郭雄文，徐峰，李樹峰*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.晉煤集團(tuán)總醫(yī)院，山西 晉城 048006)

進(jìn)展期胃癌術(shù)后身體質(zhì)量指數(shù)變化對(duì)患者預(yù)后的影響

郭雄文1，徐峰2，李樹峰2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.晉煤集團(tuán)總醫(yī)院，山西 晉城 048006)

目的：探討進(jìn)展期胃癌術(shù)后身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)變化對(duì)預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2010年1月—2013年12月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉煤集團(tuán)總醫(yī)院接受胃癌根治手術(shù)治療的242 例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料及預(yù)后情況。按術(shù)后6個(gè)月的身體質(zhì)量指數(shù)變化量將患者分成兩組，進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月BMI變化量預(yù)測(cè)進(jìn)展期胃癌患者死亡事件的特異度為62.3%，敏感度為72.1%，曲線下面積(AUC)為0.685(95%CI=0.62～0.75)，P<0.001，最佳分界值為1.36 kg/m2。按該值將患者分為高BMI變化量組(BMI下降≥1.36 kg/m2)和低BMI變化量組(BMI下降<1.36 kg/m2)，術(shù)后BMI變化量與年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)方式、T分期、N分期、分化程度、病理類型、Borrmann分型、Lauren分型和手術(shù)方式等因素存在相關(guān)性。Kaplan—Meier曲線預(yù)后分析顯示，術(shù)后高BMI變化量組5年總生存率較低變化量組差，Log-Rank檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.181，P<0.001)。多因素分析顯示，術(shù)后短期內(nèi)BMI下降≥1.36kg/m2是影響進(jìn)展期胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.719，95%CI=1.110～2.660，P=0.015)。結(jié)論：術(shù)后BMI變化量是進(jìn)展期胃癌患者獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)胃癌術(shù)后患者進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有望改善預(yù)后。

進(jìn)展期胃癌；身體質(zhì)量指數(shù)；根治術(shù)后；預(yù)后

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率中均居前幾位[1]。目前為止，手術(shù)仍然是進(jìn)展期胃癌的主要治療方式。但與其他手術(shù)不同，胃癌手術(shù)會(huì)影響胃腸道功能，再加上腫瘤本身屬于消耗性疾病，因此術(shù)后常常導(dǎo)致患者體重降低。既往研究表明：對(duì)于惡性腫瘤患者來說，術(shù)后體重減輕會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后不利[2]。那么胃癌患者術(shù)后必然發(fā)生的這種體重下降是否會(huì)影響預(yù)后？文獻(xiàn)資料報(bào)道胃癌術(shù)后數(shù)月內(nèi)身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)顯著下降，隨后趨于平穩(wěn)[3-4]。本研究選擇術(shù)后6個(gè)月BMI變化量來評(píng)估術(shù)后BMI變化對(duì)進(jìn)展期胃癌患者5年生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2013年12月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉煤總醫(yī)院接受根治術(shù)的242 例進(jìn)展期胃癌患者的病歷資料及隨訪資料。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理證實(shí)為進(jìn)展期胃癌，并行根治性胃癌切除的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行化療或術(shù)后未按正規(guī)療程化療；姑息性手術(shù)；缺乏完整資料，未詳細(xì)記錄身高、體重；圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡；術(shù)后1年內(nèi)死亡；失訪或不合作者。

1.3 BMI的計(jì)算

按照以下公式計(jì)算BMI：BMI(kg/m2)=體重/身高2。計(jì)算術(shù)后和術(shù)后6個(gè)月BMI。根據(jù)中國(guó)人的BMI情況，《中國(guó)肥胖病外科治療指南》在2007年將成人BMI進(jìn)行分類：BMI 18.6～22.9 kg/m2為正常體重，BMI 23.0～24.9 kg/m2為超重，BMI 25.0～29.9 kg/m2為Ⅰ度肥胖，BMI 30.0～34.9 kg/m2為Ⅱ度肥胖，BMI≥35.0 kg/m2為Ⅲ度肥胖。本研究以BMI≥25.0 kg/m2作為區(qū)分肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 隨訪

所有病例從手術(shù)時(shí)開始隨訪至2016年12月31日。終點(diǎn)事件定義為因胃癌發(fā)生的死亡事件，生存時(shí)間為手術(shù)至終點(diǎn)事件發(fā)生或隨訪結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析，分類變量采用χ2檢驗(yàn)；生存率分析采用Kaplan—Meier曲線；生存比較采用Log-rank檢驗(yàn)；預(yù)后影響因素分析采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型；利用受試者工作特征曲線(ROC)分析術(shù)后BMI變化量對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，并尋找分組界值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析

納入研究的242 例患者中，男182 例(75.2%)，女60例(24.8%)；年齡33～79歲；肥胖55例(22.7%)，正常169例(69.8%)，消瘦18例(7.4%)；遠(yuǎn)端胃切除127 例(52.5%)，近端胃切除21 例(8.7%)，全胃切除94 例(38.8%)；腫瘤平均直徑為5.19cm；組織分化程度：低分化96例(39.7%)，中分化90 例(37.2%)，高分化56 例(23.1%)；浸潤(rùn)深度：T2 62 例(25.6%)，T3 122 例(50.4%)，T4 58 例(24.0%)；依照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)2010年第七版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胃癌的TNM臨床分期：Ⅰ期46 例(19.0%)，Ⅱ期96 例(39.7%)，Ⅲ期100例(41.3%)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移143例(59.1%)。隨訪時(shí)間(39.9±18.2)個(gè)月。死亡136 例，病死率為56.2%?；颊咝g(shù)后6個(gè)月時(shí)BMI與術(shù)前比全部下降，下降(1.7±0.9) kg/m2。術(shù)后1年BMI與術(shù)前比，6 例患者BMI升高，2 例持平，余均下降，平均下降0.38%～42.35%。

2.2 BMI變化量與臨床病理因素的關(guān)系

ROC曲線分析顯示：術(shù)后BMI變化量預(yù)測(cè)進(jìn)展期胃癌死亡事件的敏感度為72.1%，特異度為62.3%，曲線下面積(AUC)為0.685(95%CI=0.62～0.75)，P<0.001，最佳分界值為1.36 kg/m2(見圖1)。根據(jù)該分界值，將患者分為高BMI變化量組(BMI降低值≥1.36 kg/m2)和低BMI變化量組(BMI降低值<1.36 kg/m2)。兩組患者性別構(gòu)成比、腫瘤大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腫瘤大小高BMI變化量組為(5.01±2.41) cm，低BMI變化量組為(5.32±2.05) cm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.09，P=0.276)。高BMI變化量組老年患者、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌所占比例高。高BMI變化量組T分期、N分期較晚，手術(shù)方式以全胃切除為主(45.7%)，Borrmann分型以Ⅲ、Ⅳ型為主(58.7%)，Lauren分型中彌漫型所占比例高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。兩組患者生存曲線比較見圖2。

臨床資料低BMI變化量組例(%)高BMI變化量組例(%)t/χ2 值P 值性別2．450．117 男73(70．2)109(79．0) 女31(29．8)29(21．0)年齡(歲)4．220．040 ≥6055(52．9)91(65．9) <6049(47．1)47(34．1)腫瘤位置19．42<0．001 胃底賁門24(23．1)55(39．9) 胃體20(19．2)33(23．9) 胃竇60(57．75)44(31．9) 全胃0(0) 6(4．3)手術(shù)方式8．820．012 全胃切除31(29．8)63(45．7) 遠(yuǎn)端胃切除7(6．7)14(10．1) 近端胃切除66(63．5)61(44．2)病理類型12．460．006 管狀腺癌69(66．3)73(52．9) 黏液細(xì)胞癌12(11．5)21(15．2) 印戒細(xì)胞癌16(15．4)42(30．4) 其他7(6．7)2(1．4)分化程度17．85<0．001 低分化27(26．0)69(50．0) 中分化42(40．4)48(34．8) 高分化35(33．7)21(15．2)浸潤(rùn)深度7．260．026 T235(33．7)27(19．6) T350(48．1)72(52．2) T419(18．3)39(28．3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8．470．037 N049(47．1)50(36．2) N127(26．0)27(19．6) N220(19．2)37(26．8) N38(7．7)24(17．4)臨床分期6．240．044 Ⅰ25(24．0)21(15．2) Ⅱ40(38．5)56(40．6) Ⅲ39(37．5)61(44．2)

圖2 兩組患者生存曲線比較

3 討 論

臨床上，我們常常為達(dá)到某種治療目的而對(duì)患者行胃大部或全胃切除術(shù)，這將不可避免地引起患者體重下降[5]。既往研究表明：對(duì)于惡性腫瘤患者來說，術(shù)后體重減輕會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后不利[2]。然而，之前關(guān)于胃切除術(shù)后BMI變化的研究主要集中在減肥手術(shù)效果和Ⅱ型糖尿病的治療上。胃癌患者術(shù)后BMI變化對(duì)預(yù)后的影響相關(guān)方面研究很少。為此，本研究引入了術(shù)后BMI變化量的概念來評(píng)估胃癌術(shù)后體重下降與預(yù)后的相關(guān)性。

本研究納入行根治手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者，隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)體重均下降，平均下降14%。這與既往報(bào)道的10%～30%結(jié)果相符[6-7]。胃癌術(shù)后體重劇烈下降的機(jī)制目前并不完全清楚。但有幾點(diǎn)是可以確定的，其中最主要的原因是手術(shù)對(duì)胃腸功能造成的破壞，影響食物的攝入和吸收，即通常所說的減肥手術(shù)效果；其次術(shù)后化療期間發(fā)生胃腸道反應(yīng)也會(huì)影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)能量攝入不足[8]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高BMI變化量組與低BMI變化量組比較具有老年患者比例高、腫瘤分化程度差和臨床分期晚等特點(diǎn)。所以，我們認(rèn)為年齡與腫瘤生物學(xué)特性可能也是影響胃癌患者術(shù)后體重下降的重要因素。

通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)后BMI變化量預(yù)測(cè)進(jìn)展期胃癌患者死亡事件具有中度的特異度和敏感性。且多因素分析顯示：術(shù)后BMI變化量是進(jìn)展期胃癌患者獨(dú)立預(yù)后因素。我們以最佳分界值按術(shù)后6個(gè)月BMI變化量將患者分為兩組進(jìn)行比較。隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高BMI變化量組遠(yuǎn)期預(yù)后更差。這與張楊和陳佛來[9]研究結(jié)果相似?？赡芘c術(shù)后高BMI變化量患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高、免疫力低下及腫瘤生物惡性程度高等因素有關(guān)。另外，患者術(shù)后嚴(yán)重的體重下降可能會(huì)延遲甚至終止后期的藥物化療，進(jìn)而影響預(yù)后。之前研究顯示：對(duì)接受放化療后體重下降的患者進(jìn)行各種營(yíng)養(yǎng)支持是可以改善預(yù)后的[10-11]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)接受手術(shù)治療的胃癌患者給予基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，其術(shù)后BMI下降幅度變小[12-13]。在胃切除的患者中，由于食管炎和傾倒綜合征等并發(fā)癥，能量攝入下降的現(xiàn)象很常見。因此，對(duì)胃癌患者術(shù)后早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、保持體重對(duì)改善預(yù)后是非常有必要的。

總之，術(shù)后1到6個(gè)月BMI下降幅度大的患者，其胃癌的惡化程度較高，病程進(jìn)展較快，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。而針對(duì)其制訂合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，防止術(shù)后體重嚴(yán)重下降，有望改善患者預(yù)后。

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2017-06-24

(本文編輯：王作利)

Survivalimpactofchangeofpostoperativebodymassindexinadvancedgastriccancerpatientsundergoinggastrectomy

GUO Xiongwen1，XU Feng2，LI Shufeng2

(1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Jincheng Coal General Hospital，Jincheng 048006，China)

Objective：To investigate the impact of change of postoperative body mass index(BMI) in Survival of advanced gastric cancer patients undergoing gastrectomy.Methods：The clinicopathological data of 242 advanced gastric cancer patients diagnosed by surgery and pathology in the Affiliated Jincheng Coal General Hospital of Shanxi Medical University from January 2010 to January 2013 were analyzed retrospectively.Patients were divided into high-change group and low-change group according to BMI changes after 6 months of operation.Results：ROC curve shows：short-term-change of BMI after surgery prediction deaths in patients with advanced gastric cancer with a sensitivity of 72.1%，specificity of 62.3%，the AUC was 0.685 (95%CI=0.62～0.75)，P<0.001.the best cut-off was 1.36 kg/m2.According to the cut-off divided the patients into high BMI change group (BMI decreased ≥1.36 kg/m2) and lower BMI change group (BMI decrease<1.36 kg/m2).age，tumor location，tumor size，surgical procedure，T stage，N stage，the degree of differentiation，pathological type between the two groups were statistically significant difference.Kaplan-Meier curve showed that high BMI change after gastrectomy had lower 5-year survival rate，the log-rank test show the difference was statistically significant (χ2=28.181，P<0.001).Multiple factors analysis showed that BMI decline after surgery ≥1.36 kg/m2was an independent Risk factors for prognosis in patients with advanced gastric cancer (HR=1.719，95%CI=1.110～2.660，P=0.015).Conclusion：High BMI change in six-month after gastrectomy was an important adverse prognostic factors，early intervention after gastrectomy would be advisable to improve outcome.

advanced gastric cancer；body mass index；postoperative；prognosis

R737.11

B

1671-8631(2017)12-0888-05

*本文通訊作者：李樹峰

郭雄文(1989— )，男，湖北省天門市人，碩士學(xué)位，醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤治療工作。