侯紅武，高大寬，胡世頡，周躍飛，王 偉，田龍飛

（1.陜西省西安市華山中心醫(yī)院外一科, 陜西 西安 710043；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032）

三種手術(shù)方法治療高血壓性腦出血的效果對(duì)比

侯紅武1，高大寬2，胡世頡2，周躍飛2，王 偉1，田龍飛1

（1.陜西省西安市華山中心醫(yī)院外一科, 陜西 西安 710043；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032）

目的：對(duì)比用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)、CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床效果。方法：對(duì)陜西省西安市華山中心醫(yī)院于2014年8月至2016年12月期間接診的78例高血壓性腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方案的不同將這78例患者分為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組、微創(chuàng)穿刺引流組和內(nèi)窺鏡微創(chuàng)組。為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)進(jìn)行治療，為微創(chuàng)穿刺引流組患者采用CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療，為內(nèi)窺鏡微創(chuàng)組患者采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)比三組患者術(shù)后神經(jīng)功能的改善情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：三組患者術(shù)后神經(jīng)功能的優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)、CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血均可取得較好的臨床效果。

高血壓性腦出血；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)；CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）患者多為中老年人。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、偏癱、失語等。高血壓性腦出血是高血壓患者常見的并發(fā)癥之一。高血壓性腦出血患者的殘疾率和病死率均較高[1]。在本次研究中，筆者對(duì)2014年8月至2016年12月期間在陜西省西安市華山中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的78例高血壓性腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)、CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床效果。1 資料與方法

1.1 病例的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例的納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT檢查被確診患有高血壓性腦出血。2）發(fā)病至接受手術(shù)的時(shí)間＜12 h。3）GCS評(píng)分＞5分。4）年齡在14～80歲之間。5）幕上腦出血的出血量＞30 mL，幕下腦出血的出血量≥10 mL[2]。

1.1.2 病例的排除標(biāo)準(zhǔn) 患有腦動(dòng)脈瘤、腦外傷、顱腦腫瘤或腦血管畸形所致的腦出血。2）患有腦干出血。3）患有嚴(yán)重的感染性疾病。

1.2 病例的臨床資料

將2014年8月至2016年12月期間在陜西省西安市華山中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的78例高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象。這78例患者中有男性47例，女性31例；其年齡為38～79歲，平均年齡（67.2±5.8）歲；其格拉斯哥昏迷量表（glascow coma score,GCS）的評(píng)分為8～15分，平均GCS評(píng)分（11.2±1.4）分；其顱內(nèi)血腫量為21～186 mL，平均顱內(nèi)血腫量（55.4±11.9）mL。根據(jù)手術(shù)方案的不同將這78例患者分為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組、微創(chuàng)穿刺引流組和內(nèi)窺鏡微創(chuàng)組。三組研究對(duì)象的臨床資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.3 進(jìn)行手術(shù)治療的指征

經(jīng)保守治療后顱內(nèi)壓持續(xù)增加。2）無手術(shù)禁忌證。3）GCS評(píng)分≤13分。4）發(fā)生腦疝、完全或不完全偏癱。5）血腫位于殼核或向蒼白球及丘腦擴(kuò)展。6）腦中線結(jié)構(gòu)移位＞1 cm，且壓迫到腦干或第四腦室。7）第三腦室和第四腦室持續(xù)增大。

1.4 手術(shù)方法

為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法是：1）以患側(cè)耳屏前1 cm處為起點(diǎn)，沿耳廓后向上延伸至頂骨正中線旁1.0 cm處做一個(gè)12×14 cm大小的骨瓣。在此過程中，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈。2）剪開硬腦膜，清除血腫。為微創(chuàng)穿刺引流組患者采用CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法是：1）在CT機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)血腫進(jìn)行定位。2）對(duì)血腫部位進(jìn)行穿刺，然后對(duì)血腫進(jìn)行抽吸。3）留置引流管，經(jīng)引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，并對(duì)血腫腔進(jìn)行持續(xù)性引流5～7 d。為內(nèi)窺鏡微創(chuàng)組患者采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法是：1）在神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的引導(dǎo)下，在患側(cè)前額部做一個(gè)長(zhǎng)約3.5 cm的橫向切口，在血腫部位上方的顱骨上開骨窗（直徑約3 cm）。2）根據(jù)導(dǎo)航方向置入硬性通道，緩緩?fù)七M(jìn)通道，直至通道到達(dá)血腫中心部位。3）應(yīng)用活檢鉗和吸引器對(duì)血腫進(jìn)行清除。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察三組患者術(shù)后神經(jīng)功能的改善情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 術(shù)后神經(jīng)功能改善情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：患者無顯著的神經(jīng)功能障礙。良：患者存在輕度的神經(jīng)功能障礙，但可以生活自理。中：患者存在重度的神經(jīng)功能障礙，生活不能自理。差：患者處于植物生存狀態(tài)或死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。術(shù)后神經(jīng)功能的優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率用%表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后神經(jīng)功能優(yōu)良率的比較

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者中術(shù)后神經(jīng)功能為優(yōu)的患者有12例（占25.00%），為良的患者有30例（占62.50%），為中的患者有3例（占6.25%），為差的患者有3例（占6.25%）。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者術(shù)后神經(jīng)功能的優(yōu)良率為87.50%。微創(chuàng)穿刺引流組患者中術(shù)后神經(jīng)功能為優(yōu)的患者有8例（占80.00%），為良的患者有2例（占20.00%）。微創(chuàng)穿刺引流組患者術(shù)后神經(jīng)功能的優(yōu)良率為100.00%。內(nèi)窺鏡微創(chuàng)組患者中術(shù)后神經(jīng)功能為優(yōu)的患者有17例（占85.00%），為良的患者有2例（占10.00%），為中的患者有1例（占5.00%）。內(nèi)窺鏡微創(chuàng)組患者術(shù)后神經(jīng)功能的優(yōu)良率為95.00%。三組患者術(shù)后神經(jīng)功能的優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在術(shù)后，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者中有2例患者（占4.17%）發(fā)生了顱內(nèi)感染，有1例患者（占2.08%）發(fā)生顱內(nèi)再出血。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.25%；微創(chuàng)穿刺引流組患者中有1例患者發(fā)生顱內(nèi)再出血，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%；內(nèi)窺鏡微創(chuàng)組患者中有1例患者發(fā)生顱內(nèi)再出血，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.00%。三組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表1 三組患者術(shù)后神經(jīng)功能優(yōu)良率的比較

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

高血壓性腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，其發(fā)病率約占腦血管疾病總發(fā)病率的30%[2]。此病的發(fā)病部位主要為小腦、丘腦及腦干等[3]。高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制和誘因極為復(fù)雜。高血壓性腦出血患者若未能得到及時(shí)有效的救治，其病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，從而可危及其生命安全。高血壓性腦出血的治療方法主要包括進(jìn)行保守治療和手術(shù)治療。進(jìn)行保守治療存在一定的局限性且療效一般[4]。相關(guān)的研究資料表明[5-6]，對(duì)高血壓性腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療能夠有效地改善其預(yù)后，降低其殘疾率和病死率[6]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)是臨床上治療高血壓性腦出血的常用術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單、手術(shù)視野好和減壓效果好。但該術(shù)式具有較大的局限性，操作時(shí)需要進(jìn)行開關(guān)顱操作，患者術(shù)中的出血量較多，且對(duì)其腦組織的損傷較大[7]。進(jìn)行CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可精準(zhǔn)定位血腫的位置，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短。該術(shù)式的缺點(diǎn)在于減壓效果一般、清除血腫所需的 時(shí)間較長(zhǎng)及因術(shù)后需要經(jīng)引流管注入尿激酶而存在引發(fā)顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)適用于顱內(nèi)出血量較少（15～30 mL）的患者。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)血腫周圍腦組織的影響較小，其缺點(diǎn)在于對(duì)顱內(nèi)出血量較多、腦中線偏移情況嚴(yán)重的患者進(jìn)行治療的效果一般。

綜上所述，用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)、CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血均可取得較好的臨床效果。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)高血壓性腦出血患者的實(shí)際情況為其制定手術(shù)治療方案。

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2095-7629-（2017）17-0089-03

侯紅武，男，1981年5月出生，漢族，陜西延安人，碩士研究生，西安市華山中心醫(yī)院外一科主治醫(yī)師，研究方向：腦外傷，腦出血