石浩強

有研究表明，至少50%的手術患者是長期用藥的“老病號”，尤其是老年患者，手術前可能伴有糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病等多種慢性疾病，需要長期服用多種藥物。事實上，這些患者在進行手術的特殊階段，對于是否繼續(xù)服用藥物還是比較糾結的：如果停用藥物，是否會引發(fā)嚴重的撤藥反應，進而影響手術？如果繼續(xù)服用藥物，是否會增加麻醉、手術的風險？

圍手術期患者體內(nèi)藥物的代謝可能會發(fā)生相應的變化，手術前長期使用的一些藥物，如心血管類藥物、胃腸道藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、精神系統(tǒng)藥物、抗菌藥物等等，改變也各不相同。因此，是否繼續(xù)服藥，還是停藥，確實應當十分慎重，那么究竟哪些藥物需要在術前停用？且何時停藥才最為恰當呢？

術前無需停用的3類藥物

β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑（如倍他樂克）可以降低心肌耗氧量，減少心肌缺血的可能，預防與控制心率失常，長期用藥后突然停藥，可能會引發(fā)撤藥反應。長期服用此類藥物來治療心絞痛的患者如果驟然停藥，會增加心肌缺血的風險，因而術前一般不需要停藥。

強心苷類藥物 服用強心苷類藥物的患者，如地高辛，一般也不需要停藥，對于已經(jīng)洋地黃化的患者，術前48小時則應酌情減量。

治療甲亢的藥物 治療甲亢的藥物，如丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑，也不宜突然停藥，以免出現(xiàn)撤藥反跳，可持續(xù)使用至術晨。

術前應停用的藥物

降壓藥物 ACEI類（“普利類”藥物）與ARB類（“沙坦類”藥物）降壓藥物有可能導致患者在手術中出現(xiàn)低血壓，尤其是ACEI類藥物可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)）對手術的應激性降低。事實上術前是否服用降壓藥物應視具體情況而定。若患者對于短暫性的低血壓耐受良好、左心功能亦良好，可酌情用藥至術日晨。對于心臟直視手術及大血管手術的患者，為了避免術中血流動力學的劇烈改變，應在術前停藥，尤其是長效的ACEI類降壓藥物。而去甲腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑藥物，如利血平，可以間接使收縮血管的藥物失效，術中如出現(xiàn)大出血或血壓驟降，會產(chǎn)生對抗升壓藥物的作用，因而術前必須停藥2周，或改換其他藥物。目前此類藥物已經(jīng)不作為降壓的一線用藥。

抗心律失常的藥物 一般術前不推薦停藥，但胺碘酮除外，此藥可誘發(fā)進行性的心動過緩，其導致的低血壓對于常規(guī)的升壓藥物是無效的，體外循環(huán)后所引起的心動過緩甚至需要用到起搏器來搶救，且該藥脂溶性較高，會導致消除半衰期延長至數(shù)周乃至數(shù)月，所以應當在術前盡早地停藥。

排鉀性利尿劑 長期服用排鉀性利尿劑，如速尿或氫氯噻氫等，可以引起低血鉀與血容量的不足，從而增加心率失常的風險，且低血鉀還會增加手術中所用的肌松藥物的藥效，故應該在術前停藥。但何時停藥，臨床上尚無一致的說法，有推薦術日晨停藥的，也有推薦術前2～3日就停藥的。

抗血小板藥物 如阿司匹林和氯吡格雷等，會抑制血小板的激活，且這種抑制作用是不可逆的。一般在停藥1周左右后，新生的血小板才足夠多，才能發(fā)揮正常的凝血功能，因而需要在術前1～2周停藥。

抗凝血藥物 這類藥物可能會加大術中出血的風險，使用需慎重。如華法林，其持續(xù)作用維持時間為2～5天，因而應在術前4～5天左右給予停藥，并監(jiān)測患者的國際標準化比值（INR值）與血液凝固速率（PT值）。肝素的半衰期較短，一般手術前4～5小時停藥即可，如有必要，還可以給予魚精蛋白拮抗。

降糖藥物 糖尿病患者若注射胰島素，需要監(jiān)測血糖，并在手術之日晨給予胰島素，且使用長效胰島素的患者應改用短效制劑，以便于血糖的控制。由于術前的禁食，糖尿病患者一般應停用口服降糖藥物，事實上參考藥物的半衰期，于術前1天或術晨停藥是比較安全的，尤其是磺酰脲類降糖藥物。最為常用的降糖藥物二甲雙胍是腎臟代謝藥物，在做增強CT之前的3天應該停藥，因為碘造影劑也是通過腎臟代謝的，如不停藥會大大增加腎臟的負擔。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 如單胺氧化酶抑制劑（MAO抑制劑）可引起生物胺在中樞神經(jīng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)的蓄積，麻醉期間會誘發(fā)血壓升高，哌替啶等藥物與其合用，更會導致5-羥色胺綜合征，其對肝微粒體酶的抑制作用也可增加麻醉藥與鎮(zhèn)靜藥的蓄積，從而引起呼吸抑制等嚴重后果，一般建議手術前2～3周停藥。

抗癲癇藥物 抗癲癇藥物多為肝藥酶誘導劑，麻醉前，應適當調(diào)整劑量，但可以用至術晨。

降血脂藥物 煙酸、膽汁螯合劑、依澤麥布等降血脂藥物可以干擾術前必須使用的藥物在腸道內(nèi)的吸收，一般建議術前1天停藥。

中草藥藥物 對于中草藥而言，成分較為復雜多變，可能會與麻醉藥物之間產(chǎn)生作用，引起血液凝固等異常情況，一般建議術前2周左右停藥。

對于長期服藥的手術患者而言，是否停用藥物，應該權衡利弊。如前所述，部分藥物是不需要停藥的，但仍舊應當充分考慮患者手術期時體內(nèi)血流動力學及體液總量的變化，酌情調(diào)整劑量。

對于需要停用的藥物，應當根據(jù)半衰期來確定術前多久停用，一般控制在3～5個半衰期左右停藥是比較安全的。另外，同樣出于安全的考慮，有些藥物的停用需要逐步地減少劑量，歷經(jīng)較長的時間才能完成。