黃培鎮(zhèn)，黃楓，周琦石，董航，蔡群斌

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，廣東 廣州 510405)

文章編號：1008-5572(2017)11-1041-03

一期自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折的療效分析

黃培鎮(zhèn)，黃楓，周琦石，董航，蔡群斌

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，廣東 廣州 510405)

目的探討急診一期采用自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折的療效。方法2014年9月至2016年3月采用自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折24例，男18例，女6例；年齡21～68歲，平均38歲。交通傷15例，摔傷6例，重物壓傷3例。骨折分類按Gustilo分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，ⅢA型6例。受傷至手術(shù)時(shí)間4～9 h，平均5.8 h。結(jié)果本組Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型患者手術(shù)后無感染發(fā)生，GustiloⅢA型患者開放傷口淺表感染1例，予負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療，創(chuàng)面肉芽新鮮后二期植皮，修復(fù)創(chuàng)面。所有病例均未出現(xiàn)深部感染。隨訪12～21個(gè)月，其中23例骨折于術(shù)后14～19周愈合，平均15.8周，1例GustiloⅡ型患者骨不愈合，予取骼骨植骨治療后骨性愈合。所有患者術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能均無異常。結(jié)論急診一期采用自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

脛腓骨開放骨折；交鎖髓內(nèi)釘；抗生素；骨水泥

脛腓骨骨折是常見的骨折類型，由于小腿前方肌肉組織較少，隨著現(xiàn)代化交通工具的普及，車禍等高能量損傷所導(dǎo)致的脛腓骨骨折常為開放性。對開放性脛腓骨骨折治療的焦點(diǎn)主要集中于如何預(yù)防感染和如何更快恢復(fù)受傷肢體的完整功能，這對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。我科于2014年9月至2016年3月采用自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折24例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例患者中，男18例，女6例；年齡21～68歲，平均38歲。交通傷15例，摔傷6例，重物壓傷3例。骨折分類按Gustilo分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，ⅢA型6例。有嚴(yán)重顱腦損傷及胸腹腔臟器損傷者不納入本研究。受傷至手術(shù)時(shí)間4～9 h，平均5.8 h。入院后所有患者均急診進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 開放傷口處理 所有患者均注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)，在急診室即早期使用抗生素預(yù)防感染，并全程觀察有無筋膜間室綜合征發(fā)生。做好術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。術(shù)中對傷口反復(fù)沖洗，仔細(xì)清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)均不使用止血帶，行髓內(nèi)釘固定時(shí)再上止血帶。

1.2.2 自制髓內(nèi)釘固定 根據(jù)患者的髓腔大小和脛骨長度選擇合適的髓內(nèi)釘，在自制模具(見圖1)凹槽中均勻涂上做超聲檢查使用的無菌耦合劑，將40g骨水泥粉與2 g萬古霉素粉末均勻混合后加入液體單體，待骨水泥成柔軟面團(tuán)狀時(shí)，均勻涂于模具凹槽中，在其上再放置髓內(nèi)釘，壓緊模具，待骨水泥干后，取出髓內(nèi)釘(髓內(nèi)釘直徑比所選直徑增大約1 mm，見圖2)。在髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)間做一正中縱切口，劈開髕韌帶，在脛骨平臺前下方斜面處開路，插入導(dǎo)針進(jìn)入髓腔內(nèi)并通過骨折端，逐號擴(kuò)髓，擴(kuò)大至較所選髓內(nèi)釘直徑大2號，擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘，先鎖入2枚遠(yuǎn)端交鎖釘，再用瞄準(zhǔn)器鎖入2枚近端交鎖釘，最后擰入釘尾螺帽。腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)10 cm以內(nèi)需復(fù)位固定，用重建鋼板行內(nèi)固定；超出踝關(guān)節(jié)10 cm以上均不予固定。

黃培鎮(zhèn)，黃楓，周琦石，等.一期自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘治療開放性脛腓骨骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1041-1043.

圖1 自制模具大體照 圖2 制作抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘

1.2.3 術(shù)后處理 Ⅱ代頭孢菌素使用至術(shù)后3 d，服用消炎鎮(zhèn)痛藥，不用外固定，術(shù)后第2天即行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。穩(wěn)定骨折4～6周內(nèi)部分負(fù)重，不穩(wěn)定骨折8～12周內(nèi)部分負(fù)重。根據(jù)X線片提示骨痂生長狀況進(jìn)行負(fù)重活動，負(fù)重量由小逐漸加大，逐漸恢復(fù)到棄拐正常行走。

2 結(jié) 果

本組Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型患者手術(shù)后無感染發(fā)生，GustiloⅢA型患者開放傷口淺表感染1例，予負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療，創(chuàng)面肉芽新鮮后二期植皮，修復(fù)創(chuàng)面。所有病例均未出現(xiàn)深部感染。隨訪12～21個(gè)月，其中23例骨折于術(shù)后14～19周愈合，平均15.8周，1例Gustilo Ⅱ型患者骨不愈合，予取骼骨植骨治療后骨性愈合。所有患者術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能均無異常。

典型病例為一41歲男性患者，車禍傷至右小腿疼痛、畸形、流血0.5 h就診。入院診斷：右脛腓骨開放性骨折，行急診手術(shù)治療，脛骨予帶抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘內(nèi)固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前正側(cè)位X線片示右脛腓骨開放性骨折

圖4 術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定穩(wěn)定，愈合良好

3 討 論

開放性脛腓骨骨折的治療首先要避免傷口及深部的感染，還要有效的骨折固定以利于早期行功能鍛煉，盡快地恢復(fù)肢體的功能[1]。這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。

在開放性脛腓骨骨折的固定方式上，普遍認(rèn)為，對Gustilo Ⅰ型患者，感染風(fēng)險(xiǎn)低，治療上可以按閉合骨折進(jìn)行一期內(nèi)固定。Gustilo ⅢB、C型開放性骨折則不建議一期行內(nèi)固定治療，一般采取外固定或一期外固定二期內(nèi)固定治療[2]，本組病例中無Gustilo ⅢB、C型一期行內(nèi)固定的患者。而對于Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性骨折的固定方式，目前爭議頗多[3，4]。江峰等[5]使用鋼針結(jié)合外固定架治療開放粉碎性脛骨骨折，他們認(rèn)為外支架固定避開創(chuàng)面，減小對創(chuàng)面的干擾，鋼針可以增加骨折端的穩(wěn)定性，既可以控制感染又能促進(jìn)骨折愈合。閆秀中等[6]使用Ilizarov環(huán)形外固定架治療脛腓骨開放骨折，認(rèn)為Ilizarov環(huán)形外固定支架相比于單臂外固定架具有固定牢固、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及早期下地負(fù)重并進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。尚修帥等[7]為了在骨折復(fù)位及軟組織保護(hù)之間取得平衡，建議一期先臨時(shí)外固定，二期內(nèi)固定的方式治療脛腓骨開放骨折，這樣避免傷口感染的同時(shí)可以二期精確的復(fù)位骨折。

但是，外固定器有幾個(gè)明顯的缺點(diǎn)，a)外固定器較笨重，給患者生活帶來不便；b)釘?shù)廊菀赘腥?；c)外固定穩(wěn)定性較差，畸形愈合率高于內(nèi)固定；d)影響肌肉收縮，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受到不同程度影響[8]。而分期治療則增加了康復(fù)時(shí)間，延長了治療周期，加重了患者住院費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，與早期康復(fù)、恢復(fù)功能的治療理念相左。

因此，也有學(xué)者建議一期采用髓內(nèi)釘固定脛腓骨開放性骨折[9]。他們認(rèn)為髓內(nèi)釘為中心性固定，更符合生物力學(xué)原理，骨折端在承受軸向壓力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、剪扭應(yīng)力更有優(yōu)勢，避免因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)[10]。但是，反對者認(rèn)為，對于大多數(shù)患者來說，從傷后送達(dá)醫(yī)院、做完術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前禁食等，往往超過6～8 h，過了最佳清創(chuàng)時(shí)機(jī)，開放傷口的的細(xì)菌已經(jīng)渡過潛伏期，到了大量增殖階段，此時(shí)再行清創(chuàng)術(shù)已不可能做到非常徹底[1]。在這種情況下，將內(nèi)固定物植入損傷區(qū)內(nèi)，傷口的細(xì)菌容易附著到內(nèi)固定物表面，形成生物膜，機(jī)體抵抗力和靜脈使用的抗生素都難以充分發(fā)揮作用，感染的發(fā)生率將大大增加。

為了實(shí)現(xiàn)患肢早期鍛煉及促進(jìn)功能恢復(fù)，同時(shí)為了更好的預(yù)防術(shù)后感染，我們一期采用自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定。我們認(rèn)為，一期自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘治療脛腓骨開放性骨折有以下幾個(gè)優(yōu)勢：a)能提供足夠穩(wěn)定的固定，既可以早期功能鍛煉，還可以消除骨折端對皮膚的威脅、減少污染擴(kuò)散。b)局部藥物濃度較高，持續(xù)時(shí)間長，全身副作用小。Ostermann等[11]報(bào)道總結(jié)1 085例開放性骨折患者使用抗生素情況，清創(chuàng)后靜脈使用抗生素結(jié)合傷口局部放置抗生素鏈珠，既可升高傷口局部抗生素濃度，又減少抗生素用量及不良反應(yīng)，使感染率由12%降至3.7%。本組病例只有1例患者出現(xiàn)淺表感染，所有病例均未出現(xiàn)深部感染，取得良好效果。c)制作簡便，骨折愈合后取出容易，未出現(xiàn)骨水泥脫落殘留現(xiàn)象。

綜上所述，一期自制抗生素骨水泥涂層髓內(nèi)釘治療脛腓骨開放性骨折穩(wěn)定性好，恢復(fù)快，術(shù)后感染及骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是治療脛腓骨開放性骨折一種較理想的固定方式。

[1]王建，潘子翔.開放性骨折分類與治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，1999，6(3)：225-226.

[2]余斌.開放性骨折治療進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34(1)：6-10.

[3]Shah RK，Moehring HD，Singh RP，et al.Surgical Implant Generation Network (SIGN) intramedullary nailing of open fractures of the tibia[J].Inter Orthop，2004，28(3)：163-166.

[4]Zalavras CG，Marcus RE，Levin LS，et al.Management of open fractures and subsequent complications[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(4)：884-895.

[5]江峰，張明河，邵擎東，等.鋼針結(jié)合外固定架治療開放粉碎性脛骨骨折23例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(6)：100.

[6]閆秀中，王燕，焦紹鋒，等.Ilizarov環(huán)形外固定架治療脛胖骨開放骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2017，25(4)：321-324.

[7]尚修帥，王祥，顧劍華，等.脛腓骨開放骨折外固定改內(nèi)固定后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素[J].臨床骨科雜志，2016，19(6)：732-734.

[8]Mundi R，Chaudhry H，Niroopan G，et al.Open tibial fractures：updated guidelines for management[J].JS Reviews，2015，3(2)：1.

[9]張金山，鄭勇強(qiáng)，林亮，等.急診非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨干骨折[J].中國矯形外科雜志，2016，24(10)：943-945.

[10]籍劍飛，趙尹松，何學(xué)愚，等.急診行交鎖髓內(nèi)釘治療脛胖骨開放性骨折的療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23(3)：268-270.

[11]Ostermann PA，Seligson D，Henry SL.Local antibiotic therapy for severe open fractures.A review of 1085 consecutive cases[J].Bone & Joint Journal，1995，77(1)：93-97.

R683.42

B

2017-04-19

黃培鎮(zhèn)(1984-)，男，主治醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，510405。