection in cerebral glioma surgery:interim analysis of a prospective,randomized,triple-blind,parallel-controlled trial[J].Neurosurgery,2014,61(Suppl 1):145-154.

[33] GONG X,YAO CJ,YUAN SW,etal. 3.0T iMRI-guided resection of eloquent high-grade gliomas:preliminary results of a randomised controlled trial[J].Lancet,2015,386(Suppl 1):S11.

[34] LU JF,ZHANG H,WU JS,etal.“Awake” intraoperative functional MRI (ai-fMRI) for mapping the eloquent cortex:Is it possible in awake craniotomy? [J].NeuroimageClin,2012,2:132-142.

[35] GHINDA D,ZHANG N,LU J,etal.Contribution of combined intraoperative electrophysiological investigation with 3-T intraoperative MRI for awake cerebral glioma surgery:comprehensive review of the clinical implications and radiological outcomes[J].NeurosurgFocus,2016,40(3):E14.

[36] YAO C,LV S,CHEN H,etal.The clinical utility of multimodal MR image-guided needle biopsy in cerebral gliomas[J].IntJNeurosci,2016,126(1):53-61.

[37] GUO J,YAO C,CHEN H,etal. The relationship between Cho/NAA and glioma metabolism:implementation for margin delineation of cerebral gliomas[J].ActaNeurochir(Wien),2012;154(8):1361-1370.

[38] TANG C,GUO J,CHEN H,etal. Gene mutation profiling of primary glioblastoma through multiple tumor biopsy guided by 1H-magnetic resonance spectroscopy[J].IntJClinExpPathol,2015,8(5):5327-5335.

[39] PIERPAOLI C,JEZZARD P,BASSER PJ,etal. Diffusion tensor MR imaging of the human brain[J].Radiology,1996,201(3):637-648.

[40] 吳勁松.功能神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在運(yùn)動(dòng)區(qū)腦腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[M]//周良輔.神經(jīng)導(dǎo)航外科學(xué).上海:上?？萍冀逃霭嫔?2008.

[41] QIU TM,YAN CG,TANG WJ,etal.Localizing hand motor area using resting-state fMRI:validated with direct cortical stimulation[]J.ActaNeurochir(Wien),2014,156(12):2295-2302.

[42] WU JS,ZHOU LF,TANG WJ,etal.Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation:a prospective,controlled study in patients with gliomas involving pyramidal tracts[J].Neurosurgery,2007,61(5):935-948.

[43] MISSIOS S,BARNETT GH.Surgical navigation for brain tumors[M].//WINN HR.Youmans and Winn neurological surgery.Philadelphia:Elsevier,2016,132:973-980.

[44] ZHANG J,ZHUANG DX,YAO CJ,etal.Metabolic approach for tumor delineation in glioma surgery:3D MR spectroscopy image-guided resection[J].JNeurosurg,2016,124(6):1585-1593.

[45] STUMMER W,PICHLMEIER U,MEINEL T,etal.Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma:a randomised controlled multicentre phase III trial[J].LancetOncol,2006,7(5):392-401.

[46] JIN L,WU JS,CHEN GB,etal.Unforgettable ups and downs of acupuncture anesthesia in China[J].WorldNeurosurg, 2017,102:623-631.

[47] WILLIAMS M,TREASURE P,GREENBERG D,etal. Surgeon volume and 30 day mortality for brain tumours in England[J].BrJCancer, 2016,115(11):1379-1382.

[48] TRINH VT,DAVIES JM,BERGER MS.Surgery for primary supratentorial brain tumors in the United States,2000-2009:effect of provider and hospital caseload on complication rates[J].JNeurosurg,2015,122(2):280-296.

[49] WELLER M,VAN DEN BENT M,TONN JC,etal. European Association for Neuro-Oncology (EANO) guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas[J].LancetOncol,2017,18(6):e315-e329.

[50] POO MM,DU JL,IP NY,etal. China brain project:basic neuroscience,brain diseases,and brain-inspired computing[J].Neuron,2016,92(3):591-596.

[51] 韓雪,阮梅花,王慧媛,等.神經(jīng)科學(xué)和類腦人工智能發(fā)展:機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].生命科學(xué),2016,28(11):1295-1307.

Up-to-dateviewpointofcerebralgliomasurgery

WU Jin-song1,2, ZHOU Liang-fu1,2△

(1InstituteofNeurosurgery,FudanUniversity,Shanghai200040,China;2GliomaSurgeryDivision,

Today,the primary goal of cerebral glioma surgery is to achieve maximum safe resection.The cytoreductive surgery ensures the sensitivity to postoperative radiotherapy,chemotherapy (targeted therapy) and immunotherapy and other individualized adjuvant treatment,while limits sacrifice of the quality of life of patients.Comprehensive use of neuronavigation,iMRI intraoperative real-time image guidance,multimodal functional and metabolic image guidance,intraoperative fluorescence technology,awake craniotomy and intraoperative electrophysiological monitoring and other new technologies to achieve accurate positioning of multi-mode brain function,real-time protection and quantitative control of extent of tumor resection,are not only achieving the promising goal of cerebral glioma surgeries,but enhancing the realization of the China Brain Project.

cerebral glioma; surgery; neuronavigation; functional magnetic resonance imaging; brain mapping

R739.41

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.06.007

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2014BAI04B05)

△Corresponding author E-mail:lfzhouc@126.com

DepartmentofNeurosurgery,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

*Thisworkwassupportedbythe12thFive-yearNationalKeyTechnologyRamp;DProgramofChina(2014BAI04B05).

2017-09-25;編輯:張秀峰)