耿 艷 徐書杭 景海波 王建華 張淑貴 樊寬魯

甲狀腺微小乳頭狀癌36例臨床分析

耿 艷1徐書杭2景海波3王建華3張淑貴1樊寬魯1

目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的臨床特點。方法 將56例經(jīng)病理證實的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)患者根據(jù)腫瘤大小分為PTC組和PTMC組,對2組患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 PTMC組的微鈣化檢出率、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及腺外侵犯發(fā)生率明顯低于PTC組(P＜O.05)。36例PTMC中,35例于術(shù)前超聲引導(dǎo)下行甲狀腺細針穿刺活檢(FNAB),診斷為PTC或可疑PTC者24例,有32例行穿刺標本BRAFV600E突變檢測,結(jié)果為陽性者30例,診斷敏感度從68.6%提高至93.8%。結(jié)論 PTMC總體預(yù)后良好,但有部分PTMC在診斷時即出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甚至腺外侵犯;超聲引導(dǎo)下FNAB聯(lián)合BRAFV600E突變檢測可提高PTMC的檢出率。

甲狀腺微小乳頭狀癌;細針穿刺活檢;BRAFV600E突變

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）。近年來，PTMC的患病率上升明顯，占據(jù)甲狀腺癌診治的重要權(quán)重[1]。PTMC起病隱匿，常無明顯的臨床癥狀及體征，且常與甲狀腺其他疾病并存，易被漏診或誤診。為探討PTMC的臨床特點，本研究采集江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科2015年11月—2016年9月經(jīng)病理證實的56例PTC患者的臨床資料，進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例經(jīng)病理證實的PTC患者根據(jù)腫瘤大小分為PTC組（最大徑＞1.0 cm）20例和PTMC組（最大徑≤1.0 cm）36例。所有患者出院后將其年齡、性別、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯、甲狀腺超聲、BRAF基因、術(shù)前細胞學(xué)檢查、術(shù)后病理診斷等情況整理后，應(yīng)用Excel建庫。

1.2 方法

高分辨率超聲檢查 所有患者術(shù)前行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)高分辨率彩超檢查，了解結(jié)節(jié)大小、縱橫比、鈣化、邊緣等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTMC的檢出率與構(gòu)成

56例PTC中，PTMC 36例，占64.3%。其中男性9例，平均年齡（36.8±8.2）歲；女性27例，平均年齡（44.4±10.5）歲，男女比例為1∶3，男女之間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。36例PTMC患者中，12例合并橋本甲狀腺炎，3例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例合并甲狀腺腺瘤。

表1 兩組主要超聲及病理特征比較[例（%）]

表2 PTMC患者BRAF基因與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯情況[例（%）]

2.2 高分辨率超聲檢查

兩組超聲檢查結(jié)果相比，PTMC組的微鈣化檢出率明顯低于PTC組（P＜0.05），而兩組間病灶縱橫比≥1及邊緣不規(guī)則檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相比，PTMC組的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于PTC組（P＜0.05），見表1。36例PTMC患者中共有35例于術(shù)前超聲引導(dǎo)下行甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB），診斷為PTC或可疑PTC者24例（68.6%），其中有32例行穿刺標本BRAF基因檢測，結(jié)果為陽性者30例（93.8%），7例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為23.3%（表2）。20例PTC患者中共有14例于術(shù)前行FNAB，診斷為PTC或可疑PTC者10例，其中有11例行穿刺標本BRAF基因檢測，結(jié)果為陽性者8例，6例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.4 甲狀腺外侵犯

兩組腺外侵犯發(fā)生率相比，PTMC組明顯低于PTC組（P＜0.05），見表1。30例BRAF基因陽性的PTMC患者中僅有1例發(fā)生腺外侵犯。8例BRAF基因陽性的PTC患者中有4例發(fā)生腺外侵犯。

3 討論與結(jié)論

近年來，PTC發(fā)病率持續(xù)升高，其中PTMC所占比重逐漸上升。2014 年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報告指出，PTMC占甲狀腺癌新發(fā)病例的50%以上。PTMC被認為是PTC的早期病變[2]，其起病隱匿且病灶微小，但隨著高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用，PTMC的檢出率明顯提高，臨床醫(yī)生對PTMC的重視程度也隨之提高。

高分辨率超聲檢查是PTMC首選的影像學(xué)診斷方法[1]。2015年美國甲狀腺協(xié)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》指出[3]，診斷甲狀腺癌特異性最高的3個超聲征象分別為微鈣化、邊緣不規(guī)則和縱橫比≥1。微鈣化的病理基礎(chǔ)是砂粒體，是診斷PTC的可靠指征。本研究中PTMC組的微鈣化檢出率明顯低于PTC組，提示微鈣化診斷PTMC的敏感度低于PTC，這與Gu等[4]報道結(jié)果一致。目前臨床上最常用于PTC分子診斷的是BRAF V600E突變，它是PTC中最常見的基因突變，對PTC的診斷有極高的特異性，附加BRAF V600E突變檢測能顯著提高FNAB的診斷價值[5]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAB聯(lián)合BRAF V600E突變檢測能使PTMC 的診斷敏感度從68.6%提高至93.8%。

PTMC總體預(yù)后良好，有文獻報道部分PTMC可處于不進展的亞臨床狀態(tài)，也有部分PTMC可合并高侵襲性組織學(xué)變型，甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC最主要的轉(zhuǎn)移方式，其中最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域是中央?yún)^(qū)。本研究結(jié)果顯示，PTMC組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是30.6%，這與彭琛等[6]報道結(jié)果極為相近。

目前，BRAF V600E 基因突變與PTC高侵襲性和不良預(yù)后的相關(guān)性被大多數(shù)研究所證實。一項包含3437例PTMC患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)[7]，BRAF V600E 基因突變陽性的PTMC患者更容易表現(xiàn)侵襲性的臨床病例特征，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯等。而一項納入101例PTMC患者的回顧性研究顯示[8]，BRAF V600E 基因突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺外侵犯等不良預(yù)后因素?zé)o明顯相關(guān)性。本研究中PTMC組BRAF V600E 基因突變陽性者的頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為23.3%，腺外侵犯的發(fā)生率為3.3%，這與1988年—2007年美國國立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及甲狀腺外侵犯率分別為12.4%和6.3%的數(shù)據(jù)差別不大[9]。

綜上，PTMC總體預(yù)后良好，但有部分PTMC在診斷時即出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至甲狀腺外侵犯。為提高PTMC的檢出率，對于超聲懷疑有惡性征象的直徑≤1 cm的結(jié)節(jié)，可通過超聲引導(dǎo)下FNAB聯(lián)合BRAF V600E突變檢測以協(xié)助診斷。

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Clinical Analysis of 36 Cases of Papillary Thyroid Microcarcinoma

Geng Yan1Xu Shuhang2Jing Haibo3Wang Jianhua3Zhang Shugui1Fan Kuanlu1
(1.Department of Endocrinology,the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou Jiangsu 221006,China;2.Department of Endocrinology;Jiangsu traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Xuzhou Jiangsu 221006,China;3.Department of General Surgery;Jiangsu Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Xuzhou Jiangsu 221006,China)

Objective To investigate the clinical characteristics of papillary thyroid microcarcinoma(PTMC).Methods A total of 56 patients confirmed as papillary thyroid carcinoma(PTC)by postoperative pathologic examination were divided into two groups in terms of tumor size:PTC group and PTMC group. The clinical data of those patients were retrospectively analyzed. Results Compared with PTC group,the detection rate of microcalcifications,the incidence of central lymph node metastases and extrathyroidal extension in PTMC group were significantly reduced(P＜0.05). In 36 PTMC cases,ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy(FNAB)was performed in 35 cases,24 cases were diagnosed as PTC or suspicious PTC. BRAFV600E mutation detection was performed in 32 cases,30 cases showed positive BRAFV600E. The biomolecular detection increased cytology sensitivity for PTMC from 68.6 to 93.8%. Conclusion Despite good overall prognosis of PTMC,cervical lymph node metastases and extrathyroidal extension,at least in part,occur at the time of diagnosis. Ultrasound-guided FNAB combined with BRAFV600E mutation detection can improve the detection rate of the PTMC.

papillary thyroid microcarcinoma;fine-needle aspiration biopsy;BRAFV600E mutation

（1.江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇徐州 221006；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇徐州221006；3.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221006）

徐州市科技局項目(KC14SH062)

耿艷,碩士研究生,主治醫(yī)師,研究方向:甲狀腺節(jié)結(jié)的診治。

樊寬魯