鄧晉京，孫天祥，鐘易林，陳攣平，陳銀華

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽(yáng) 621000)

臨床經(jīng)驗(yàn)

半股腓骨短肌腱重建距腓前韌帶治療慢性外踝不穩(wěn)的療效分析

鄧晉京，孫天祥，鐘易林，陳攣平，陳銀華

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽(yáng) 621000)

目的探討慢性外踝不穩(wěn)采用半股腓骨短肌腱重建的早期臨床療效。方法分析自2013年7月至2014年8月采用半股腓骨短肌腱解剖重建治療25例慢性外踝不穩(wěn)的臨床資料，男13例，女12例；年齡25～54歲，平均(30.5±6.9)歲。術(shù)前均攝MRI檢查且前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，確認(rèn)距腓前韌帶和跟腓韌帶斷裂或松弛。末次隨訪時(shí)采用踝關(guān)節(jié)評(píng)分。未出現(xiàn)術(shù)中骨折、切口感染、皮膚壞死及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。karlsson評(píng)分和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)后切口均一期愈合，25例均獲得隨訪13～29個(gè)月，平均(19.5±3.7)個(gè)月。Karlsson評(píng)分和AOFAS評(píng)分較術(shù)前均明顯升高，踝關(guān)節(jié)功能明顯改善。結(jié)論半股腓骨短肌腱解剖重建距腓前韌帶具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)。

腓骨短?。恢亟?；距腓前韌帶；踝關(guān)節(jié)；不穩(wěn)

踝關(guān)節(jié)扭傷在年輕人、運(yùn)動(dòng)員中是一種最常見(jiàn)的損傷，損傷主要涉及到外側(cè)韌帶復(fù)合體，特別是距腓前韌帶(anterior talafibular ligament，ATFL)和跟腓韌帶(calcaneafibular ligament，CFL)，由于ATFL細(xì)小，因而最常受累，雖然80%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷可以通過(guò)冰敷、制動(dòng)、功能鍛煉得到恢復(fù)[1]，但是仍然有20%的患者會(huì)發(fā)展到慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可引起距骨骨軟骨的損傷，引起早期的骨關(guān)節(jié)炎，因此慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)有明確的手術(shù)治療指證。手術(shù)的目的是重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和恢復(fù)功能，手術(shù)的方式包括解剖修復(fù)，功能重建和解剖重建，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，本著“小切口”和“解剖重建”的理念，作者在Watson-Jones手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，治療慢性外踝不穩(wěn)，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男13例，女12例；年齡25～54，平均(30.5±6.9)歲。左側(cè)10例，右側(cè)15例，均為陳舊性外踝不穩(wěn)(保守治療3個(gè)月仍然有“恐懼”感或有二次扭傷史)。術(shù)前患者均攝MRI檢查且前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性(可合并內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性)，確認(rèn)ATFL和/或CFL斷裂或者松弛。致傷原因：車禍傷5例，運(yùn)動(dòng)摔傷5例，扭傷15例。

鄧晉京，孫天祥，鐘易林，等.半股腓骨短肌腱重建距腓前韌帶治療慢性外踝不穩(wěn)的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1004-1006.

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用椎管內(nèi)麻醉，使用止血帶。所有患者均先行常規(guī)踝關(guān)節(jié)鏡探查，采用常規(guī)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，檢查踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)繼發(fā)性損傷情況，根據(jù)病變給予清理滑膜、清除骨贅、修整損傷軟骨、摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等處理。沿外踝前外側(cè)作弧形切口，逐層切開(kāi)皮下組織及關(guān)節(jié)囊，顯露并探查ATFL和CFL并明確其損傷程度。測(cè)量重建ATFL需要的肌腱長(zhǎng)度，在外踝后上方做相應(yīng)的長(zhǎng)度切口，游離并確認(rèn)腓骨短肌腱，劈裂1/2腓骨短肌腱作為移植物，并用取腱器游離肌腱至腓骨尖，測(cè)量直徑，肌腱末端編織留牽引線備用。然后由ATFL腓骨止點(diǎn)呈45°向后上方鉆取骨隧道。將肌腱通過(guò)隧道拉出，同時(shí)予以擠壓螺釘將肌腱固定于腓骨隧道，分離、顯露距骨頸ATFL止點(diǎn)，予以鉆取平行骨隧道，將牽引線與移植物用Beath針拉過(guò)距骨的通道，維持踝關(guān)節(jié)中立、外翻位，拉緊移植物，確認(rèn)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好，擰入可吸收擠壓螺釘固定骨隧道內(nèi)肌腱移植物。術(shù)中探查CFL，如果發(fā)現(xiàn)陳舊性斷裂，行改良Karlsson法縫合鉚釘修復(fù)固定于腓骨止點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)縫合伸肌支持帶于腓骨遠(yuǎn)端骨膜上，術(shù)畢，放松氣壓止血帶、止血、逐層縫合、關(guān)閉切口(見(jiàn)圖1)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎，石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位，術(shù)后2周傷口拆線。術(shù)后6周內(nèi)保護(hù)下部分負(fù)重行走，6周時(shí)拆除石膏，同時(shí)開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周時(shí)完全負(fù)重行走。

1.4 隨訪及評(píng)估 術(shù)后3、6及12個(gè)月，以后每年1次對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估。了解并發(fā)癥情況，主要癥狀變化，包括疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)。拍攝應(yīng)力位X線片了解距骨傾斜角變化。采用Karlsson評(píng)分系統(tǒng)、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Karlsson評(píng)分，AOFAS評(píng)分手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組全部病例未出現(xiàn)術(shù)中骨折、切口感染、皮膚壞死及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡探查見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)繼發(fā)性病變主要包括：滑膜炎、軟骨或骨軟骨損傷、軟組織撞擊、骨贅形成及游離體等。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～29個(gè)月，平均(19.5±3.7)個(gè)月。踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)等癥狀明顯改善，未復(fù)發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。查體示踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻試驗(yàn)陰性、前抽屜試驗(yàn)陰性，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。正側(cè)位X線片示內(nèi)固定和骨隧道位置良好(見(jiàn)圖2)。

圖1 術(shù)中鉆取距骨骨隧道游離半股腓骨短肌 圖2 術(shù)后復(fù)查X線片示踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定

Karlsson評(píng)分術(shù)前為42～67分，平均(56.0±5.5)分，末次隨訪時(shí)為77～100分，平均(94.9±4.5)分；AOFAS評(píng)分術(shù)前為53～73分，平均(64.2±6.5)分，末次隨訪時(shí)為78～100分，平均(97.8±5.8)分，手術(shù)前后相比踝關(guān)節(jié)功能明顯改善(P<0.01)。

3 討 論

3.1 慢性外踝不穩(wěn)關(guān)節(jié)鏡治療的必要性[2]很多關(guān)節(jié)內(nèi)病變都和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，比如距骨骨軟骨損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊，游離體、骨軟骨軟化等，這些病變本身可能引起疼痛，如果術(shù)中不處理，韌帶重建后不會(huì)帶來(lái)良好的效果，因此我們建議在手術(shù)重建前行踝關(guān)節(jié)鏡探查，Komenda等[3]發(fā)現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例有93%合并有其他病變需要關(guān)節(jié)鏡下處理，96%可以取得優(yōu)良的結(jié)果，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下也可以起治療作用，Maiottie等[4]采用關(guān)節(jié)鏡下射頻關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)治療22名足球運(yùn)動(dòng)員的慢性外踝不穩(wěn)，取得了良好的臨床效果，最近有報(bào)道顯示關(guān)節(jié)鏡輔助下使用3個(gè)小切口可以行自體肌腱重建術(shù)，該技術(shù)可同時(shí)重建ATFL和CFL，但是臨床效果未曾報(bào)道及關(guān)節(jié)鏡下操作技巧未討論[5]。

目前治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方式均為改良術(shù)式，大致可分為解剖修復(fù)、功能重建及解剖重建。解剖修復(fù)的目的是恢復(fù)正常解剖和生物力學(xué)，維持踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，然而該術(shù)式依賴損傷韌帶的質(zhì)量，韌帶可能變得很薄，其術(shù)式包括經(jīng)典的Brostr?m術(shù)及Gould、Karlsson改良術(shù)[6]。功能重建[7-8]是采用局部肌腱轉(zhuǎn)位以限制活動(dòng)而不是修復(fù)損的韌帶的肌腱固定術(shù)，最常使用腓骨短肌腱，結(jié)果會(huì)使踝關(guān)節(jié)及后足的生物力學(xué)改變[9]，其手術(shù)術(shù)式包括Watson-Jones術(shù)式、Evans術(shù)式、ChrismanSnook術(shù)式，均是通過(guò)部分或者全部腓骨短肌腱的轉(zhuǎn)位，以限制外踝的活動(dòng)，從而達(dá)到功能重建的目的，其并發(fā)癥包括短期或者長(zhǎng)期的皮神經(jīng)損傷、腓腸神經(jīng)持續(xù)的腫脹、活動(dòng)度的下降、復(fù)發(fā)不穩(wěn)及緊繃感[10]，另外Brostr?m發(fā)現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，損傷韌帶質(zhì)量使解剖修復(fù)變得困難，為了同時(shí)保護(hù)腓骨肌腱、踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，解剖重建應(yīng)運(yùn)而生，包括骨膜瓣[11]，自體肌腱[12-14]和異體肌腱[15]，其并發(fā)癥包括供區(qū)麻木[16]等并發(fā)癥，異體肌腱的感染、亞臨床癥狀的免疫反應(yīng)及花費(fèi)大等問(wèn)題未得到解決。

3.2 腓骨短肌腱解剖重建的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) 半股腓骨短肌腱解剖重建距腓前韌帶的優(yōu)點(diǎn)包括：a)該術(shù)式結(jié)合了肌腱固定和解剖重建的理論優(yōu)點(diǎn)，既不破壞原有的韌帶，也不改變踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性質(zhì)；b)可行改良Gould術(shù)式，行伸肌支持帶加強(qiáng)術(shù)；c)避免了肌腱固定術(shù)式中的對(duì)腓骨短肌腱的完全破壞，保留部分腓骨短肌腱的功能，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)員有特別的幫助；d)避免了使用自體肌腱供區(qū)的并發(fā)癥和異體肌腱重建帶來(lái)的感染，免疫排斥等并發(fā)癥；e)術(shù)后采取一個(gè)切口輔助小切口就能達(dá)到取肌腱和韌帶重建固定雙重手術(shù)，達(dá)到了“微創(chuàng)和解剖重建的理念。

術(shù)中需注意的是：a)術(shù)前所需肌腱長(zhǎng)度的測(cè)量，防止取出肌腱過(guò)短或者過(guò)長(zhǎng)；b)腓腸神經(jīng)附著在腓骨肌腱的表面，分離時(shí)勿損傷以引起足外側(cè)麻木等并發(fā)癥；c)腓骨短肌腱起點(diǎn)低，至腓骨下段仍然可有附著，靠腓骨長(zhǎng)肌腱內(nèi)側(cè)，術(shù)中通過(guò)牽拉肌腱，在第5跖骨基底觸摸以確認(rèn)腓骨短肌腱，避免損傷腓骨長(zhǎng)?。籨)腓骨隧道和距骨隧道的鉆取，避免隧道偏移或多次鉆孔，防止發(fā)生醫(yī)源性骨折，

3.3 本研究的不足 病例術(shù)較少，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果仍然需要研究；部分腓骨短肌腱的移植多大程度影響足的外展和背伸功能不得而知，需要長(zhǎng)期隨訪觀察。

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AnteriorTibalFibularLigamentReconstructionwithSemi-peroneusBrevisinTreatmentofChronicAnkleInstability

Deng Jinjing，Sun Tianxiang，Zhong Yilin

(3rd People’s Hospital of Mianyang，Mianyang 621000，China)

ObjectiveTo investigate early clinic effect of chronic lateral ankle instability with Semi-peroneus brevis anatomic reconstruction.MethodsFrom July 2013 to August 2014 25 patients with chronic lateral instability of ankle were reviewed.There were 13 males and 12 females with an average age of 30.5 years (25 to 54 years).Karlsson scores and AOFAS scores system were used to evaluate clinic effect in last follow-up.ResultsAll the patients had successful surgery of anterior tibal fibular ligament reconstruction.There was no infection.All the patient were followed up.The duration ranged from 13 to 29 months，with an average of (19.5±3.7) months.All the patients went back to former work.Karlsson scores and AOFAS scores improve significantlycompared with those beforesurgery.ConclusionAnterior tibal fibular ligament rescontrucion with semi-peroneus brevis can effectively treat chronic lateral instabiltywith advantage of mini-trauma，easy-procedure，satisfactory-ankle function.

semi-peroneus brevis；reconstruction；anterior tibal fibular ligament；ankle；instability

1008-5572(2017)11-1004-03

R687.2

B

2017-03-29

鄧晉京(1985-)，男，主治醫(yī)師，綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，621000。