周卓，賀學(xué)軍

(湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)骨五科，湖南 長(zhǎng)沙 410016)

跟骨鎖定接骨板治療Sanders Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

周卓，賀學(xué)軍

(湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)骨五科，湖南 長(zhǎng)沙 410016)

目的分析探討跟骨鎖定接骨板治療SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果。方法選取2012年9月至2015年9月期間我院收治的86例SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，采用跟骨鎖定接骨板治療。分析患者的手術(shù)的一般結(jié)果，治療前后的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度，骨折愈合情況及及療效評(píng)估，不良反應(yīng)。結(jié)果患者于11～20個(gè)月，平均(15.33±3.41)個(gè)月時(shí)取出內(nèi)固定；86例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為35～154 d，平均(94.26±36.79)d；患者術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；所有患者均為1期愈合，骨折愈合時(shí)間為8～17周，平均(12.87±2.24)周；末次隨訪時(shí)，美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評(píng)分為70～90分，平均(84.32±4.21)分；參考Marryland評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良64例，可5例，差3例，優(yōu)良率為90.7%；86例患者中有3例患者影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，1例切口彎角處皮膚裂開(kāi)，1例淺表感染，1例皮膚邊緣壞死。所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療治愈。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折，能重建跟骨形態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間維持跟骨解剖位置，幫助各方面骨指數(shù)恢復(fù)良好。

跟骨鎖定接骨板；Sanders Ⅲ型；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；內(nèi)固定

Sanders Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線，為三部分移位骨折，中間有一塊塌陷骨折塊[1]。Sanders Ⅲ型中85%左右涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)面重建困難。對(duì)于Sanders Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，現(xiàn)有學(xué)者提出，在后關(guān)節(jié)面骨塊有重建可能的前提下，解剖重建跟骨的外形及軸向力線，保留距下關(guān)節(jié)及后足功能，對(duì)提高患者預(yù)后和遠(yuǎn)期療效更為重要[2]。鎖定系統(tǒng)為跟骨骨折的內(nèi)固定選擇提供了新的思路，本研究現(xiàn)回顧性分析2012年9月至2015年9月期間86例使用跟骨鎖定接骨板治療的Sanders Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，分析跟骨鎖定接骨板治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例患者中，男性50例，女性36例；年齡18～73歲，平均(36.86±9.47)歲；病程3～13d，平均(6.86±1.32)d；骨折部位：左側(cè)37例，右側(cè)40例，雙側(cè)9例；骨折原因：重物砸傷22例，車禍損傷30例，墜落傷34例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者入院后均行跟骨CT及側(cè)軸位X線檢查，確診為新鮮閉合性SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；b)患者受傷后未接受其他相關(guān)治療；c)患者對(duì)本次試驗(yàn)知情，自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)患者為病理性骨折或陳舊性跟骨骨折；b)患者為開(kāi)放性跟骨骨折；c)患者合并其他骨折，伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理及手術(shù)方法 患者術(shù)前完成跟骨側(cè)位、軸位及足正斜位X線片，行CT掃描明確關(guān)節(jié)面粉碎情況。將患肢抬高，冷敷骨折區(qū)，積極脫水、消腫、止痛等對(duì)癥治療。待患肢消腫、跟骨骨折處出現(xiàn)明顯皮膚折紋后行手術(shù)治療。

患者行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取側(cè)臥位。大腿處使用充氣式止血帶，下肢常規(guī)消毒、鋪巾。于跟骨外側(cè)做“L”形切口擴(kuò)大，切口始于外踝上2～3 cm，沿跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌之間縱行向下，至外踝足底皮膚1/3與外踝尖之間弧形折轉(zhuǎn)向前至第5跖骨粗隆。切開(kāi)皮膚及皮下軟組織至骨膜，避開(kāi)腓腸神經(jīng)，全厚層剝離皮瓣。使用克氏針入骰骨、距骨、外踝，以不接觸技術(shù)牽開(kāi)軟組織，顯露跟骨的外側(cè)、跟骰關(guān)節(jié)及跟距。撬起跟骨外側(cè)壁骨塊，清理骨折斷端。用骨膜剝離器沿原始骨折線解鎖嵌壓的內(nèi)側(cè)壁后，于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向置入1枚斯氏針，向后下方牽引。復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)骨塊至內(nèi)側(cè)載距突骨折塊，再沿跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向載距突置入1枚克氏針臨時(shí)固定；復(fù)位粉碎的中間關(guān)節(jié)面骨塊，置入2枚克氏針臨時(shí)固定；將中間關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位用1枚克氏針逆行臨時(shí)固定至載距突骨塊，以此為模板復(fù)位外側(cè)后關(guān)節(jié)面骨塊，置入數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定。臨時(shí)固定完成后采用C型臂確認(rèn)后關(guān)節(jié)面復(fù)位，滿意后置入數(shù)枚可吸收棒固定整個(gè)后關(guān)節(jié)面骨塊。放置塑形完成的跟骨鎖定板，再次透視明確骨折復(fù)位滿意后，采用結(jié)節(jié)部螺釘分散固定，螺釘排釘支撐后關(guān)節(jié)面。最后留置1枚引流管，閉合切口。

周卓，賀學(xué)軍.跟骨鎖定接骨板治療Sanders Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1047-1049.

1.2.2 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，繼續(xù)術(shù)后患肢抬高及藥物消腫對(duì)癥治療。術(shù)后引流管留置1～3 d，根據(jù)引流量酌情拔除。術(shù)后12 h患者在床上行自主康復(fù)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周行跟骨X線復(fù)查，觀察骨折愈合情況，并開(kāi)始行下地非負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后14 d拆線，術(shù)后8～12周根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果行完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 記錄患者的骨折愈合時(shí)間和隨訪時(shí)間；檢測(cè)患者術(shù)后1 d、1周、2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度；記錄患者治療及隨訪期間的不良反應(yīng)；觀察患者的骨折愈合情況；在末次隨訪時(shí)參考Maryland足部評(píng)分[3]評(píng)估患足的治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 所有患者于傷后3～10 d，平均(7.65±1.34)d進(jìn)行手術(shù)；患者均采用載距突螺釘經(jīng)骨折塊進(jìn)行支撐固定；治療使用鎖定螺釘固定，其中1例載距突螺釘因位置不佳進(jìn)行第二次固定調(diào)整；86例患者于11～20個(gè)月，平均(15.33±3.41)個(gè)月時(shí)取出內(nèi)固定；83例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為35～154 d，平均(94.26±36.79)d。

2.2 手術(shù)前后數(shù)據(jù)對(duì)比 83例患者術(shù)后1 d、1周、2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度均較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 患者治療前后的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較

2.3 骨折愈合情況及及療效評(píng)估 影像學(xué)隨訪顯示，骨折愈合時(shí)間為8～17周，平均(12.87±2.24)周；所有患者均為Ⅰ期愈合；末次隨訪時(shí)，美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評(píng)分為70～90分，平均(84.32±4.21)分；參考Maryland評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良64例，可5例，差3例，優(yōu)良率為90.7%。

2.4 不良反應(yīng) 86例患者中有3例患者影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，但力線良好，無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形及跟骨高度、長(zhǎng)度或跟骨寬度丟失，考慮為距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；1例切口彎角處皮膚裂開(kāi)；1例淺表感染；1例皮膚邊緣壞死；所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。

2.5 典型病例 典型病例為一39歲女性患者，2014年4月15日因摔傷致右足跟部疼痛2d入院，診斷為右側(cè)跟骨骨折 SandersⅢ型，待右足跟部消腫后，行右側(cè)跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位跟骨鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合，功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前側(cè)位、軸位X線片示跟骨骨折

圖2 術(shù)后6個(gè)月側(cè)位、軸位X線片示骨折復(fù)位固定滿意

3 討 論

SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多為外力撞擊導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)面塌陷、旋轉(zhuǎn)、移位、畸形，B?hler角變小、Gissane角變大、高度降低、寬度增大等[4]。其治療目的為恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，并穩(wěn)定固定。跟骨鎖定板是近年來(lái)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的新方法，已取得了較好的療效。

3.1 跟骨鎖定板的優(yōu)勢(shì) 相對(duì)于傳統(tǒng)的鎖定鋼板，跟骨鎖定板在力學(xué)穩(wěn)定性和組織相容性方面更具優(yōu)勢(shì)。主要有：a)跟骨鎖定板的設(shè)計(jì)包含了應(yīng)力連接與框架連接結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性依靠螺釘直接鎖進(jìn)鋼板形成鎖定機(jī)制。跟骨鎖定板形成一個(gè)外固定，其生物穩(wěn)定性和支撐作用更佳[5]；b)跟骨鎖定板可塑性強(qiáng)，能根據(jù)骨折情況和跟骨特點(diǎn)進(jìn)行修剪，保證鋼板與跟骨外側(cè)壁緊密貼合。既能加強(qiáng)跟骨折的復(fù)位固定，又能減少鋼板與骨之間的空隙，降低血腫聚集及感染率[6]；c)跟骨鎖定板螺釘有良好的成角穩(wěn)定性，可提供更好的把持力和穩(wěn)定性，利于患肢及早進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)；d)跟骨鎖定板為鈦金屬，表面具有陽(yáng)極氧化涂層，具有更好的組織相容性，對(duì)術(shù)后局部位置反應(yīng)較小[7]。

3.2 本研究治療效果評(píng)價(jià) 本研究中，納入的患者均為SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。經(jīng)過(guò)治療后，所有患者均取得了較好的治療效果，分析其原因可能與患者年齡有關(guān)。本研究患者18～73歲，平均(36.86±9.47)歲，處于骨質(zhì)和身體各項(xiàng)機(jī)能較好的年齡段，在一定程度上為良好的治療效果提高了保證。另一方面，跟骨鎖定板既為骨折復(fù)位提供了良好的生物穩(wěn)定性和支撐作用，又保證了骨折端的內(nèi)環(huán)境。兩者相互促進(jìn)，獲得了良好的治療效果。許同龍等[8]的研究與本研究結(jié)果相近，而本文基于該試驗(yàn)，進(jìn)一步研究、總結(jié)了患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的B?hler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度變化，具有一定的創(chuàng)新性。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 羅衛(wèi)華等[9]的研究中，主張7～14 d應(yīng)為骨折治療的最佳時(shí)機(jī)。Zwipp等[10]提出骨折14 d后治療將影響手術(shù)效果。因此，建議患者入院后積極進(jìn)行軟組織消腫處理，以便及早進(jìn)行手術(shù)；a)一方面切口宜盡可能偏下、偏后，以有效保護(hù)患肢血供。另一方面，建議術(shù)者盡可能解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率；b)骨折復(fù)位后，對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重或鎖定螺釘不能充分穩(wěn)定固定的病例，植骨固定后保留克氏針，可有效維持B?hler角，加強(qiáng)復(fù)位固定效果；c)骨折復(fù)位遵循由內(nèi)而外原則，關(guān)注后足力線的恢復(fù)[11]；d)術(shù)后早期使用短腿石膏固定，一方面保護(hù)手術(shù)切口，另一方面避免跟腱攣縮。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，療效確切，是一種安全、可靠的治療方法。但本研究由于納入樣本量偏少，周期偏短等，仍具有一定不足，故將進(jìn)一步搜尋相關(guān)病例，明確遠(yuǎn)期療效。

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1008-5572(2017)11-1047-03

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2017-02-16

周卓(1981-)，男，主治醫(yī)師，湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)骨五科，410016。