鄧剛，鄒隆強(qiáng)，周建國，肖詩梁，錢銳，蔡幸健，朱道信

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

距下關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折臨床療效分析〔1〕

鄧剛，鄒隆強(qiáng)，周建國，肖詩梁，錢銳，蔡幸健，朱道信

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

目的：研究距下關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的臨床療效。方法：選取2015年2月—2016年8月關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者150 例，隨機(jī)分為保守治療組、開放手術(shù)組和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組。保守治療組采用保守治療，開放手術(shù)組采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組則采取距下關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療。比較三組患者患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率，住院時(shí)間，患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚感染壞死等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組患者患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率高于保守治療組(P<0.05)，和開放手術(shù)組比較，差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組住院時(shí)間短于保守治療組和開放手術(shù)組(P<0.05)；關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚感染壞死等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于保守治療組和開放手術(shù)組(P<0.05)，。結(jié)論：距下關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折臨床療效確切，具有微創(chuàng)、解剖復(fù)位良好、皮膚感染壞死少、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低等優(yōu)勢，且患肢功能恢復(fù)更加滿意，不僅可取得開放手術(shù)同樣的效果，而且避免了開放手術(shù)方法的缺點(diǎn)。

距下關(guān)節(jié)鏡輔助；微創(chuàng)；關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折；臨床療效

關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折是常見、多發(fā)足部損傷。作為人體足部最大骨骼，跟骨是人體承重的重要部位，容易發(fā)生骨折。其中以關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折最為常見，可達(dá)到所有跟骨骨折比例的80%左右，治療難度大。對關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折多采用切開復(fù)位手術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的微創(chuàng)治療得以實(shí)現(xiàn)。有研究顯示，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下解剖復(fù)位，對骨折及皮膚軟組織血運(yùn)影響小，預(yù)后良好[1-2]。本研究分析了距下關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2016年8月關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者150 例，隨機(jī)分為保守治療組、開放手術(shù)組和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組，每組各50 例。所有患者經(jīng)檢查確診為關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組患者男34 例，女16 例；年齡(34.36±2.55) 歲。單側(cè)骨折38 例，雙側(cè)骨折12 例。保守治療組患者男35 例，女15 例；年齡(34.11±2.22) 歲。單側(cè)骨折40 例，雙側(cè)骨折10 例。開放手術(shù)組患者男35例，女15例；年齡(34.89±2.63) 歲。單側(cè)骨折38 例，雙側(cè)骨折12 例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

保守治療組采用保守治療，常規(guī)給予止痛藥物、促骨折愈合藥物和藥物包扎、石膏固定等方法治療。開放手術(shù)組采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，仰臥位，腰部麻醉，在跟骨外側(cè)作L形切口，全層切開皮膚和皮下組織，剝離骨膜，顯露骨折部位，并用克氏針牽引擠壓骨折部位，促使其復(fù)位，根據(jù)患者情況選擇合適內(nèi)固定鋼板固定，縫合切口。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組則采取距下關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療。仰臥位，腰部麻醉，進(jìn)行骨牽引，用雙手對跟骨雙側(cè)部位進(jìn)行擠壓，并矯正跟骨外翻和畸形，用斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)穿入到骨折塌陷下部，并用斯氏針進(jìn)行骨牽引和復(fù)位，對跟骨前端進(jìn)行擠壓，復(fù)位關(guān)節(jié)面，再采用空心肽針對骨折進(jìn)行加壓固定[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率；住院時(shí)間；患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚感染壞死等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。療效評定標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu)：骨折完全愈合，功能恢復(fù)正常，可正常行走；良：骨折愈合較好，功能改善，行走基本正常，輕微疼痛；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組患者患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組患者患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率高于保守治療組，P<0.05，和開放手術(shù)組比較，則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組患者患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 例(%)

2.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚感染壞死等并發(fā)癥發(fā)生率比較

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚感染壞死等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于保守治療組和開放手術(shù)組(P<0.05)(見表2)。

表2 三組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚感染壞死等并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 三組患者住院時(shí)間比較

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組住院時(shí)間(15.51±2.61) d，保守治療組(25.39±4.77) d，開放手術(shù)組(23.51±4.41) d，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)組明顯短于保守治療組和開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定曾是跟骨骨折治療的主要方法，但手術(shù)損傷大，恢復(fù)慢，皮膚瘢痕重，傷口不愈合多見，嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為主要的并發(fā)癥。關(guān)節(jié)面是否平整對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于跟距高度、跟骨長度、寬度、Bohler角和Gissane角等指標(biāo)是否恢復(fù)。Sangeorzan模擬骨折進(jìn)行的生物力學(xué)研究表明，跟骨后關(guān)節(jié)面1 mm的骨折臺階顯著改變了后關(guān)節(jié)面的載荷分布，這將大大增加跟距關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率[5-6]。傳統(tǒng)對于關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折多采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定方法，此法可清除顯露骨折部位以及骨折關(guān)節(jié)面的壞死性組織，可進(jìn)行良好復(fù)位，且有足夠空間放置和固定鋼板，但由于骨周圍軟組織覆蓋比較薄，容易因廣泛暴露而嚴(yán)重破壞血運(yùn)，增加切口損傷、皮膚壞死和骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊損傷和踝外側(cè)韌帶損傷，降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[7-8]。隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡逐漸應(yīng)用于距下關(guān)節(jié)病變的治療且取得良好效果。對關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，具有微創(chuàng)、解剖復(fù)位良好、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，且患肢功能恢復(fù)更加滿意。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療方法簡單，瘢痕小，損傷輕，恢復(fù)快，不僅可取得開放手術(shù)同樣的效果，而且避免了開放手術(shù)治療方法的缺點(diǎn)[9-10]。

綜上所述，距下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、關(guān)節(jié)功能好、術(shù)后效果確切等優(yōu)勢，無疑將成為關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療的新航標(biāo)。

[1]楊宗宇，袁福祿，馮建軍，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折[J].河北醫(yī)藥，2011，33(6)：872-873.

[2]賈斌.關(guān)節(jié)鏡輔助下撬撥復(fù)位經(jīng)皮可吸收釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：362-363.

[3]高迪，賈斌.經(jīng)皮內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)中透視可信度評價(jià)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(4)：385-386.

[4]吳勐，張朝，劉重，等.微創(chuàng)和常規(guī)手術(shù)治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效對比[J].足踝外科電子雜志，2014，1(3)：190-194.

[5]高迪，賈斌，張勇，等.關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位與外側(cè)擴(kuò)大入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(6)：627-628.

[6]馬昌軍，申全財(cái)，邢丹，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國藥物與臨床，2012，12(12)：1637-1639.

[7]戶小彬，王大衛(wèi)，張津生，等.微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(1)：81-84.

[8]柴雷子，薛鋒.跟骨骨折治療進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34(6)：412-414；417.

[9]孫榮鑫，張玉新，白靖平，等.SandersⅡ型跟骨骨折內(nèi)固定治療的有限元分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(15)：1409-1412.

[10]劉傳軍，李玉田.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2016，40(2)：130.

2017-02-24

(本文編輯：張榮梅)

R683.426

B

1671-8631(2017)12-0914-03

〔1〕本課題為贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目(課題編號：GZ2016ZSF094)

鄧剛(1981— )，男，江西省贛州市人，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事骨外科工作。