邱凱　張宇　謝慶吉　江珊　林梃

【摘要】 目的 觀察甲狀腺癌患者超聲影像特征， 通過甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對(duì)甲狀腺癌性結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)， 期望對(duì)甲狀腺癌術(shù)前定性做出更好預(yù)測。方法 148例（187枚病灶）甲狀腺癌患者， 均行彩色多普勒超聲檢查， 根據(jù)其超聲影像結(jié)果對(duì)比患者的甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、邊界模糊程度、形態(tài)規(guī)則程度、微鈣化以及血流豐富度， 并按照TI-RADS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行診斷評(píng)估。

結(jié)果 148例患者中惡性結(jié)節(jié)155枚， 低或極低回聲共150枚（96.8%）， 邊界不清晰126枚（81.3%）， 形狀不規(guī)則112枚（72.3%）， 微鈣化72枚（46.5%）， 結(jié)節(jié)血流信號(hào)Ⅲ型74枚（47.7%）。結(jié)論 甲狀腺超聲影像圖中出現(xiàn)結(jié)節(jié)邊界不清晰、形狀不規(guī)則、低或極低回聲、腫塊微鈣化以及腫塊血流信號(hào)等是診斷甲狀腺癌的重要指標(biāo)， 通過TI-RADS系統(tǒng)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)4、5、6級(jí)患者有較高的陽性發(fā)生率， 對(duì)甲狀腺癌的術(shù)前診斷以及治療方面具有極其重要的指導(dǎo)重要。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌；甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)；超聲影像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.015

2009年， 兩個(gè)不同的課題組首次提出了兩種新型的評(píng)估系統(tǒng)， 即甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS）和乳房影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system， BI-RADS）。這兩種評(píng)估系統(tǒng)的主要區(qū)別在于研究組織部位不同， 分別對(duì)應(yīng)為甲狀腺和乳房， 研究主要目的是用來評(píng)估個(gè)體觀察者的變化性以及精確性[1-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊， 其容易隨著甲狀腺移動(dòng)， 是一種常見的臨床病癥。近年來， 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率一直呈上升趨勢， 以女性多見。一般將甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩大類， 其中良性甲狀腺結(jié)節(jié)占大部分[4-6]。隨著醫(yī)療器械技術(shù)以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅速發(fā)展， 超聲技術(shù)大大地提高了甲狀腺結(jié)節(jié)的確診率， 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)確診率逐漸上升， 已然躍居所有癌癥發(fā)病率之首?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)在甲狀腺疾病診療方面具有的主要優(yōu)勢在于方便、高精準(zhǔn)、高性價(jià)比等， 已經(jīng)成為甲狀腺診療的重要影像技術(shù)[7]。本研究主要通過選取148例甲狀腺癌187枚結(jié)節(jié)的超聲成像， 觀察患者的結(jié)節(jié)邊界清晰度、形狀是否規(guī)則， 有無低或極低回聲， 是否出現(xiàn)微鈣化以及結(jié)節(jié)周圍的血流信號(hào)， 并且回顧性對(duì)所有患者病灶進(jìn)行TI-RADS分級(jí)評(píng)估分析， 以評(píng)價(jià)TI-RADS在甲狀腺癌診療方面的應(yīng)用。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究選取2016年7～12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院收治的甲狀腺癌患者共148例（187枚病灶）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②有本院超聲中心收集的超聲影像；③病理明確；④首次在本院進(jìn)行手術(shù)。其中男36例， 女112例， 年齡23～79歲， 平均年齡43.8歲。

1. 2 儀器與方法 本研究術(shù)前使用儀器為Apogee3300多普勒彩超系統(tǒng)醫(yī)用超聲儀， 探頭頻率為8～12 MHz。測試過程中， 患者取仰臥位， 研究人員對(duì)其甲狀腺進(jìn)行多切面檢查， 并對(duì)其影像數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄、保存。檢查內(nèi)容主要包括甲狀腺的位置、邊界清晰度、形態(tài)是否規(guī)則、有無微鈣化以及血流信號(hào)等。同時(shí)， 采用TI-RAD評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者的甲狀腺結(jié)節(jié)情況進(jìn)行分析評(píng)估。

1. 3 甲狀腺TI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 采用TI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)， 通過患者的超聲影像結(jié)果， 得出對(duì)應(yīng)癥狀的惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)， 并給出是否需要干預(yù)、觀察、做活體穿刺以及手術(shù)等。1～3級(jí)為良性， 而4～6級(jí)為惡性。見表1。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類情況， 記錄癌結(jié)節(jié)的二維聲像圖特征， 比較甲狀腺超聲與TI-RADS診斷結(jié)果。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 187枚結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)情況 148例患者187枚結(jié)節(jié)， 其中癌結(jié)節(jié)率為82.9%。見表2。

2. 2 155枚癌結(jié)節(jié)的二維聲像圖特征 155枚癌結(jié)節(jié)， 低或極低回聲共150枚（96.8%）， 邊界不清晰126枚（81.3%）， 形狀不規(guī)則112枚（72.3%）， 微鈣化72枚（46.5%）， 結(jié)節(jié)血流信號(hào)Ⅲ型74枚（47.7%）。見表3。

2. 3 甲狀腺超聲與TI-RADS診斷結(jié)果 超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)效能中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值分別為63.2%、25.0%、56.7%、80.3%、12.3%， TI-RADS診斷結(jié)果分別為85.2%、65.6%、81.8%、92.3%、47.7%。甲狀腺超聲準(zhǔn)確度低于TI-RADS， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.74， P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來， 甲狀腺疾病特別是甲狀腺癌的發(fā)病率一直呈上升趨勢， 其發(fā)病的主要原因在于甲狀腺癌的診斷靈敏度問

題[8-11]。然后， 隨著科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療器械的迅速發(fā)展， 超聲技術(shù)逐漸成為甲狀腺癌診斷的首要方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 在目前的甲狀腺檢查影響手段中， 超聲技術(shù)對(duì)甲狀腺癌檢測的靈敏度最高[12-15]。在以往超聲診斷甲狀腺病變時(shí)， 主要根據(jù)形態(tài)學(xué)特征判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。但是， 基于超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)所得到的超聲影像一般均較為復(fù)雜， 而且容易出現(xiàn)同（異）病同像以及超聲圖重疊等問題[16-18]。除此之外， 超聲對(duì)甲狀腺疾病的評(píng)估尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近年來， TI-RADS分級(jí)系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷、手術(shù)評(píng)估以及相應(yīng)的手術(shù)方案的制定均具有極其重要的意義[19， 20]。endprint

本研究所采用的甲狀腺TI-RADS診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)患者的超聲影像結(jié)果， 評(píng)估患者對(duì)應(yīng)癥狀的惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)， 并給出是否需要干預(yù)、觀察、做活體穿刺以及手術(shù)等建議。臨床研究表明， 甲狀腺癌的超聲圖像特征主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊不清、縱橫比≥1、微鈣化以及低回聲等。作者總結(jié)如下：①病理學(xué)證實(shí)大部分甲狀腺癌常伴有明顯的纖維組織增生以及濾泡減少等癥狀， 超聲影像中往往表現(xiàn)為低或極低回聲。本研究中甲狀腺內(nèi)部為不均勻低或極低回聲共150枚（96.8%）， 占本次研究樣本的絕大多數(shù)， 而高回聲結(jié)節(jié)5枚（3.2%）。因此， 其病理學(xué)特征為濾泡組織增多， 纖維組織較少， 回波能量較高。②邊界一般被認(rèn)為對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有重要的指導(dǎo)意義， 特別是惡性結(jié)節(jié)， 其邊界通常較模糊， 而且相比于良性結(jié)節(jié)， 其邊界模糊發(fā)生率往往會(huì)增高， 邊緣通常是不規(guī)則的。本研究病例中， 邊界不清晰126枚（81.3%）， 邊界不規(guī)則112枚（72.3%）。③另一種甲狀腺癌的常見的超聲特征為鈣化， 具體可細(xì)分為微小鈣化、粗大鈣化和周邊鈣化， 而且臨床研究已經(jīng)證實(shí)， 微小鈣化為甲狀腺癌最特異的特征， 可能與腫瘤的迅速生長、腫瘤微環(huán)境（缺血）、局部組織增生以及鈣鹽沉等有關(guān)。本研究中出現(xiàn)微鈣化72枚（46.5%）。因此， 患者甲狀腺的低或極低回聲， 邊界模糊， 形狀不規(guī)則， 可見砂礫樣鈣化， 這些癥狀與TI-RADS4分級(jí)相對(duì)應(yīng)， 病理結(jié)果屬于甲狀腺癌。④使用彩色多普勒對(duì)患者病變部位及其周圍血流情況進(jìn)行觀察， 對(duì)甲狀腺癌的診斷具有極其重要指導(dǎo)作用。臨床研究證實(shí)， 甲狀腺惡性病變結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流豐富， 血流雜亂無章（Ⅲ型）。而本研究的所有病例樣本中， 出現(xiàn)結(jié)節(jié)血流信號(hào)Ⅲ型74枚， 占47.7%。如上所述， TI-RADS分級(jí)系統(tǒng)是用于綜合對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像進(jìn)行分析、評(píng)估， 1～3級(jí)為良性， 而4～6級(jí)為惡性， 在本研究中， TI-RADS分級(jí)4、5、6級(jí)惡性率分別為77.8%、84.4%及100.0%， 因此， 對(duì)于這些患者， 建議采用積極診療方案， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行隨訪、進(jìn)行活體穿刺以及準(zhǔn)備手術(shù)治療方案， 以進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述， 甲狀腺超聲影像圖中出現(xiàn)結(jié)節(jié)邊界不清晰、形狀不規(guī)則、有低或超低回聲、腫塊微鈣化以及腫塊血流信號(hào)等是診斷甲狀腺癌的重要指標(biāo)， 通過TI-RADS系統(tǒng)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)4、5、6級(jí)患者有較高的陽性發(fā)生率， 對(duì)甲狀腺癌的術(shù)前診斷以及治療方面具有極其重要的指導(dǎo)重要。

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[收稿日期：2017-09-14]endprint