王培紅 ，李素云 ，程湘瑋 ，羅麗波 ，王曉麗

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科；b.外科，湖北 武漢 430022）

高危妊娠患者疾病不確定感干預研究

王培紅a，李素云b，程湘瑋a，羅麗波a，王曉麗a

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科；b.外科，湖北 武漢 430022）

目的探討高危妊娠患者疾病不確定感干預研究的應用效果。方法選取在我院婦產(chǎn)科住院的高危妊娠患者148例為研究對象，按照患者入院的先后時間順序編號，奇數(shù)為觀察組（76例），偶數(shù)為對照組（72例）。對照組給予婦產(chǎn)科常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上給予疾病相關知識與自我行為管理干預，分別在患者入院第2天和出院前1 d評估2組患者疾病不確定感水平。結(jié)果入院第2天2組患者疾病不確定感水平比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.032，P=0.873），出院前1 d觀察組的疾病不確定感水平低于對照組（Z=6.738，P=0.005），各維度得分及總分均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論高危妊娠患者疾病不確定感處中上水平，應用認知行為干預，減輕患者對疾病不可預測性和不明確性，滿足患者疾病信息缺乏，降低高危妊娠患者疾病不確定感水平。

疾病知識；自我行為；管理；高危妊娠；疾病不確定感

高危妊娠是指妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等，可能危害孕婦、胎兒及新生兒或者導致難產(chǎn)者[1]。疾病不確定感是指患者沒有足夠的知識和信息，缺乏確定與疾病相關事物的能力，無法評估事件的價值，不能準確預知結(jié)果[2]。國內(nèi)外大量研究證實[3-6]，疾病不確定感可影響患者的心理健康，產(chǎn)生許多心理問題，還可影響治療的效果和預后。隨著全面二孩政策實施以來，高危妊娠患者也隨之增多，因為病情嚴重復雜，涉及孕婦和嬰兒安危，同時轉(zhuǎn)歸不明確，使得患者內(nèi)心充滿不確定感。本研究對高危妊娠患者給予疾病相關知識與自我行為管理干預，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年2—10月選取在我院婦產(chǎn)科住院的高危妊娠患者148例為研究對象。入選標準：依據(jù)孕產(chǎn)婦的臨床癥狀和實驗室檢查，參照《婦產(chǎn)科學》診斷為高危妊娠者；妊娠合并癥（合并糖尿病/合并心臟病/合并高血壓）及先兆早產(chǎn)者；異常妊娠分娩史（疤痕子宮、流產(chǎn)≥2次）；認知功能正常，無精神疾??；年齡≥18歲；愿意參加本次研究。排除標準：伴有肝臟、腎臟等器官病變；急慢性心力衰竭、腎功能不全；其他嚴重的急慢性疾??；精神疾??；不配合調(diào)查者。按照患者入院的先后時間順序編號，奇數(shù)為觀察組（76例），偶數(shù)為對照組（72例）。觀察組，年齡 18～44（32.56±3.78）歲；文化程度：大專及以下 42 例，本科及以上 34 例；孕周 22～39（32.89±4.36）周；妊娠次數(shù)（1.73±0.96）次；月收入 1 800～7 800元；住院時間 6～24（14.72±2.64）d。對照組，年齡 20～42（29.72±6.83）歲；文化程度：大專及以下 46例，本科及以上 26 例；孕周 24～39（32.38±2.79）周；妊娠次數(shù)（1.59±0.88）次；月收入 1 600～8 000 元；住院時間 5～22（14.35±2.18）d。 2 組高危妊娠患者年齡、文化程度、孕周、妊娠次數(shù)、月收入、住院時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予婦產(chǎn)科常規(guī)護理，主要包括：觀察高危妊娠患者的一般情況，如生命體征、出入量、有無腹痛、陰道出血、胎兒缺氧等癥狀和體征，及時報告醫(yī)生并做好記錄；正確執(zhí)行醫(yī)囑并配合處理，提供用藥指導和觀察；指導孕婦自數(shù)胎動、宮縮；剖宮產(chǎn)術做好術前、術后健康教育和護理；指導母嬰分離的產(chǎn)婦使用吸奶器擠奶，出院時行出院指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予疾病相關知識與自我行為管理干預。組建干預團隊，成立以主治醫(yī)師、責任護士、具有心理咨詢師資質(zhì)的護師或主管護師3人組成的干預團隊，干預團隊進行2次4學時的集中培訓，包括疾病不確定感理論、心理護理知識等，熟悉、統(tǒng)一干預流程。主治醫(yī)師主要負責病情咨詢和指導；責任護士主要負責檔案管理，患者的疾病相關知識與健康行為評估，干預計劃的具體實施；心理咨詢護師負責指導參與認知行為評估，并進行有針對性的干預，參與健康講座和同伴輔助教學工作。干預對象包括患者和相對固定的陪護者。小組成員均有5年以上婦產(chǎn)科臨床工作經(jīng)驗。干預團隊通過對研究對象的評估結(jié)果，擬定高危妊娠患者疾病不確定感的干預方案，從疾病相關知識干預和自我行為管理干預2方面實施，具體方法如下。

1.2.2.1 疾病相關知識干預 采用個性化指導、集體講解以及同伴輔助學習相結(jié)合的方式進行。（1）個性化指導：由責任護士負責完成，每天上午、下午各1次，每次至少30 min，與患者進行一對一交談，認真傾聽患者的主訴，及時了解患者的顧慮和想法，進行針對性的心理疏導。一方面可以使患者的不良情緒得以宣泄，而且可以使患者通過溝通了解疾病相關知識，糾正其認知上的偏差，從而提高患者的認知水平。（2）集體授課：通過“孕嬰百科大課堂”，講解高危妊娠的病因、對母嬰的影響、治療的方法及預后等相關知識；講解生產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的各種情況及注意事項：臨產(chǎn)后可能出現(xiàn)的征象，宮縮與分娩的關系，告訴產(chǎn)婦宮縮時如何配合呼吸及用力，通過示范并指導孕婦使用分娩球；講解剖宮產(chǎn)的目的、過程及注意事項。由責任護士或心理咨詢護師完成，發(fā)放自制的圖文并茂的健康教育手冊、健康教育處方等，并進行現(xiàn)場答疑，同時通過宣傳欄和播放影像資料，為患者提供積極地治療信息。（3）同伴輔助學習（near-peer learning，NPL）： 同伴輔助學習是具有相似年齡、背景、經(jīng)歷和共同語言的人一起分享信息觀念或行為技能的一種教育形式。將教學者和組員按1∶10的比例建立學習小組，每組中挑選1～2名同伴教育者，要求具有大專及以上學歷，有責任心，溝通能力及學習能力強。對教學者進行共8個學時的培訓，培訓內(nèi)容涉及高危妊娠相關知識、自我學習知識、同伴引導方法、教學方法等方面，然后對同伴教育者進行教學能力的考核，考核合格后擔任同伴教育者。由責任護士協(xié)助建立同伴輔助學習微信群，為患者提供一個互相學習、互相交流的平臺，具有心理咨詢師資質(zhì)的護師作為群主參與其中，每周推送1～2次高危妊娠相關知識，產(chǎn)后康復和營養(yǎng)指導、新生兒護理等，通過分享、討論和互動，讓高危妊娠患者可以及時宣泄情緒、提出困惑、互相鼓勵，在相互監(jiān)督、指正的過程中，加深其對所學內(nèi)容理解和認識。

1.2.2.2 自我行為管理干預 入院第2天責任護士對高危妊娠患者進行評估，根據(jù)高危妊娠的風險因素和不同時期，采取有針對性行為干預。（1）對于妊娠糖尿病的孕婦進行自我血糖監(jiān)測的指導：首先由責任護士進行血糖儀操作示范，準備好操作用物-安裝采血針-將試紙裝入血糖儀-消毒采血手指-采血針刺破手指-試紙觸碰血液-棉簽按壓手指止血-觀察血糖儀上的數(shù)值。然后患者口述操作步驟，并進行練習，護士現(xiàn)場指導直至掌握；妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦，根據(jù)其心功能的級別指導活動，心功能Ⅰ～Ⅱ級指導輕微活動，如散步，對于心功能Ⅲ級以上的應限制活動，避免勞累和情緒激動，防止心力衰竭的發(fā)生；妊娠期高血壓疾病的孕婦，指導采取左側(cè)臥位休息以增加胎盤絨毛血供，同時教會孕婦自我監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況的方法；（2）指導采用放松訓練：根據(jù)孕產(chǎn)婦自身愛好選擇旋律優(yōu)美舒緩的音樂，然后采取舒適的體位，調(diào)整呼吸，依次放松頭-頸-肩-上肢-胸-腹-下肢，最后達到全身肌肉放松，減輕緊張和焦慮情緒，同時結(jié)合靜默和冥想，通過暗示療法還可以改善其失眠狀態(tài)。每天中午和晚上各做1次，每次30 min。（3）利用每周的健康教育課堂時間，進行1～2項操作技能的培訓，如：孕婦體操、新生兒沐浴更衣、新生兒撫觸、母乳喂養(yǎng)模擬等，首先由護士進行示范，然后孕婦和家屬在指導下進行練習，最后由護士進行考核，對于不能掌握操作要領的，課后留下來進行個別輔導，直至掌握，同時發(fā)放操作視頻供大家復習和對照練習。

1.2.3 觀察指標 患者入院第2天和出院前1 d分別發(fā)放疾病不確定感量表（Mishel Uncertainty in Illness Scale，MUIS），評價患者疾病不確定感水平。成人疾病不確定感量表[7]是一個自評式量表，由Mishel開發(fā)研制，用于測量住院成人患者的疾病不確定感。許淑蓮等[8]將其翻譯成中文,臺灣大學楊恩慈教授[9]應用中文版量表測得其內(nèi)容效度為0.96，整體內(nèi)在一致性 Cronbach α系數(shù)為0.89。包括4個維度，即不明確性13個條目、復雜性7個條目、疾病相關信息缺乏7個條目、疾病預后的不可預測性5個條目。所有條目均采用Likert 5級計分法，1～5分表示“非常不同意”至“非常同意”，第15條不計分[9]，量表分值范圍32.0～160.0分，分數(shù)越高提示調(diào)查對象不確定感越強。其中32.0～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160.0分為高水平。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，入院第2天和出院前1 d比較采用配對樣本t檢驗，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者入院第2天和出院前1 d疾病不確定感水平的比較 入院第2天2組患者疾病不確定感水平比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.032，P=0.873），出院前1 d觀察組的疾病不確定感水平低于對照組（Z=6.738，P=0.005），見表1。

表1 2組高危妊娠患者入院第2天和出院前1 d疾病不確定感水平的比較（例）

2.2 2組患者入院第2天和出院前1d疾病不確定感各維度及總分的比較 2組患者入院第2天疾病不確定感各維度得分及總分的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院前1 d觀察組的不明確性、信息缺乏、復雜性、不可預測性維度及總分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組高危妊娠患者入院第2天和出院前1 d疾病不確定感各維度及總分的比較（±S，分）

表2 2組高危妊娠患者入院第2天和出院前1 d疾病不確定感各維度及總分的比較（±S，分）

?

3 討論

3.1 高危妊娠患者疾病不確定感總體處中上水平

由表1可見，入院第2天觀察組和對照組疾病不確定感總體處中上水平，其中高水平（117.5～160.0分）分別是66例（87%）和64例（89%），這與萬小紅等[5]研究結(jié)果一致。究其原因，高危妊娠患者大多數(shù)病情嚴重，合并多個高危因素，同時對孕期疾病知識缺乏，不明確預期和轉(zhuǎn)歸；因妊娠合并其他疾病，導致醫(yī)務人員不能完全承諾，也無法做出有關妊娠進展和胎兒結(jié)局的預測；病程涉及母嬰安危，患者擔心胎兒分娩后的情況以及自身疾病有關。出院前1 d觀察組和對照組患者疾病不確定感高水平分別是16例（21%）和41例（60%），觀察組疾病不確定感水平低于對照組（Z=6.738，P=0.005），說明通過采取積極有效的干預措施，可以幫助患者樹立健康觀念，提高內(nèi)在認知，促進行為改變，從而有效降低患者的疾病不確定感，與國內(nèi)其他研究結(jié)論一致[10-13]。同時也提示常規(guī)的臨床護理工作沒有考慮患者個體化的差異，只是按照工作流程進行護理，對患者疾病不確定感在某種程度上有一定改善，然而通過對患者進行需求評估，制定個體化的干預模式，因此較常規(guī)護理針對性更強，效果也更為顯著。

3.2 疾病相關知識與自我行為管理干預可降低高危妊娠患者疾病不確定感 由表2可見，出院前1 d觀察組疾病不確定感各維度得分和總分低于對照組（P＜0.05），與其他研究者報道結(jié)果一致[14-17]。 究其原因，觀察組給予疾病相關知識和自我行為管理干預，通過采用個性化指導、集體講解以及同伴輔助學習相結(jié)合，糾正患者的錯誤認知，并結(jié)合行為訓練，使其掌握高危妊娠的相關知識和技能，減輕焦慮負性情緒，從而降低了疾病不確定感。疾病不確定感中不可預測性和不明確性得分較高，針對不同疾病病情的特點，指導患者自數(shù)胎動，了解胎兒在宮內(nèi)的情況；通過講解高危妊娠對母嬰產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后不同時期的影響，糾正患者對治療及預后無法預測的偏差；通過指導患者結(jié)合放松訓練，進行自我放松調(diào)節(jié)；尤其是當孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)情況，嬰兒處于不穩(wěn)定期母嬰分離之后，產(chǎn)婦較易出現(xiàn)負性情緒，此時護理人員在對產(chǎn)婦生理狀況進行監(jiān)測的同時，需密切關注產(chǎn)婦心理變化，給予必要的心理疏導，為了防止乳汁淤積，責任護士指導產(chǎn)婦使用吸奶器排空乳房，同時每天提供新生兒照片、影像資料和治療情況給產(chǎn)婦，及時為產(chǎn)婦提供新生兒的實時信息，最大限度的緩解其心理焦慮等負性情緒[18-20]。

出院前1 d疾病不確定感的4個維度以信息缺乏得分下降幅度最大，充分說明患者對高危妊娠相關知識和技能掌握較好，能夠配合醫(yī)護人員實施干預。分析原因：通過對患者進行全面評估和分析后，制定了個體化的健康教育計劃；妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦，根據(jù)其心功能的級別指導活動，防止心衰的發(fā)生；妊娠期高血壓疾病的孕婦，指導采取左側(cè)臥位休息以增加胎盤絨毛血供；通過健康講座講解高危妊娠的相關知識和自我血糖監(jiān)測、母乳喂養(yǎng)模擬等操作技能；通過同伴輔助學習的平臺，提供各種健康教育知識和答疑，在交流和互動中提高了患者的學習效果和認知水平。由表2可見，實施干預后，觀察組高危妊娠患者疾病不確定感的復雜性維度得分低于對照組（P＜0.05）。由于高危妊娠患者大多病情嚴重，伴有合并癥或并發(fā)癥，處理時需兼顧母嬰雙方的安全，因此治療和護理的復雜性大大增加，再加上目前相對緊張的醫(yī)患關系，導致醫(yī)務人員不會輕易預測妊娠進展和胎兒結(jié)局，這些均會增加患者的疾病不確定感。觀察組給予疾病相關知識的指導，尤其是當患者病情出現(xiàn)反復或因疾病妊娠無法繼續(xù)時，及時與孕婦進行溝通，告知繼續(xù)妊娠的風險，糾正他們在疾病認知上的偏差；妊娠合并癥患者臨產(chǎn)時，指導孕婦自數(shù)宮縮，通過對產(chǎn)程的密切觀察，降低母嬰風險，改善分娩結(jié)局；由于有主治醫(yī)師參與的干預團隊，能及時反饋治療信息，緩解了由于醫(yī)療工作繁忙，醫(yī)生解釋溝通不到位所致的患者對自身疾病的過分擔心和困惑，說明實施干預使患者在疾病不確定感下降的同時，使患者對治療和預后也充滿信心。

[1]鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:110-113.

[2]Mishel M H,Braden C J.Finding Meaning:Antecedents of Uncertainty in Illness[J].Nurs Res,1988(37):98-103.DOI:10.1097/00006199-198803000-00009.

[3]Garde A H,Hansen A M,Kristiansen J,et al.Comparison of Uncertainties Related to Standardization of Urine Samples with Volume and Creatinine Concentration[J].Ann Occup Hyg,2004,48(2):171-179.DOI:10.1093/annhyg/meh019.

[4]Hanssen T A,Nordrehaug J E,Hsnestad B R.A Qualitative Study of the Information Needs of Acute Myocardial Infarction Patients,and Their Prefercnces for Follow up Contact after Discharge[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2005,4(1):37-44.DOI:10.1016/j.ejcnurse.2004.11.001.

[5]萬小紅,鄒 紅,黃河清,等.妊娠期糖尿病患者疾病不確定感與自護行為相關性調(diào)查分析[J].齊魯護理雜志,2013,19(9):59-60.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2013.09.030.

[6]楊長捷,趙 紅.高危妊娠患者疾病不確定感及其影響因素分析[J].生殖醫(yī)學雜志,2015,24(12):1003-1007.DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2015.12.006.

[7]Giammanco M D,Polimeni G,Spadaro L,et al.An Initial Validation of the Italian Mishel Uncertainty Illness Scale(MUIS)for Relapsing Remitting Multiple Sclerosis Patients[J].Neurol Sci,2014,35(9):1447-1452.DOI:10.1007/s10072-014-1781-x.

[8]許淑蓮,黃秀梨.Mishel疾病不確定感量表之中文版測試[J].護理研究,1996,4(1):59-68.

[9]楊恩慈.Mishel疾病不確定感量表中文版之信效度研究[D].臺北:臺灣大學,2008.

[10]李明月,常永紅,鄧亞玲,等.認知行為干預對晚期癌癥疼痛患者影響的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14(34):6732-6736.DOI:10.1324/j.cnki.pmb.2014-34.035.

[11]吳航洲,李 崢,金維佳.護理干預對乳腺癌患者疾病不確定感及社會支持的影響[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006,20(6):371-373.DOI:10.3321/j.issn:1000-6729.2006.06.008.

[12]樊少磊,單 巖,苗金紅,等.KCH整合式干預對尿毒癥患者疾病不確定感的影響[J].廣東醫(yī)學,2012,33(21):3349-3351.DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2012.21.064.

[13]周 陶,周春蘭,蔡月明.類風濕性關節(jié)炎患者疾病不確定感及影響因素分析[J].護理學報,2013,20(11):1-3.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2013.22.032.

[14]Elphee E E.Understanding the Concept of Uncertainty in Patients with Indolent Lymphoma[J].Oncol Nurs Forum,2008,35(3):449-454.DOI:10.1188/08.ONF.449-454.

[15]柯 鑫.認知干預在接受體外受精-胚胎移植患者中的應用[J].護理實踐與研究,2015,12(7):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.07.036.

[16]紀麗琪,郭例娜.妊娠晚期孕婦認知行為干預模式及效果評價[J].護理研究,2013,27(3A):616-618.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2013.07.018.

[17]申娟如,李俊玲.認知行為干預對妊娠糖尿病患者負性情緒和血糖的影響[J].中國婦幼保健,2014,29(6):864-866.DOI:10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2014.06.18.

[18]張雨亭,王培紅,程湘瑋,等.NICU早產(chǎn)兒母親疾病不確定感與社會支持的相關性研究[J].護理學雜志,2015,30(1):23-25.DOI:10.3870/hlxzz.2015.01.023.

[19]張翠萍,趙麗紅,張麗珍.在產(chǎn)科對母嬰分離產(chǎn)婦實施關愛護理的效果探討[J].科技創(chuàng)新導報,2010,25(28):28-29.DOI:10.3969/j.issn.1674-098X.2010.28.166.

[20]劉英喬,郭彩利,李立新,等.認知行為干預對產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁影響的臨床研究[J].護理管理雜志,2015,15(12):899-900.

[本文編輯：謝文鴻]

Effect of Cognitive Behavior Intervention on Uncertainty in Illness of Patients with High Risk Pregnancy

WANG Pei-honga,LI Su-yunb,CHENG Xiang-weia,LUO Li-boa,WANG Xiao-lia
(a.Dept.of Gynaecology and Obstetrics;b Dept.of Surgery,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

ObjectiveTo explore the effect of cognitive behavior intervention on uncertainty in illness of patients with high risk pregnancy.MethodsA total of 148 patients with high-risk pregnancy who were hospitalized in obstetrics and gynecology department of our hospital were enrolled in this study.Patients were randomly divided into experiment group(n=76)and control group(n=72).Experiment group was given individualized cognitive behavior intervention including the promotion of disease-related knowledge and self-management intervention in addition to routine nursing care,while control group routine nursing care only.Patients’uncertainty in illness on the 2nd day of admission and the day before discharge in 2 groups was assessed.ResultsPatients’ uncertainty in illness on the 2nd day of admission had no statistical significance between 2 groups (Z=0.032,P=0.873),but patients’ level of uncertainty in illness in experiment group on the day before discharge was lower than that in control group(Z=6.738,P=0.005)and the total score and the score of each dimension were all lower than those in control group(P<0.05).ConclusionUncertainty in illness in patients with high risk pregnancy is in a moderate level.Individualized cognitive behavior intervention is effective for reducing the uncertainty about the disease and meeting patients’ needs about disease knowledge,thus to lower patients’ level of uncertainty in illness.

disease knowledge;self-behavior;management;high risk pregnancy;uncertainty in illness

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.067

2017-08-14

湖北省衛(wèi)生計生委面上項目（WJ2017M091）；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院2016年度藥技護專項基金（2017-92）

王培紅（1970-），女，湖北武漢人，本科學歷，副主任護師，總護士長。

李素云（1977-），女，湖北監(jiān)利人，碩士，博士研究生在讀，副主任護師，碩士研究生導師。