蔡忠香，張美芳，王 念

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢430060）

跨理論模型健康教育對(duì)冠心病吸煙患者控?zé)煹男Ч^察

蔡忠香，張美芳，王 念

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢430060）

目的探討跨理論模型健康教育對(duì)冠心病吸煙患者控?zé)熜Ч?。方法便利選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病吸煙患者139例，應(yīng)用跨理論模型健康教育進(jìn)行控?zé)?，評(píng)估干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月末、3個(gè)月末及6個(gè)月末患者自我效能、控?zé)熜袨殡A段及每日吸煙支數(shù)改變情況。結(jié)果冠心病患者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月末、3個(gè)月末及6個(gè)月末自我效能得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.462，P＜0.001），隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，冠心病患者自我效能得分越高；隨著健康教育干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，處于前意向、意向階段人數(shù)減少，而準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持階段人數(shù)上升，患者每日吸煙支數(shù)也有明顯減少（P＜0.01）。結(jié)論跨理論模型健康教育可以有效提高冠心病吸煙患者自我效能水平，促進(jìn)控?zé)熜袨殡A段由低到高改變，降低患者每日吸煙支數(shù)。

跨理論模型；健康教育；冠心病；控?zé)?；自我效?/p>

冠心病作為常見(jiàn)的心血管疾病，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)僅次于腦血管病的第2位死因[1]。吸煙是導(dǎo)致冠心病患病、發(fā)展及死亡的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。據(jù)報(bào)道，吸煙者相比不吸煙者，冠心病的發(fā)病率和死亡率增加了2～6倍[2]。因此，如何對(duì)冠心病吸煙患者進(jìn)行有效地控?zé)煾深A(yù)是亟待解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)健康教育主要以說(shuō)教為主，缺少個(gè)性化與系統(tǒng)性，很難取得明顯效果。而跨理論模型 （trans-theoretical model，TTM）是將個(gè)體行為改變過(guò)程由低向高劃分為5個(gè)階段，并根據(jù)各階段特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，從而幫助患者最終養(yǎng)成相應(yīng)的健康行為[3]。近年來(lái)，基于跨理論模型的教育干預(yù)在高血壓、心力衰竭等患者健康行為改變中得到了廣泛應(yīng)用[3-5]。本研究通過(guò)對(duì)冠心病吸煙患者進(jìn)行跨理論模型的健康教育干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1—6月，選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病吸煙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病患者；（2）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的定義[6]：吸煙者為一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者；（3）現(xiàn)在吸煙者；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；（5）患者意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言溝通交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究過(guò)程中病情突然加重、死亡或要求退出者；（2）失訪的患者。研究最終統(tǒng)計(jì)時(shí)有1例患者因再發(fā)急性大面積心肌梗死死亡，2例中途退出，2例電話無(wú)人接聽(tīng)，失訪。最終納入有效病例139例。139例冠心病吸煙患者，男 132 例，女 7例，年齡 39～67（59.23±10.41）歲；文化程度：小學(xué)26例，中學(xué)52例，大學(xué)61例；入院診斷：穩(wěn)定型心絞痛25例，不穩(wěn)定型心絞痛72例，心肌梗死42例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí) 51 例，Ⅳ級(jí) 46 例；病程 1～12（6.72±5.46）年；吸煙時(shí)間 1～39（14.06±9.46）年：吸煙（36.83±21.21）包/年。

1.2 方法

1.2.1 成立健康教育小組 由10名成員組成，包括護(hù)理部副主任1名，心內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名，心內(nèi)科主管護(hù)師3名，心內(nèi)科護(hù)師及護(hù)士各2名。所有小組成員在心內(nèi)科工作均＞3年。其中護(hù)理部副主任、心內(nèi)科副主任醫(yī)師及心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定基于跨理論模型的冠心病患者控?zé)熡?jì)劃與措施，并在控?zé)熜袨楦深A(yù)過(guò)程中對(duì)其他組員進(jìn)行指導(dǎo)和答疑。其他成員負(fù)責(zé)患者從住院到出院6個(gè)月末的控?zé)熜袨殡A段評(píng)估，并給予相應(yīng)的干預(yù)指導(dǎo)[7]，同時(shí)負(fù)責(zé)患者控?zé)煾深A(yù)效果評(píng)價(jià)。

1.2.2 跨理論模型健康教育的實(shí)施 跨理論模型將患者行為轉(zhuǎn)變過(guò)程劃分為5個(gè)階段，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段[3]。本研究結(jié)合該模型各個(gè)階段特點(diǎn)對(duì)冠心病患者進(jìn)行如下控?zé)煾深A(yù)措施。

1.2.2.1 前意向階段 處于此階段的患者尚無(wú)控?zé)煷蛩?。此階段的健康教育重點(diǎn)為喚起患者控?zé)熞庾R(shí)，激發(fā)其主動(dòng)控?zé)煹囊庠?。患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行面對(duì)面進(jìn)行控?zé)熃】敌?、發(fā)放控?zé)熃】到逃謨?cè)，每次10 min。并在患者住院期間進(jìn)行反復(fù)控?zé)煻綄?dǎo)，每間隔1d進(jìn)行1次。每周利用30 min在病區(qū)內(nèi)開(kāi)展的健康教育大講堂、組織觀看視頻播放等多種方式形象的講述冠心病與吸煙直接的密切關(guān)系，使其認(rèn)識(shí)到吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，控?zé)熓枪谛牟》乐沃胁豢珊鲆暤沫h(huán)節(jié)；同時(shí)邀請(qǐng)冠心病患者控?zé)熜袨樘幱诰S持階段的患者，講解控?zé)熀蟮母惺埽瑥亩鴰椭鷮ふ液驮鰪?qiáng)控?zé)煹膬?nèi)在動(dòng)機(jī)。

1.2.2.2 意向階段 這個(gè)階段的患者有控?zé)煹囊庀?，并打算?個(gè)月內(nèi)做出控?zé)熜袨楦淖?。此階段可采用跨理論模型中的環(huán)境再評(píng)價(jià)、自我再評(píng)價(jià)方法。環(huán)境再評(píng)價(jià)方面，責(zé)任護(hù)士請(qǐng)患者說(shuō)出冠心病患病后對(duì)工作及生活的影響，和患者探討冠心病患病后的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)個(gè)人及家庭的影響等，使其明確吸煙會(huì)誘發(fā)或加重病情從而帶來(lái)更大的影響；邀請(qǐng)家屬談下患者患病后的感受，以及對(duì)于患者冠心病惡化或再次入院時(shí)的感受，從而激發(fā)患者控?zé)煹囊饽睿偈惯M(jìn)行控?zé)熜袆?dòng)；以上干預(yù)2次/月，每次20 min。建立微信群，加強(qiáng)護(hù)患、患患溝通交流，并采用同伴支持改變行為教育，干預(yù)次數(shù)2次/月，每次20 min。自我再評(píng)價(jià)方面，請(qǐng)患者說(shuō)出患冠心病后自己生活方式有哪些改變，假如沒(méi)有患冠心病，他們的生活又是怎樣的；讓患者重視自己的行為，并認(rèn)識(shí)到自己認(rèn)知與行為的不一致。通過(guò)以上方法，促使患者權(quán)衡控?zé)熜袨楦淖儙?lái)的好處及付出的代價(jià)，堅(jiān)定控?zé)煕Q心。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段 此階段患者已作出控?zé)熜袨橛?jì)劃，并準(zhǔn)備在1個(gè)月內(nèi)實(shí)施行動(dòng)。此階段干預(yù)策略為跨理論模型中的自我解放和社會(huì)解放。此階段需要和患者共同設(shè)立合理的短期及長(zhǎng)期目標(biāo)，制定個(gè)性化的控?zé)熡?jì)劃。通過(guò)患者自我承諾、自我提醒及獎(jiǎng)勵(lì)、爭(zhēng)取社會(huì)支持、開(kāi)通護(hù)士答疑專線等策略來(lái)鞏固患者行為改變的承諾。干預(yù)次數(shù)為1次/周，每次20 min。

1.2.2.4 行動(dòng)階段 此階段的患者已經(jīng)開(kāi)始控?zé)煟催_(dá)到6個(gè)月，控?zé)熜袨樯形捶€(wěn)定。護(hù)士幫助患者認(rèn)識(shí)和交往控?zé)熜袨檩^好的朋友。同時(shí)，幫助患者建立控?zé)熑罩炯蔼?jiǎng)懲計(jì)劃，并定期檢查控?zé)熡?jì)劃及目標(biāo)完成情況，1次/周。 鼓勵(lì)計(jì)劃及目標(biāo)完成好的患者。對(duì)于未按計(jì)劃或目標(biāo)未完成的患者，鼓勵(lì)患者說(shuō)出原因，并建議給予一些替代行為，并在患者工作生活周圍環(huán)境中增加控?zé)煒?biāo)識(shí)，以堅(jiān)定患者控?zé)熜袨椤８深A(yù)次數(shù)2次/月，每次20 min。

1.2.2.5 維持階段 此階段患者控?zé)熞呀?jīng)達(dá)到6個(gè)月以上，控?zé)熜袨橄鄬?duì)穩(wěn)定。此階段首先要對(duì)患者目前的控?zé)熜袨榍闆r進(jìn)行肯定。發(fā)動(dòng)家屬及朋友參與患者控?zé)熜袨榈姆€(wěn)定與維持，幫助患者強(qiáng)化控?zé)熜袨?，建立健康的生活行為方式。如果患者出現(xiàn)控?zé)熜袨橥嘶F(xiàn)象，要及時(shí)幫助患者進(jìn)行總結(jié)分析，找出行為退化的原因，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施。對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月電話隨訪，1次/月。同時(shí)督促患者于出院后1個(gè)月末、3個(gè)月末、6個(gè)月末回門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月末、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末觀察患者自我效能得分、處于各行為階段的病例數(shù)、每例患者每日吸煙數(shù)量?；颊咦晕倚茉u(píng)估采用一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale,GSES），該量表中文版由王才康[8]翻譯并修訂，共有10個(gè)條目并有良好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.87。該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分，各條目均為1～4評(píng)分，“完全不正確”記1分，“有點(diǎn)正確”記2分，“多數(shù)正確”記3分，“完全正確”記4分。該量表為單維度，所有條目得分相加計(jì)為總分，總分范圍為10～40分，總分越高說(shuō)明患者自我效能越高，10～19分為低等水平，20～30分為中等水平，31～40分為高等水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，患者自我效能及每日吸煙支數(shù)采用±S進(jìn)行描述，各組間采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較；各行為階段比較采用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)冠心病患者控?zé)熥晕倚艿梅值谋容^ 冠心病患者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月末、3個(gè)月末及6個(gè)月末自我效能得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.462，P＜0.001）。 組間進(jìn)行比較，控?zé)煾深A(yù) 1 個(gè)月末（t=2.873，P=0.005）、干預(yù) 3 個(gè)月末（t=3.175，P=0.002）、干預(yù) 6 個(gè)月末（t=4.569，P＜0.001）患者控?zé)熥晕倚芫哂诳責(zé)煾深A(yù)前；控?zé)煾深A(yù)3個(gè)月末（t=2.726，P=0.005）、干預(yù) 6 個(gè)月末（t=5.823，P＜0.001）患者控?zé)熥晕倚芫哂诟深A(yù)1個(gè)月末；干預(yù)6個(gè)月末（t=3.391，P=0.001）自我效能得分高于干預(yù)3個(gè)月末，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)冠心病患者控?zé)熥晕倚艿梅值谋容^（n=139，±S，分）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)冠心病患者控?zé)熥晕倚艿梅值谋容^（n=139，±S，分）

注：*表示P＜0.05，與干預(yù)前比較；＃表示P＜0.05，與干預(yù)1個(gè)月末比較；※表示P＜0.05，與干預(yù)3個(gè)月末比較

時(shí)間自我效能干預(yù)前 1 8.7 4±8.6 9干預(yù)1個(gè)月末 2 5.6 5±9.6 5*干預(yù) 3 個(gè)月末 3 3.0 3±6.0 7*＃干預(yù) 6 個(gè)月末 3 7.5 7±1.1 2*?！鵉 1 8.4 6 2 P＜0.0 0 1

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)冠心病患者控?zé)熜袨楦麟A段人數(shù)的比較 隨著干預(yù)時(shí)間點(diǎn)的推移，處于第一、第二階段的人數(shù)不斷減少，處于后3個(gè)階段的人數(shù)不斷上升，見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)冠心病患者控?zé)熜袨楦麟A段人數(shù)的比較（例，%）

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)冠心病患者每日吸煙數(shù)量的比較

冠心病患者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月末、3個(gè)月末及6個(gè)月末每日吸煙數(shù)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=61.164，P＜0.001）。組間進(jìn)行比較，患者干預(yù)1個(gè)月末（t=2.452，P=0.012）、干預(yù) 3 個(gè)月末（t=3.495，P=0.001）、干預(yù) 6個(gè)月末（t=7.347，P＜0.001）每日吸煙數(shù)量均少于干預(yù)前；干預(yù) 3 個(gè)月末（t=5.323，P＜0.001）、干預(yù) 6 個(gè)月末（t=3.698，P=0.001）相比干預(yù)1個(gè)月末每日吸煙數(shù)量均減少；干預(yù) 6 個(gè)月末（t=9.357，P＜0.001）患者每日吸煙數(shù)量少于干預(yù)3個(gè)月末，見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間干預(yù)點(diǎn)冠心病患者每日吸煙數(shù)量比較（n=139，±S，支）

表3 不同時(shí)間干預(yù)點(diǎn)冠心病患者每日吸煙數(shù)量比較（n=139，±S，支）

注：* 表示 P＜0.05，與干預(yù)前比較；＃表示 P＜0.05，與干預(yù) 1 個(gè)月末比較；※表示P＜0.05，與干預(yù)3個(gè)月末比較

時(shí)間吸煙數(shù)量干預(yù)前 6.2 3±4.7 4干預(yù)1個(gè)月末 4.6 3±3.5 6*干預(yù) 3 個(gè)月末 2.8 5±2.5 7*＃干預(yù) 6 個(gè)月末 1.2 9±0.1 7*＃※F 6 1.1 6 4 P＜0.0 0 1

3 討論

3.1 跨理論模型健康教育提高了冠心病吸煙患者自我效能水平 本研究結(jié)果顯示，在控?zé)煾深A(yù)的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，患者自我效能水平持續(xù)提高，此結(jié)果與李晴研究結(jié)論一致[9]。究其原因，自我效能在跨理論模型中是行為干預(yù)的核心[10-14]，貫穿于行為改變的整個(gè)過(guò)程，自我效能的2個(gè)重要伴隨結(jié)構(gòu)是自信心和環(huán)境性誘因。在患者控?zé)熜袨楦深A(yù)中，利用意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫、自我再評(píng)價(jià)、反條件作用、強(qiáng)化管理等內(nèi)在和外在綜合策略喚起患者控?zé)熞庾R(shí)，針對(duì)患者特點(diǎn)激發(fā)行為改變信念，提高患者控?zé)熥晕倚?，最終改變患者行為。在環(huán)境性誘因方面，采用環(huán)境再評(píng)價(jià)、社會(huì)解放、幫助關(guān)系、反條件作用、刺激控制等方法幫助患者樹(shù)立控?zé)熜袨榈男判募皼Q心，減低及避免環(huán)境中不利于行為改變的因素，促使控?zé)熜袨榈闹鸩礁淖儭?/p>

3.2 跨理論模型健康教育可有效促使冠心病吸煙患者控?zé)熜袨楦淖儚牡碗A段向高階段發(fā)展 跨理論模型健康教育更注重患者的客觀實(shí)際，強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為變化不是單一事件，而是一個(gè)有目的連續(xù)的行為改變過(guò)程?；颊咴谡嬲M(jìn)行行為改變之前，要經(jīng)歷一系列動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的階段。本研究結(jié)果顯示，隨著健康教育干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，處于前意向、意向階段人數(shù)減少，而準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持階段人數(shù)上升。在患者控?zé)煾深A(yù)6個(gè)月末時(shí)，共有82.0%的患者處于行動(dòng)及維持階段，比干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月末、干預(yù)3個(gè)月末均有明顯提高，說(shuō)明跨理論模型健康教育可有效地促進(jìn)冠心病吸煙患者控?zé)熜袨橄蚋唠A段發(fā)展。其原因可能與本研究跨理論模型的健康教育客觀評(píng)估患者所處的行為改變階段，并給予相對(duì)應(yīng)、循序漸進(jìn)且行之有效的健康教育干預(yù)策略有關(guān)[15]。對(duì)處在前意向階段患者，通過(guò)形象的講解及展示吸煙與冠心病的密切關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者控?zé)煹闹饔^積極性；在意向階段，通過(guò)家屬、病友、護(hù)士對(duì)患者控?zé)熜袨檫M(jìn)行多方協(xié)助；在準(zhǔn)備階段，幫助患者共同制定控?zé)熡?jì)劃，書(shū)寫(xiě)控?zé)熑罩居涗浛責(zé)熜袨榈倪M(jìn)步。對(duì)前3個(gè)階段，更注重患者主觀意識(shí)的改變，促使患者向行動(dòng)階段改變。在行動(dòng)及維持階段，強(qiáng)化控?zé)煄?lái)的健康收益，避免控?zé)熜袨殡A段退化。與此同時(shí)，基于跨理論模型教育干預(yù)需注意干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)干預(yù)最佳效果的影響[16]。

3.3 跨理論模型健康教育可促使冠心病吸煙患者進(jìn)行有效控?zé)?本研究結(jié)果顯示，通過(guò)跨理論模型健康教育干預(yù)，干預(yù)后比干預(yù)前患者每日吸煙支數(shù)明顯減少。同時(shí)，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者每日吸煙支數(shù)也有明顯減少。此研究結(jié)果與陳小芳等[5]研究結(jié)果一致。這說(shuō)明對(duì)冠心病患者積極進(jìn)行跨理論模型的控?zé)熃逃?，?qiáng)化了患者認(rèn)知，較好的認(rèn)識(shí)水平又確保了控?zé)熜袨榈拈L(zhǎng)期有效執(zhí)行。可能是因?yàn)閷?duì)患者從入院到出院6個(gè)月進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育干預(yù)，干預(yù)措施環(huán)環(huán)相扣，并適時(shí)客觀評(píng)估，針對(duì)性的調(diào)整患者干預(yù)方法，從而促進(jìn)了控?zé)熜袨榈母纳?。在?duì)患者進(jìn)行積極干預(yù)的同時(shí)，也將家屬、病友納入進(jìn)來(lái)。家屬發(fā)揮良好的監(jiān)督和協(xié)助功能，如通過(guò)說(shuō)出自己對(duì)患者患病后的感受、督促患者完成控?zé)熡?jì)劃、監(jiān)督控?zé)熜袨楠?jiǎng)懲措施的落實(shí)等，提高患者控?zé)熯^(guò)程中不利影響因素應(yīng)對(duì)能力；病友分享個(gè)人成功控?zé)熃?jīng)驗(yàn)及控?zé)熀髠€(gè)人直接獲益情況，鼓勵(lì)患者權(quán)衡利弊，開(kāi)始及維持控?zé)熜袨椋罱K達(dá)到控?zé)煹牧己媚繕?biāo)。

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[本文編輯：謝文鴻]

Effect of Transtheoretical Model-based Health Education on Tobacco Control in Patients with Coronary Heart Disease

CAI Zhong-xiang,ZHANG Mei-fang,WANG Nian
（Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China）

ObjectiveTo explore the effect of transtheoretical model-based health education on tobacco control in patients with coronary heart disease (CHD).MethodsTotally 139 cases of smoking patients with CHD were selected from a ClassⅢ GradeⅠhospital in Wuhan city by convenient sampling. The transtheoretical model was applied in health education for smoking control.Patients’self-efficacy,tobacco control behavior and daily cigarette consumption were evaluated before intervention,1 month,3 and 6 months after the intervention.ResultsPatients’self-efficacy score was statistically significant before intervention,1 month,3 and 6 months after the intervention(F=18.462,P＜0.001).The score of self-efficacy increased as time prolonged.With the progress of the intervention,more patients were in the stage of preparation,action and maintenance while less in the stage of precontemplation and contemplation and there was significantly less daily cigarette consumption (P＜0.001).ConclusionHealth education based on the transtheoretical model can effectively improve the self-efficacy of smoking patients with CHD,promote the change of tobacco control behavior and reduce patients’daily cigarette consumption.

the transtheoretical model;health education;coronary heart disease;tobacco control;self-efficacy

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.054

2017-08-13

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（81500668）

蔡忠香（1972-），女，湖北荊門人，博士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任。