盧海波，劉利群，吳長(zhǎng)明，王立山

(遼陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

椎體后凸成形術(shù)并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏的臨床研究

盧海波，劉利群，吳長(zhǎng)明，王立山

(遼陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

目的研究椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏對(duì)相應(yīng)的滲漏節(jié)段椎間盤(pán)退變及術(shù)后中期臨床效果的影響。方法回顧性分析2009年3月至2014年9月遼陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的188例胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者，男32例，女156例；年齡62～78歲，平均年齡69.1歲；188例均采用PKP手術(shù)治療，其中26例并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏(研究組)，162例無(wú)椎間隙骨水泥滲漏(對(duì)照組)。所有患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間25.2個(gè)月，椎間盤(pán)退變依據(jù)側(cè)位片椎間盤(pán)前緣高度、后緣高度來(lái)評(píng)估；臨床效果依據(jù)功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)來(lái)評(píng)估。比較兩組椎間盤(pán)高度變化及兩組間ODI指數(shù)、VAS評(píng)分的差異。結(jié)果末次隨訪研究組的椎間盤(pán)前后緣高度分別是(5.65±2.21)mm、(2.94±0.89)mm；對(duì)照組的椎間盤(pán)前后緣高度分別是(7.36±2.43)mm、(3.77±1.84)mm。研究組比對(duì)照組椎間盤(pán)高度減低更顯著(P<0.05)。術(shù)前兩組ODI指數(shù)和VAS評(píng)分分別是(72.98±12.42)%、(7.50±1.05)分；(69.13±13.05)%、(7.44±0.97)分。術(shù)后1 d兩組ODI指數(shù)和VAS評(píng)分分別是(26.80±4.75)%、(2.45±0.63)分；(25.95±5.07)%、(2.47±0.77)分。末次隨訪時(shí)兩組ODI指數(shù)和VAS評(píng)分分別是(31.12±3.58)%、(2.81±0.72)分；(29.75±4.32)%、(2.76±0.70)分。兩組術(shù)后的ODI指數(shù)和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善并持續(xù)到末次隨訪，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論椎間隙骨水泥滲漏加速相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)退變的進(jìn)程，但不影響PKP術(shù)后的中期臨床效果。

椎體后凸成形術(shù)；椎間盤(pán)；骨水泥滲漏

椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)廣泛用于治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，骨水泥滲漏是該手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。有學(xué)者[1-3]認(rèn)為椎間隙骨水泥滲漏與鄰近椎體再骨折相關(guān)。而椎間隙骨水泥滲漏對(duì)椎間盤(pán)高度的影響臨床報(bào)道較少。故本文收集2009年3月至2014年9月于我院接受PKP治療的188例患者資料，探討有骨水泥滲漏的椎間盤(pán)高度變化及其對(duì)中期臨床效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

盧海波，劉利群，吳長(zhǎng)明，等.椎體后凸成形術(shù)并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：966-969.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共188例患者，男32例，女156例；年齡62～78歲，平均69.1歲；骨折部位：T10～L2167例，L3～521例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)確診為胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；b)骨折為單節(jié)段，范圍T10～L5。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)胸腰s椎手術(shù)、腫瘤、感染及z先天畸形患者；b)腫瘤或感染所致病理性骨折患者；c)術(shù)后隨訪中出現(xiàn)其他節(jié)段骨折患者。統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度、椎體壓縮節(jié)段、椎體壓縮程度、骨水泥注入量等情況(見(jiàn)表1)。患者均簽署知情同意書(shū)，本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)進(jìn)行本研究。

1.2 檢查和手術(shù)方法 入院檢查胸腰椎磁共振、胸腰椎正側(cè)位DR片。所有患者均局麻下行單側(cè)經(jīng)皮椎弓根入路手術(shù)。采取俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下：正位時(shí)將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，調(diào)整側(cè)位使針?lè)较蚺c椎弓根平行，鉆入達(dá)椎體后緣時(shí)，確保正位顯示針尖在椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣，繼續(xù)進(jìn)針約0.3 cm。取出針芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入工作套筒，沿工作套筒鉆入手鉆，使手鉆側(cè)位達(dá)椎體3/4、正位超越棘突投影。取出手鉆置入擴(kuò)張球囊，球囊壓力控制在小于300 psi，取出球囊，置入拉絲期骨水泥。無(wú)論患者是否伴發(fā)椎間隙骨水泥滲漏，均術(shù)后臥床3 h，術(shù)后1 d戴腰圍下地活動(dòng)并復(fù)查胸腰椎正側(cè)位DR片，指導(dǎo)患者腰背肌鍛煉，3～5 d出院，隨訪2年。

1.3 影像學(xué)評(píng)估方法

1.3.1 椎間盤(pán)退變?cè)u(píng)估方法 由兩名骨科副主任醫(yī)師分別閱術(shù)前磁共振片，依據(jù)Pfirrmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估研究組和對(duì)照組椎間盤(pán)退變程度。

1.3.2 椎間盤(pán)高度評(píng)估方法 利用Surgimap測(cè)量軟件，選取胸腰椎側(cè)位片上骨水泥滲漏椎間隙四個(gè)頂點(diǎn)a、b、c、d，ac間距離為椎間盤(pán)前緣高度H1，bd間距離為椎間盤(pán)后緣高度H2(見(jiàn)圖1)。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后第1日、末次隨訪的相應(yīng)椎間盤(pán)前后緣高度數(shù)值。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià)方法 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[5]評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)功能改善情況，應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)價(jià)疼痛緩解程度。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后第1日、末次隨訪的相應(yīng)ODI指數(shù)和VAS評(píng)分。

注：ac-椎間盤(pán)前緣高度H1；bd-椎間盤(pán)后緣高度H2

2 結(jié) 果

末次隨訪時(shí)兩組椎間盤(pán)高度均較術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后1 d兩組間椎間盤(pán)前后緣高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d兩組間椎間盤(pán)前后緣高度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

兩組間術(shù)前、術(shù)后1 d及末次隨訪的ODI指數(shù)和VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后及末次隨訪ODI指數(shù)和VAS評(píng)分均較術(shù)前減少(P<0.05)，見(jiàn)表3。

典型病例：a)滲漏組，71歲女性患者，T12椎體壓縮性骨折。入院前無(wú)外傷史，入院診斷明確后臥床，口服塞來(lái)昔布后疼痛緩解不明顯，傷后第3天行PKP手術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～5。b)無(wú)滲漏組，69歲男性患者，L2椎體壓縮性骨折。入院前無(wú)外傷史，入院診斷明確后臥床，口服塞來(lái)昔布后疼痛緩解不明顯，傷后第2天行PKP手術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖6～9。

3 討 論

骨水泥滲漏是PKP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以滲漏到椎管、椎間孔、椎旁靜脈、椎間隙等[7]。其中椎間隙滲漏是常見(jiàn)類型，臨床中滲漏后圍手術(shù)期常無(wú)相應(yīng)臨床癥狀，但遠(yuǎn)期有增加相鄰節(jié)段骨折風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。本研究以術(shù)中有無(wú)椎間隙骨水泥滲漏將患者分為兩組，研究?jī)山M術(shù)后中期椎間盤(pán)高度變化及臨床效果。比較兩組患者基本資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù))、骨密度、椎體壓縮節(jié)段、椎體壓縮程度、手術(shù)鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變級(jí)別等，結(jié)果提示兩組的各項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，排除了患者特點(diǎn)及骨折壓縮性質(zhì)、椎間盤(pán)原有退變級(jí)別等因素對(duì)本研究的影響。研究組骨水泥注入量明顯多于對(duì)照組，表明骨水泥注入量是椎間隙滲漏的危險(xiǎn)因素，張陽(yáng)等[8-9]研究結(jié)果也表明PKP并發(fā)骨水泥滲漏隨骨水泥注入量增加而增多，與本研究結(jié)果相一致。

表1 兩組患者基本資料及術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)、骨水泥注入量比較

表2 兩組患者椎間盤(pán)前后緣高度比較

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)和VAS評(píng)分比較

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片示T12椎體壓縮骨折 圖3 術(shù)前MRI T2加權(quán)像示T12～L1椎間盤(pán)退變級(jí)別Ⅲ級(jí) 圖4 術(shù)后1 d側(cè)位X線片示下位鄰近椎間隙骨水泥滲漏 圖5 術(shù)后24個(gè)月X線片示手術(shù)節(jié)段下位椎間盤(pán)前后緣高度(H1、H2)均較術(shù)后1 d減小

圖6 術(shù)前側(cè)位X線片示L2椎體壓縮骨折 圖7 術(shù)前MRI T2加權(quán)像示L2～3椎間盤(pán)退變級(jí)別Ⅲ級(jí) 圖8 術(shù)后1 d側(cè)位X線片示鄰近椎間隙無(wú)骨水泥滲漏 圖9 術(shù)后25個(gè)月X線片示手術(shù)節(jié)段下位椎間盤(pán)前后緣高度雖較術(shù)后1 d減低，但不明顯

椎間盤(pán)高度減低是椎間盤(pán)退變的重要表現(xiàn)，因此研究椎間盤(pán)高度變化能評(píng)估椎間盤(pán)退變嚴(yán)重程度。本研究末次隨訪研究組和對(duì)照組椎間盤(pán)前后緣高度(H1、H2)均較術(shù)后1 d椎間盤(pán)高度減低，分析原因：a)與病程發(fā)展椎間盤(pán)自然退變有關(guān)；b)骨折椎體注入骨水泥后生物學(xué)強(qiáng)度高于椎體的生理強(qiáng)度，相鄰椎間盤(pán)的應(yīng)力增加，加速椎間盤(pán)退變進(jìn)程[10]；c)與椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源破壞有關(guān)。椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)終板上的密集、細(xì)微的小孔吸收營(yíng)養(yǎng)，椎體注入骨水泥后會(huì)出現(xiàn)部分微孔閉塞，從而導(dǎo)致椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)障礙。

末次隨訪研究組的椎間盤(pán)前后緣高度(H1、H2)較對(duì)照組明顯減低，說(shuō)明隨病程發(fā)展，骨水泥滲漏加速相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)的退變進(jìn)程，可能與以下因素有關(guān)：a)骨水泥凝固時(shí)放熱反應(yīng)和骨水泥單體分子的細(xì)胞毒性[11]。骨水泥注入椎體后，因椎體內(nèi)有豐富的靜脈，能及時(shí)通過(guò)靜脈回流帶走熱量、稀釋骨水泥的單體濃度；而椎間盤(pán)組織無(wú)血管生長(zhǎng)，不能及時(shí)消除以上兩因素對(duì)間盤(pán)組織的作用。b)骨水泥滲入椎間隙后局部應(yīng)力增高及骨水泥對(duì)間盤(pán)組織的機(jī)械作用。椎間隙是相對(duì)封閉的空間，骨水泥滲入后增加了椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，過(guò)高的壓力影響了椎間盤(pán)組織細(xì)胞的正常滲透功能，從而影響了養(yǎng)分的吸收；同時(shí)滲入的骨水泥擠壓髓核，有一定的機(jī)械攪拌作用，導(dǎo)致髓核破碎、變形，骨水泥與間盤(pán)組織強(qiáng)度不同使得椎間盤(pán)組織應(yīng)力傳導(dǎo)不均，應(yīng)力集中部位膠原纖維變形、斷裂，嚴(yán)重者導(dǎo)致纖維環(huán)斷裂、髓核突出。Sonmez等[12]報(bào)道了椎間隙骨水泥滲漏術(shù)后并發(fā)腰椎間盤(pán)突出的病例，更能證明椎間隙骨水泥滲漏后間盤(pán)組織內(nèi)高壓力對(duì)髓核的作用。

雖然末次隨訪研究組骨水泥滲漏節(jié)段的椎間盤(pán)高度較對(duì)照組明顯減低，但兩組間的臨床治療效果(ODI指數(shù)和VAS評(píng)分)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與陳曉斌等[13]2年的隨訪結(jié)果相一致。盡管本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪2年椎間隙骨水泥滲漏后并未產(chǎn)生臨床癥狀、未影響術(shù)后臨床效果，但不能認(rèn)為遠(yuǎn)期不會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，遠(yuǎn)期臨床效果需要進(jìn)一步隨訪觀察。

總結(jié)，PKP并發(fā)椎間隙骨水泥滲漏會(huì)加重相應(yīng)間盤(pán)的退變過(guò)程，但不影響PKP中期的治療效果。PKP術(shù)中應(yīng)避免骨水泥滲漏，可采取增加骨水泥注入時(shí)的黏度、減少骨水泥的注入量、調(diào)整工作套筒的位置及方向等方法減少甚至避免骨水泥滲漏的發(fā)生[14]。本實(shí)驗(yàn)不足之處：為小樣本回顧性研究，樣本量較少，可能會(huì)影響研究結(jié)果，有待于多中心、大樣本的前瞻性研究驗(yàn)證，遠(yuǎn)期治療效果需繼續(xù)隨訪觀察。

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TheClinicalStudyofIntradiscalCementLeakageafterPercutaneousKyphoplasty

Lu Haibo，Liu Liqun，Wu Changming，et al

(Department of Orthopedics，Liaoyang Central Hospital，Liaoyang 111000，China)

ObjectiveTo study the effect of intradiscal cement leakage on the degeneration of cement-leaking discs and the interim clinical efficacy after percutaneous kyphoplasty (PKP).MethodsWe retrospectively analyzed 188 cases of patients from March 2009 to September 2014 with the admittance to Liaoyang Central Hospital，diagnosed as thoracolumbar vertebral compression fractures，including 32 males and 156 females with average age of 69.1 years (range，62～78 years).All were treated by PKP，classified into 26 cases with intradiscal cement leakage (Study Group) and 162 cases without cement leakage (control group).All cases were followed with an average of 25.2 months.The degeneration of discs was assessed using anterior disc height and posterior disc height on standard lateral radiographs.Clinical efficacy was assessed using the Oswestry Disability Index scores(ODI) and Visual Analog Scale(VAS).The changes of disc height and the ODI and VAS score were compared between the two groups.ResultsAnterior disc height and posterior disc height of Study Group at the last follow-up：(5.65±2.21)mm、(2.94±0.89)mm；Those of control group：

(7.36±2.43)mm、(3.77±1.84)mm.The disc height of the study group was significantly lower than the control group(P<0.05).The ODI and VAS score of two groups before surgery：(72.98±12.42)%、(7.50±1.05)；(69.13±13.05)%、(7.44±0.97).The ODI and VAS score of two groups one day after surgery：(26.80±4.75)%、(2.45±0.63)；(25.95±5.07)%、(2.47±0.77).The ODI and VAS score of two groups at the last follow-up：(31.12±3.58)%、(2.81±0.72)；(29.75±4.32)%、(2.76±0.70).The ODI and VAS score of two groups were significantly improved after operation and continued to the last follow-up，and there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionIntradiscal cement leakage can accelerate the degeneration of the intervertebral disc，but it does not affect the interim clinical efficacy after PKP.

percutaneous kyphoplasty；intervertebral disc；cement leakage

1008-5572(2017)11-0966-04

R683.2

B

2017-03-06

盧海波(1977-)，男，副主任醫(yī)師，遼陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，111000。