李偉偉 趙寶麗 孟令盼 張安然

450053河南省鄭州兒童醫(yī)院外科監(jiān)護室

重度肺高壓患兒體外膜肺氧合支持治療的監(jiān)護效果研究

李偉偉 趙寶麗 孟令盼 張安然

450053河南省鄭州兒童醫(yī)院外科監(jiān)護室

目的：探討重度肺高壓患兒體外膜肺氧合支持治療的監(jiān)護措施及效果。方法：收治重度肺高壓患兒10例，加強ECMO系統(tǒng)監(jiān)護、循環(huán)功能監(jiān)測、呼吸功能、營養(yǎng)護理和并發(fā)癥的護理。結(jié)果：治療前后BNP、cTnI、CKMB、乳酸、MAP、HR指標發(fā)生了較為顯著的變化(P＜0.05)。結(jié)論：加強ECMO系統(tǒng)監(jiān)護、循環(huán)功能監(jiān)測、呼吸功能、營養(yǎng)護理和并發(fā)癥的護理，效果顯著。

重度肺高壓；體外膜肺氧合支持治療；監(jiān)護

肺動脈高壓是由各種原因引起的肺動脈壓力持久性增高[1]。＞30/15 mmHg、長期肺動脈高壓，可以導致心臟病變[2]。體外膜肺氧合(ECMO)是體外循環(huán)(CPB)技術范圍的擴大和延伸，是治療重度肺高壓常用的支持治療方法[3]，加強體外膜肺氧合支持治療的監(jiān)護對提高護理質(zhì)量有著重要的意義。為探討重度肺高壓患兒體外膜肺氧合支持治療的監(jiān)護措施及效果，本文收集我院2017年3-11月治療的10例重度肺高壓患兒進行ECMO支持治療的監(jiān)護，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年3-11月收治重度肺高壓患兒10例，男6例，女4例；年齡5 d～8歲，平均(5.3±1.8)歲；疾病類型為爆發(fā)性心肌炎9例，心臟術后1例。

方法：ECMO裝置包括1個離心泵和1個膜氧合器(Medtronic Inc.)。本組患者是從一側(cè)股靜脈中引出血液經(jīng)過氧合器，再從股動脈泵人體內(nèi)。護理人員要做好如下幾點：①ECMO系統(tǒng)監(jiān)護措施：在使用ECMO早期設置流轉(zhuǎn)速度在40～50 mL/(kg·min)，視患兒病情調(diào)節(jié)流轉(zhuǎn)速度，重點觀察患兒腎臟灌注量。若患兒出現(xiàn)平均動脈壓和中心靜脈壓偏低，出現(xiàn)酸中毒、少尿等癥狀，則說明灌注量低；若灌注量過高，需要檢查管道是否受壓、扭曲等。在灌注過程中嚴密觀察膜肺進出兩端血液顏色是否正常，膜肺出氣口有無滲漏、有無氣泡，觀察各種管道固定是否牢固，管路是否松動與滑脫，保證ECMO的密閉性，避免氣體進入。若發(fā)現(xiàn)管路中有血栓形成，要及時報告醫(yī)生。②循環(huán)功能監(jiān)測：患兒在治療過程中，保持生命體征的穩(wěn)定，促進心臟的恢復，嚴密監(jiān)測患者心輸出量、肺動脈壓、肛門溫度。在治療初期，混合靜脈氧合度保持在70%左右，平均動脈壓要維持在50～60 mmHg，中心靜脈壓(CVP)控制在5～12 cmH2O。注意觀察患者有無陣暈現(xiàn)象，一旦發(fā)生，則說明脈壓差變窄或消失。③呼吸功能的監(jiān)測：患兒在應用ECMO初期，均用呼吸機輔助呼吸。護理人員要熟練掌握呼吸機的使用，采用低壓、低頻機械輔助通氣，呼吸頻率10次/min，保持呼吸道暢通，避免壓力和氧濃度過高對肺的損傷。使用呼吸機期間，密切觀察氣道壓、氣道峰壓等指標，避免氣壓傷的發(fā)生。④營養(yǎng)護理：患兒在應用ECMO治療期間首選腸外營養(yǎng)支持，采取靜脈晶體液輸送營養(yǎng)。營養(yǎng)液中避免脂肪乳，以防縮短機器壽命。⑤并發(fā)癥的護理：a.出血：出血是ECMO治療過程中常見的并發(fā)癥，最嚴重的是顱內(nèi)出血。因此，護理人員要密切觀察有無出血傾向，監(jiān)測凝血指標和血小板，仔細觀察皮膚黏膜有無出血點，各種引流管引流液的顏色變化等。b.栓塞：由于患兒在ECMO治療過程中必須仰臥，血栓是常見的并發(fā)癥。因此要密切觀察患兒肢體皮膚和溫度的變化，特別是下肢及足部，觀察有無顏色蒼白、溫度下降等，一旦發(fā)現(xiàn)要及時進行超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)血栓形成，要及時行股動脈插管，加肝素生理鹽水10 U/(kg·h)靜脈泵入注，12 h后觀察下肢皮膚顏色、溫度。c.感染：預防和控制感染是治療ECMO的重要環(huán)節(jié)。因為患兒治療過程中，插管較多，增加了感染機會。因此護理人員進入凈化病房要做好隔離工作，嚴格無菌操作，保持切口干燥、清潔，降低感染率。d.溶血：在應用ECMO治療過程中要密切觀察尿液顏色及全身變化，防止溶血的發(fā)生。

表1 ECMO治療前后臨床指標變化(±s)

表1 ECMO治療前后臨床指標變化(±s)

指標 治療前 治療24 h 治療48 h 治療72 h LVDd 50.7±3.2 49.4±3.6 50.4±5.2 49.4±4.7 EF(%) 27.1±4.1 27.3±9.3 31.3±11.2 36.4±13.3 BNP(ng/L) 2113.5±211.2 2767.3±185.1 2938.2±200.2 123.3±74.4 cTnI(μg/L) 28.1±34.4 17.9±14.4 9.5±3.2 5.6±3.2 CKMB(mmol/L) 105.5±56.5 73.3±55.3 447.3±44.2 19.2±6.2乳酸(mmol/L) 9.5±6.4 2.6±1.0 2.3±0.4 1.5±0.3 SPO2(%) 86.3±12.4 98.1±2.5 99.8±0.5 99.8±0.5 ScvO2(%) 70.8±12.4 74.3±4.9 75.6±3.5 73.4±2.5 MAP(mmHg) 62.0±5.6 81.2±8.4 99.8±0.5 98.8±1.0 HR(次/min) 137.6±9.0 91.1±10.6 93.6±16.1 84.9±17.5

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

ECMO治療前后臨床指標變化：治療 前 后 BNP、 cTnI、 CKMB、 乳 酸 、MAP、HR指標發(fā)生了較為顯著的變化，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)是在宮內(nèi)或出生后由各種原因造成新生兒出生后肺動脈壓力及肺血管阻力持續(xù)升高，導致血液經(jīng)過卵圓孔及(或)動脈導管的右向左分流，臨床表現(xiàn)為嚴重紫紺、低氧血癥等。多見于過期產(chǎn)兒和足月兒，胎糞吸入綜合征、重度窒息、新生兒肺透明膜病等是其常見病因。ECMO、NO吸入等可使肺動脈壓下降[4]，但設備昂貴，操作復雜，在基層醫(yī)院難以推廣應用。ECMO工作原理是在血泵驅(qū)動下，血液經(jīng)靜脈引出，合并人工膜肺氧，清除二氧化碳。依據(jù)治療目的，氣體交換后的血液經(jīng)靜脈向體內(nèi)回輸，僅替代肺臟功能，或經(jīng)動脈向體內(nèi)回輸，可同時替代心肺功能[5]?，F(xiàn)階段，ECMO是對難治性心衰、心源性休克有效的治療手段。本次研究將此項技術應用到暴發(fā)性心肌炎的治療，取得了理想成效。

ECMO技術的應用可顯著降低急性期爆發(fā)性心肌炎患者的死亡率，尤其適用于合并心跳驟停的患者，宜早期實施。相關研究顯示，經(jīng)積極的內(nèi)科治療，暴發(fā)性心肌炎仍有較高急性期死亡率，內(nèi)科藥物應用效果不佳，采用ECMO技術后，病情好轉(zhuǎn)出院。高治療成功率，可能與治療時間早、對時機把握得較好有關。ECMO可使暴發(fā)性心肌炎病例遠期預后改善。

本研究顯示，治療前后BNP、cTnI、CKMB、乳酸、MAP、HR指標發(fā)生了較為顯著的變化。治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見，加強ECMO系統(tǒng)監(jiān)護、循環(huán)功能監(jiān)測，加強呼吸功能、營養(yǎng)護理和并發(fā)癥的護理，包括出血、栓塞、感染和溶血等并發(fā)癥的預防和控制是重度肺高壓患兒ECMD支持治療的監(jiān)護措施，效果顯著，值得推廣。

[1]吳海燕,陳薇,查婷.體外膜肺氧合技術治療6例急性爆發(fā)性心肌炎患兒的護理[J].護理與康復,2015,14(3):231-233.

[2]Chen YS,Yu HY,Huang SC,et al.Experience and result of extracorporeal memhrsne oxygenation in treating fulminant myocarditis with shock:what mechanical support should be considered first[J].Heart Lung Transplant,2005,24(1):81-87.

[3]劉長智,左六二,陳德珠,等.體外膜肺氧合治療急性爆發(fā)性心肌炎的臨床觀察[J].中國體外循環(huán)雜志,2015,14(3):167-170.

[4]Sadiq HF,Mantych G,Benawra RS,et al.Inhaled nitric oxide in the treatment of moderate persistent pulmonary hypertertension of the newborn:a randomized controlled,multicenter trial[J].J Perinatol,2003,23(2):98-103.

[5]周姓良,胡靖青,陳燕河,等.2例應用體外膜肺氧合治療急性爆發(fā)性心肌炎的護理[J].中國實用護理雜志,2014,30(1):38-39.

Monitoring of extracorporeal membrane oxygenation support therapy in children with severe pulmonary hypertension

Li Weiwei,Zhao Baoli,Meng Lingpan,Zhang Anran
Department of Surgery,Children's Hospital of Zhengzhou City,Henan Province 450053

Objective:To investigate the protective measures and effects of extracorporeal membrane oxygenation in patients with severe pulmonary hypertension.Methods:10 patients with severe pulmonary hypertension were treated with ECMO system monitoring,circulatory function monitoring,respiratory function,nutritional nursing and complications nursing.Results:Before and after the treatment,BNP,cTnI,CKMB,lactic acid,MAP and HR indexes changed significantly(P＜0.05).Conclusion:Strengthening ECMO system monitoring,circulatory function monitoring,respiratory function,nutrition nursing and complication nursing has remarkable effect.

Severe pulmonary hypertension;Extracorporeal membrane oxygenation support therapy;Custody

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.79