孫 彥

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 血透室, 上海, 201203)

循證護(hù)理在血液透析合并惡性腫瘤患者中的應(yīng)用研究

孫 彥

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 血透室, 上海, 201203)

目的探討循證護(hù)理在血液透析合并惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法選取本院2015年1月—2016年12月血液透析合并惡性腫瘤患者21例為觀察組，實(shí)施循證護(hù)理。選取2013年1月—2014年12月收治的患者20例為對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理。比較2組并發(fā)癥、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組的并發(fā)癥少于對(duì)照組，自我護(hù)理技能、自我概念、自我護(hù)理能力等自我護(hù)理能力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組的失眠、食欲減退、困乏、疼痛、呼吸困難以及社會(huì)功能、情緒評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論循證護(hù)理能夠減少血液透析合并惡性腫瘤患者的并發(fā)癥，提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。

循證護(hù)理; 血液透析; 惡性腫瘤; 生活質(zhì)量

近年來選擇血液透析治療的慢性腎衰竭患者數(shù)量增加，惡性腫瘤合并腎功能衰竭的患者也隨之增多[1]。循證護(hù)理通過獲得循證依據(jù)，結(jié)合患者的愿望實(shí)施循證支持，對(duì)提高護(hù)理效果具有積極意義[2]。本院對(duì)血液透析合并惡性腫瘤的患者采用循證護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年12月采取血液透析并發(fā)惡性腫瘤的患者21例為觀察組，男13例，女8例，年齡28～71歲，平均(55.24±15.52)歲。原發(fā)性疾病: 慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病5例; 消化系統(tǒng)腫瘤11例，呼吸道腫瘤8例，泌尿系統(tǒng)腫瘤3例。選擇2013年1月—2014年12月患者20例為對(duì)照組，男11例，女9例，年齡25～75歲，平均(56.53±16.26)歲。原發(fā)性疾病: 慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病4例; 消化系統(tǒng)腫瘤7例，呼吸道腫瘤9例，泌尿系統(tǒng)腫瘤4例。以上病例均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第13版)腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥18歲; 均同意治療方案; 惡性腫瘤經(jīng)B 超、CT、內(nèi)鏡或手術(shù)病理標(biāo)本確診; 預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月，每周規(guī)律透析2～3次，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn); 可配合治療; 采用常規(guī)化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有心血管、肝、和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病; 腎移植者; 精神病患者、嚴(yán)重的心理疾病。2組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有均衡性。

1.2 方法

2組患者在化療的同時(shí)行規(guī)律透析，費(fèi)森尤斯4008B型透析機(jī)?；煼桨附Y(jié)合患者的個(gè)體化特點(diǎn)給予選擇?；熎陂g采用拮抗劑止吐，根據(jù)患者的情況給予升血小板、白細(xì)胞藥物。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度給予不同劑量的低分子肝素抗凝。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組: 科室成立循證護(hù)理小組，由1名責(zé)任組長(zhǎng)和4名高年資護(hù)士組成，以上護(hù)士除具備豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、過硬的?？评碚撝R(shí)以外，計(jì)算機(jī)檢索水平良好。小組成員均接受循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)。針對(duì)影響血液透析合并惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的因素，通過知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)的查詢和求證，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需要，制定護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.2.2 充分透析: ⑴ 個(gè)體化的透析方式: 充分的透析能夠減少并發(fā)癥，結(jié)合患者的個(gè)體化差異制定透析方案。對(duì)于水鈉潴留、體質(zhì)量增長(zhǎng)過多的患者采用序貫脫水或單超的模式; 對(duì)于有活動(dòng)性出血或出血傾向的患者減少肝素用量或無肝素透析，對(duì)于低血壓的患者給予高鈉或低溫透析; 合并心功能不全的患者需要嚴(yán)格控制超濾量及降低血流量。保證透析用水的純凈，使用超純水，每月對(duì)進(jìn)出透析器的透析液進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，減少細(xì)菌侵犯[3]。定期對(duì)患者的主觀感受及體格檢查、血生化指標(biāo)進(jìn)行分析，以調(diào)整透析方案[4]。⑵ 預(yù)防透析并發(fā)癥: 在常規(guī)密切觀察病情和巡視的同時(shí)，要時(shí)刻關(guān)注抗凝劑的劑量，動(dòng)態(tài)調(diào)整超濾量，同時(shí)由于惡性腫瘤患者消耗嚴(yán)重，心血管穩(wěn)定性差，需加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，預(yù)防急性血壓下降。靜脈置管的患者講解導(dǎo)管的維護(hù)方法，保護(hù)好患者的靜脈。

1.2.3 化療主要毒副反應(yīng): ⑴ 骨髓抑制: 主要以化療藥物引起的抗血管生成效應(yīng)有關(guān)。① 化療期間每日查血常規(guī)，化療期間每2周查1次，遵醫(yī)囑給予升血小板藥物、白細(xì)胞藥物。② 增加抗癌、提高免疫功能的食物，適當(dāng)采用中醫(yī)藥膳調(diào)節(jié)體質(zhì)，如補(bǔ)血四君湯、扶正解毒祛瘀湯。少量多餐，易消化、半流質(zhì)為主。限制高鉀食物的攝入[5], 忌食土豆、地瓜、香蕉和橙子等，同時(shí)指導(dǎo)患者如何在透析期間控制體質(zhì)量。③ 限制家屬的探視，預(yù)防感染的發(fā)生。⑵ 胃腸道反應(yīng): 除常規(guī)護(hù)理措施外, ① 調(diào)整化療時(shí)間，選擇在餐后3～4 h進(jìn)行。② 指導(dǎo)患者做腹式呼吸減輕惡心感[6]。③ 指導(dǎo)患者可進(jìn)食香菇、木耳、蘆筍等抗癌食物，食物中加入桂圓、蓮子、紅豆、紅棗等補(bǔ)血養(yǎng)氣的食物。④ 化療后30 min預(yù)防性采用歐貝靜脈滴注。⑤ 選取內(nèi)關(guān)、合谷、足三里穴(均為雙側(cè))實(shí)施穴位按摩，主要手法有點(diǎn)、按、揉、壓、拍、擠，每穴位5 min。⑥ 化療時(shí)予嚼碎含服生姜片(厚約 0.4 cm)。

1.2.4 行為干預(yù): 采用一對(duì)一的行為干預(yù)模式，以穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)及激起患者的求生本能為目標(biāo)。講解化療的治療機(jī)制以及可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，同時(shí)結(jié)合腎功能衰竭血液透析的情況做好飲食、生活、行為方面的指導(dǎo)[7]。介紹化療毒副反應(yīng)的預(yù)防、處置方法，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者出現(xiàn)毒副反應(yīng)時(shí)要及時(shí)給予安慰，做好相關(guān)解釋。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移情緒注意力法(視覺分散法、聽覺分散法、觸覺分散法)以及放松療法、腹式呼吸訓(xùn)練法等緩解心理壓力。講解自我護(hù)理行為對(duì)自身康復(fù)的影響，鼓勵(lì)患者積極參與自身護(hù)理，發(fā)揮主觀能動(dòng)性。加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育，發(fā)揮家屬的協(xié)同護(hù)理作用。病情穩(wěn)定的情況下進(jìn)行早期鍛煉，如散步、床上上肢、下肢有氧操等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥: 統(tǒng)計(jì)2組患者發(fā)生心力衰竭、高鉀血癥、高血壓的情況。統(tǒng)計(jì)患者化療期間的毒副反應(yīng)發(fā)生情況，相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度根據(jù)WHO制定的急性化療藥物毒性反應(yīng)。

1.3.2 自我護(hù)理能力: 干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后采用采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)進(jìn)行評(píng)測(cè)，共包括43個(gè)條目，包括自我護(hù)理能力、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平4個(gè)方面，每個(gè)條目0～4分，分別為非常不像我、有一些不像我、沒有意見、有些像我、非常像我，總分172分，得分越高自我護(hù)理能力越好。

1.3.3 生活質(zhì)量: 采用歐洲癌癥治療研究組織研發(fā)EORTCQLQ-C30生活質(zhì)量表，該量表包括功能領(lǐng)域(5個(gè))、總體健康領(lǐng)域和癥狀指標(biāo)(8個(gè))。其中功能領(lǐng)域包括認(rèn)知、社會(huì)、角色、軀體、情緒，癥狀指標(biāo)便秘、失眠、腹瀉、疼痛、呼吸困難、惡心與嘔吐、疲倦、食欲減退?？傮w健康領(lǐng)域、功能領(lǐng)域的評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越好。癥狀領(lǐng)域的評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越差。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員向患者發(fā)放調(diào)查問卷，指導(dǎo)患者填寫，當(dāng)場(chǎng)回收調(diào)查問卷，有遺漏項(xiàng)的患者及時(shí)糾正。

2 結(jié) 果

2.1 患者自我護(hù)理能力比較

觀察組的并發(fā)癥少于對(duì)照組，自我護(hù)理技能、自我概念、自我護(hù)理能力等自我護(hù)理能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 患者自我護(hù)理能力比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 患者生活質(zhì)量比較

觀察組的失眠、食欲缺乏、困乏、疼痛、呼吸困難均低于對(duì)照組，認(rèn)知、角色、總體健康等高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 患者生活質(zhì)量比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

血液透析是挽救腎功能衰竭合并惡性腫瘤患者生命的有效治療方法。但該類患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較單純腎功能衰竭以及惡性腫瘤的患者較高，對(duì)患者的生命安全及生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅[8]。循證護(hù)理充分重視自我護(hù)理在患者疾病治療及發(fā)展中的重要作用，通過行為干預(yù)增強(qiáng)患者的自我保健知識(shí)和自我護(hù)理能力，幫助患者建立起健康行為，有效應(yīng)對(duì)在治療過程中出現(xiàn)的問題，有利于減少并發(fā)癥。

研究[9]報(bào)道，循證護(hù)理能夠減輕惡性腫瘤患者放化療期間的生活質(zhì)量。本研究在循證護(hù)理措施時(shí)，首先詳細(xì)向患者介紹化療常見的不良反應(yīng)、化療中的注意事項(xiàng)、毒副反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，并加強(qiáng)對(duì)血液透析相關(guān)并發(fā)癥的健康教育，增加患者的防御意識(shí)和防御能力，患者知曉如何自護(hù)、怎樣自護(hù)，同時(shí)也減輕了心理壓力，其次在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上針對(duì)血液透析、化療常見的毒副反應(yīng)從中醫(yī)角度、臨床經(jīng)驗(yàn)、循證文獻(xiàn)以及患者的愿望角度制定相應(yīng)的護(hù)理防范以及處理措施，多管齊下降低了治療帶來的毒副反應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量。研究[10]報(bào)道，未細(xì)化每位患者的透析過程，使透析效果不滿意，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。循證護(hù)理在制定透析方案時(shí)結(jié)合患者的特點(diǎn)制定個(gè)性化的透析方案，保證了充分透析，給予患者最適合的治療方案，可提高療效，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量也具有積極意義。

[1] 張劍霞, 包曉燕, 嚴(yán)文靜. 舒適護(hù)理在腫瘤合并腎功能衰竭患者行血液透析治療中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(4): 1-3.

[2] 闞浩玉. 循證護(hù)理干預(yù)聲帶息肉摘除術(shù)的臨床觀察[J]. 河北中醫(yī), 2015, 37(11): 1726-1728.

[3] 王晴. 血液透析并發(fā)惡性腫瘤患者的預(yù)防與護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2015, 21(1): 173-174.

[4] 許厚芬, 柳德容, 李婭. 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對(duì)住院血液腫瘤患者生活質(zhì)量及負(fù)性情緒的調(diào)查分析[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 33(5): 1030-1031.

[5] 張新龍, 潘金林. 血液透析患者并發(fā)惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 34(5): 460-461.

[6] 李蕾, 孫威, 夏京華. 維持性血液透析患者合并膀胱癌血液透析的護(hù)理及干預(yù)[J]. 中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù), 2013, 20(1): 89-90.

[7] 葉紅, 曹紅娣, 吳文慧, 等. 維持性血液透析合并惡性腫瘤患者的臨床特征分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2014, 15(4): 336-337.

[8] 張洪. 循證護(hù)理模式對(duì)宮頸癌患者化療后尿潴留與性生活質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2015, 12(22): 161-164.

[9] 李蓉. 循證護(hù)理對(duì)鼻咽癌患者生活質(zhì)量的影響[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2016, 38(3): 274-275.

[10] 姚婧. 維持性血液透析合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤患者的護(hù)理干預(yù)[J]. 中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù), 2015, 22(12): 1497-1500.

Applicationofevidencebasednursinginhemodialysispatientswithtumor

SUNYan

(DepartmentofHematology,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 201203)

ObjectiveTo investigate the effect of evidence-based nursing in hemodialysis patients with tumor.MethodsA total of 21 hemodialysis patients with cancer from January 2015 to December 2016 were selected as the observation group, given evidence-based nursing. Another 20 hemodialysis patients with cancer from January 2013 to December 2014 were selected as the control group, given routine nursing. Complications, self-care ability and life quality were compared between the two groups.ResultsThe complication rate in the observation group was less, and the self-care ability, self-concept and self-care ability were higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The insomnia, anorexia, sleepiness, pain, dyspnea and social function and emotion scores n the observation group were lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionEvidence based nursing can reduce the complications of hemodialysis patients with cancer, and improve the self-care ability and life quality.

evidence-based nursing; hemodialysis; malignant tumor; life quality

R 473.73

A

1672-2353(2017)22-038-03

10.7619/jcmp.201722013

2017-06-30

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院院內(nèi)課題(PDYNZJ2015-25)