楊志剛，王松華，葉俊星

(無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效

楊志剛，王松華，葉俊星

(無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

目的探討經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床效果。方法選取本院2012年10月至2015年10月診治的肱骨近端骨折患者92例，采用數(shù)字隨機法分為兩組。對照組患者46例，男30例，女16例；年齡為23～72歲，平均年齡為(61.3±5.8)歲；采用經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路模式。觀察組46例，男29例，女17例；年齡為21～73歲，平均年齡為(61.0±6.2)歲；采用經(jīng)三角肌入路模式。比較兩組患者的手術指證、近期臨床療效、并發(fā)癥。結果治療完成后所得Neer以及Constant Murley評分對比之前有提升(P<0.05)。術后治療Neer評分、Constant Murley評分比較，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組患者切口長度小于對照組(P<0.05)。手術時間對比、術中出血量對比、術后引流量對比、術后住院時間對比等方面，觀察組少于對照組(P<0.05)。觀察組患者骨折愈合時間早于對照組(P<0.05)。觀察組患者近期臨床療效好于對照組(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著，肩功能改善明顯，疼痛輕且安全性高，值得臨床推廣使用。

經(jīng)三角肌入路；鎖定鋼板；肱骨近端骨折；近期臨床療效

肱骨近端骨折是臨床常見的一種骨科病癥，其發(fā)病率約占所有骨折的5%，占所有肱骨骨折的50%[1]，其致病原因多為高處墜落傷、交通事故傷、運動傷、打擊傷等。傳統(tǒng)治療方案中，切開復位鋼板內(nèi)固定較為常用，但創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，易造成術后遺留關節(jié)僵硬和內(nèi)固定失效。隨著微創(chuàng)技術的不斷開展和運用，肱骨近端骨折的臨床治療方法得到了逐步完善和改進[2-3]，手術入路問題也成為臨床醫(yī)生考慮的問題之一。此次研究將92例肱骨近端骨折患者隨機分為兩組，分別實施經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路、經(jīng)三角肌入路，針對手術指證、近期臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比分析，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2012年10月至2015年10月來我院住院就診的肱骨近端骨折患者92例，所有患者排除血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、手術禁忌證、器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病。采用數(shù)字隨機法分為兩組，對照組患者46例，其中男30例，女16例；年齡為23～72歲，平均年齡為(61.3±5.8)歲。Neer分型：Ⅱ型13例、Ⅲ型31例、Ⅳ型2例。致傷原因：高處墜落傷11例，交通事故傷30例，運動傷5例。觀察組患者46例，其中男29例，女17例；年齡為21～73歲，平均年齡為(61.0±6.2)歲。Neer分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型30例，Ⅳ型2例。致傷原因：高處墜落傷13例，意外交通事故傷害29例，運動中意外受傷4例。兩組患者在性別、年齡、損傷機制及Neer分型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，臨床基本資料存在可比性。所有患者均已提前告知患者及其家屬，并獲得患者及其家屬同意后，由患者及其家屬全部簽訂知情書，讓倫理會審批。

1.2 臨床治療方法 對照組患者經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結合鎖定鋼板治療：給予患者全麻，切口起始于喙突外下，順著三角肌胸大肌間溝，將深筋膜切開，保護關節(jié)囊以及肩袖所存在的血運，鈍性分離三角肌內(nèi)緣以及胸大肌肱骨止點外側，向外方向完成三角肌的牽拉，顯露骨折端，直視復位骨折。應用克氏針臨時固定，C型臂X線機透視，判斷復位是否合理。選用長度適宜的解剖鋼板，鋼板近端位置將其安置在結節(jié)間溝的后面、大結節(jié)極高點下5 mm的地方，鋼板遠端安放在三角肌止點的前緣，對于肱二頭肌肌腱長頭以及肱骨頭頸內(nèi)側所存在的軟組織要進行保護，進行鉆孔處理，使用螺釘完成固定。如果小結節(jié)存在骨折或者肩袖存在損傷，應用鋼板實施縫合固定。

觀察組患者經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板治療：給予患者全麻，于肩峰前外側下兩橫指處行橫切口，顯露三角肌，將淺筋膜向兩端游離，縱向牽開切口，使得三角肌切口充分顯露，在切口遠端5 cm處臨時予1號絲線縫合淺筋膜進行標記，防止損傷腋神經(jīng)。沿著三角肌前部以及外側部地方比較薄弱肌纖維的方向，從肩峰開始向下完成分離，通過大結節(jié)或外科頸處的骨折斷端，插入2.0 mm克氏針撬撥骨折塊，在C型臂X線機透視下，結合手法推壓、牽拉等方法實施骨折復位，保護軟組織，骨折復位后予2.0 mm克氏針臨時固定。構建三角肌肌層下骨膜外隧道，使三角肌可以挑起、腋神經(jīng)可以脫離骨面，將合適鎖定鋼板通過隧道完成置入。比照鋼板所使用的長度，遠端的地方開另一個切口，這樣可以顯現(xiàn)出鋼板尾端，近端在肱骨大結節(jié)極高點下方，結節(jié)間溝后5 mm，使用克氏針沿著鎖釘導向器穿過肱骨頭以及遠端的鎖孔，這樣可以將鋼板穩(wěn)定，在透視下確認鋼板位置良好后用螺釘固定。如果發(fā)生肩袖損傷，可實施縫合修復。2個月作為評定最佳周期。

1.3 觀察指標 切口長度、手術耗時、手術出血總量、之后引流總量、住院時長、愈合耗時；手術切口疼痛及肩關節(jié)功能評分：視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]、Neer評分[5]、Constant Murley評分[6]，評估近期臨床治療效果[7]；術后并發(fā)癥：肱骨頭內(nèi)翻、感染、肱骨頭壞死、螺釘松動、腋神經(jīng)損傷。

2 結 果

2.1 兩組患者不同術式臨床指證比較 兩組患者在切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、骨折愈合時間上比較，觀察組均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者的相關評分比較 兩組患者治療后Neer評分、Constant Murley評分較治療前增加(P<0.05)。兩組治療后觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。Neer評分、Constant Murley評分觀察組明顯高于對照組(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者參照Neer評分標準，觀察組患者好于對照組(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05，見表4)。

表1 手術指證比較

表2 兩組患者的相關評分比較分)

表3 兩組患者Neer評分結果比較(例，%)

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例，%)

2.5 典型病例 70歲男性患者，右肩部外傷2h入院，入院診斷：右肱骨外科頸骨折，Neer分型Ⅲ型?；颊呷朐?d后行經(jīng)三角肌入路切開復位內(nèi)固定術，術后3 d復查X線：骨折復位佳。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型，臨床上大部分的肱骨近端骨折屬于輕微移位，可采用保守治療，結果也可令人接受。如果移位超過1 cm，且成角大于45°時，Neer分型屬于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的骨折，臨床治療需要采取手術治療方式。

肱骨近端骨折易發(fā)與老人，同時有骨質(zhì)疏松，骨量丟失使得肱骨頭出現(xiàn)蛋殼樣變化，使得術后內(nèi)固定失效的風險大大增加[8-9]。因此，手術入路的選擇尤為重要。三角肌胸大肌間隙入路是傳統(tǒng)的肱骨近端骨折手術入路[10-11]。但此入路存在一定弊端：a)手術操作過程中，手術區(qū)剝離從內(nèi)向外進行，使得旋肱前動脈前外側支受損可能大增，可能引發(fā)術后不愈合，肱骨頭缺血容易出現(xiàn)壞死。b)頭靜脈作為機體上肢關鍵淺靜脈，手術操作時極易損傷，這會增加血液循環(huán)障礙的風險。c)由于手術操作的廣泛暴露，周圍組織損傷會非常嚴重，會使得骨折愈合耗時增加，手術后的疼痛也增加，骨折愈合慢或者不愈合的情況增多。d)三角肌前緣肌肉離斷處理，肩關節(jié)前屈、上舉乏力，術后黏連、疼痛，影響術后功能鍛煉。e)使用鋼板固定需要大面積剝離周圍軟組織，需要緊貼骨面操作，這將加重骨折部位的血運破壞，同時增加了游離骨折塊的分散，使得固定復位難度更高。由于鋼板不存在角固定，骨質(zhì)疏松情況會造成術后退釘以及骨折出現(xiàn)移位的情況。經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折是一種新的手術方法。手術切口位于三角肌前方，置入鋼板時可以避免腋神經(jīng)的損傷，順向分離肌纖維，軟組織損傷輕，術后不易出現(xiàn)黏連，疼痛不明顯，術后易康復鍛煉。此外，鎖定鋼板也有諸多優(yōu)勢：采用了MIPPO技術，實施骨膜外置鋼板，可減少周圍軟組織損傷，有助于保護肱骨頭血供，加快術后康復。任繼鑫等[12]研究顯示，經(jīng)三角肌入路法對老人肱骨近端骨折療效確切，住院及手術時間短，出血量少，疼痛輕，易恢復肩關節(jié)功能。唐云等[13]研究顯示，經(jīng)三角肌肌間入路應用鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折具有固定牢固、血供破壞少等優(yōu)點，是一種安全、有效的方法。

圖1 術前X線示右肱骨外科頸骨折

圖2 術后3 d復查X線示骨折復位佳

本次研究結果顯示，觀察組患者切口長度小于對照組；其手術耗時、手術出血量、之后引流量總量、住院耗時少于對照組；觀察組患者骨折愈合時間早于對照組。說明經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板可大大減少患者的手術創(chuàng)傷，加速術后恢復進程，是臨床治療肱骨近端骨折的有效方法。

兩組患者治療后Neer評分、Constant Murley評分較治療前增加，觀察組患者治療后VAS評分低于對照組，觀察組患者治療后Neer評分、Constant Murley評分高于對照組。說明經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的效果更佳，肩部功能改善明顯，且患者的疼痛較輕，更易為患者所接受。

手術治療后觀察組臨床治療效果明顯好于對照組，術后臨床并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著，并發(fā)癥少且具有較高的臨床安全性，此種術式可以在臨床治療該疾病中推廣使用。本研究樣本數(shù)量較少，觀察時間較短，仍需進一步擴大樣本數(shù)量、延長研究時間等綜合后再進一步研究。綜上所述，此次研究經(jīng)三角肌入路結合鎖定鋼板手術治療肱骨近端骨折取得了較為滿意的結果，是否能夠成為臨床治療該病例的最佳方案，仍需要進一步研究探討。

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B

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2017-03-05

楊志剛(1978-)，男，主治醫(yī)師，無錫市第三人民醫(yī)院骨科，214000。