劉健，謝雨舟，鄭沐欣*，劉洪亮，許樹柴

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510105)

個 案

自體髂骨重建冠狀突治療陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位1例

劉健1，謝雨舟1，鄭沐欣1*，劉洪亮2，許樹柴2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510105)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，68歲。因跌倒致右肘關(guān)節(jié)損傷，于外院行X線片檢查示：右肘關(guān)節(jié)脫位并尺骨近端、橈骨頭骨折。外院行手法復(fù)位術(shù)治療后，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動受限，于傷后6個月入我院治療。入院查體：右肘側(cè)方外翻不穩(wěn)并后脫位，屈伸活動度為20°～70°，前臂旋前活動度約為50°，旋后活動度約為60°，右上肢肌力、感覺正常。X線片及CT檢查示：右肘關(guān)節(jié)后脫位，右尺骨冠狀突骨折(Regan&MorreyⅢ型)，右橈骨小頭骨折(Mason Ⅳ型，見圖1)。入院診斷：右側(cè)陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下患者取平臥位，驅(qū)血、上氣壓止血帶。作肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露肱骨外髁、橈骨小頭，見橈骨小頭陳舊性骨折，用微型擺鋸清除橈骨頭關(guān)節(jié)面增生骨贅，清理瘢痕組織后行肘關(guān)節(jié)拔伸牽引及松解術(shù)。探查見尺骨冠狀突骨折塊位于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)被瘢痕包裹，作肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，取出冠狀突骨折塊，骨折塊粉碎變薄，難以將其修復(fù)固定，且手法復(fù)位肘關(guān)節(jié)后，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，屈伸即刻發(fā)生后脫位。局麻下于右側(cè)髂前上棘鑿取1塊髂骨塊，將骨塊修整成合適大小，帶骨膜的骨面朝向肱骨滑車關(guān)節(jié)面植入冠狀突缺損處，以2枚克氏針做臨時固定后，擰入2枚3.0 mm空心釘固定。用不可吸收縫線縫合前關(guān)節(jié)囊，從尺骨背側(cè)向移植的自體髂骨鉆入帶孔克氏針作一隧道，將不可吸收縫線經(jīng)帶孔克氏針穿過骨隧道；取AO手指鋼板修剪成2孔小鋼板，將穿過骨隧道的縫線綁扎于小鋼板上，固定于尺骨背側(cè)皮質(zhì)。最后以帶線錨釘修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶(見圖2)。檢查肘關(guān)節(jié)屈曲活動良好、無后脫位、前臂旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，分層縫合，留置引流管，加壓包扎。予屈肘90°、前臂中立位石膏托外固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后1周進(jìn)行肱二頭肌及肱三頭肌等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后3周拆除石膏托，在肘關(guān)節(jié)支具保護下行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，支具活動范圍設(shè)定在50°～110°；術(shù)后6周拆除外固定支具，開始非限制性肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個月X線片復(fù)查示尺骨冠狀突骨性愈合。12個月隨訪時，肘關(guān)節(jié)活動度為：屈伸30°～110°，前臂旋前70°、旋后75°；肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，未再發(fā)生后脫位；Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)(見圖3)。

圖1 術(shù)前X線片及CT示右肘關(guān)節(jié)后脫位，右尺骨冠狀突骨折，右橈骨小頭骨折

劉健，謝雨舟，鄭沐欣，等.自體髂骨重建冠狀突治療陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位1例[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1050-1051.

圖2 手術(shù)示意圖 圖3 術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好

3 討 論

陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位多因手法復(fù)位失敗、漏診、延誤治療所致，肘部一般固定于伸展位或輕度的屈曲位，活動范圍很小，旋前和旋后受限。肘關(guān)節(jié)在脫位3周之后，閉合復(fù)位實際上已不可能，此時軟組織攣縮及局部骨質(zhì)疏松都使閉合復(fù)位變得非常危險，復(fù)位時可能發(fā)生骨折和關(guān)節(jié)面的損傷，需行手術(shù)治療[1]。

本病例原為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，由于長久未復(fù)位，局部反復(fù)磨損，冠狀突骨折分型由Regan&MorreyⅡ型發(fā)展為Regan&MorreyⅢ型，并且骨塊部分吸收，無法釘回原位。我們認(rèn)為手術(shù)治療陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵在于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有靜態(tài)和動態(tài)兩方面，尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定最主要的骨性阻擋結(jié)構(gòu)，能有效防止肘關(guān)節(jié)后脫位[2]。重建物的取材選擇上有橈骨頭碎片、鷹嘴尖、脛骨骨塊、髂骨塊等[3]。我們選用自體髂骨不但重建了尺骨冠狀突結(jié)構(gòu)，提供骨性阻擋和機械支撐，而且自體骨誘導(dǎo)骨生長的作用，可以促進(jìn)骨折愈合，減少外固定時間早期開始功能鍛煉；髂骨塊帶骨膜的骨面朝向肱骨滑車關(guān)節(jié)面減少摩擦系數(shù)。前關(guān)節(jié)囊是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的另一重要結(jié)構(gòu)，在肘關(guān)節(jié)90°屈曲施加外翻應(yīng)力時，前關(guān)節(jié)囊提供55%的穩(wěn)定貢獻(xiàn)[4]。我們使用“套索”技術(shù)重建前關(guān)節(jié)囊，此方法只鉆取一個縫合線隧道，創(chuàng)傷小，不影響重建的冠狀突；不可吸收線縫合前關(guān)節(jié)囊后綁扎于尺骨近端骨皮質(zhì)上的鋼板，固定牢靠，操作簡單。橈骨頭MasonⅡ型或Ⅲ型骨折畸形愈合，修整后若旋轉(zhuǎn)功能影響較小，可不予處理；骨折塊移位需重新解剖對合后內(nèi)固定，注意不影響前臂旋轉(zhuǎn)活動，粉碎嚴(yán)重時行橈骨頭置換[5]。

通過重建外側(cè)副韌帶、自體髂骨重建冠狀突、修復(fù)前關(guān)節(jié)囊，陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位患者的關(guān)鍵性穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)均予以修復(fù)，術(shù)后早期功能鍛煉防止黏連，獲得了較滿意的治療效果。本病例由于肘關(guān)節(jié)脫位時間過長，關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，復(fù)位及重建后，患者肘關(guān)節(jié)活動較正常仍有部分受限，關(guān)節(jié)咬合關(guān)系并非完全匹配，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)也應(yīng)是一個良好的選擇術(shù)式。本病例較少見，且隨訪時間較短，仍需要更大的樣本量和更長期的隨訪觀察以明確療效。

[1]Canale ST，James HB.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].12版.王巖.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：2828.

[2]Morrey BF，An KN.Stability of the elbow：osseousconstraints[J].J Shoulder Elbow Surg，2005，14(1)：174-178.

[3]Kohls-Gatzoulis J，Tsiridis E，Schizas C.Reconstruction of the coronoid process with iliac crest bone graft[J].J Shoulder Elbow Surg，2004，13(2)：217-218.

[4]Morrey BF，An KN.Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow joint[J].Am J Sports Med，1983，11(5)：315-319.

[5]陽富春.手術(shù)治療2例陳舊性肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29(7)：919-921.

1008-5572(2017)11-1050-02

2015年廣東省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)專項項目(YN2015MS13)；*本文通訊作者：鄭沐欣

2017-03-13

劉健(1990-)，男，研究生在讀，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，510405。